Ошибки третьего этапа медицинской реабилитации больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)

ORIGINAL ARTICLE

V. V. Shkarin 1, V. A. Bereznova 2, O. N. Rodionova 1И, A. F. Rodionova 3, V. D. Zaclyakova 1,

• ¹    Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia

• ²    Clinical Polyclinic No. 28, Volgograd, Russia

• ³    City Clinical Emergency Hospital No. 25, Volgograd, Russia

MAIN ERRORS OF THE THIRD STAGE OF REHABILITATION IN PATIENTSWITH CORONAVIRUS INFECTION (COVID-19)

По данным оперативного штаба по профилактике коронавируса Волгоградской области, на 16.03.2022 зарегистрировано 201 585 случаев коронавирусной инфекции (COVID-19), при этом уровень заболеваемости составил 8 146,31 случая на 100 тыс. населения. Регион занимает 26 место по числу подтвержденных случаев COVID-19 на 10 тыс. населения в сутки среди субъектов Российской Федерации и 13 место – в абсолютных цифрах [1, 2]. При всей важности первого и второго этапов реабилитации именно на третьем этапе, который называется поздней амбулаторной реабилитацией, тренировки становятся более длительными и интенсивными [3, 4]. Это, в свою очередь, может быть сопряжено с большим количеством ошибок в работе мульти-

дисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), являющейся ключевым звеном в оказании медицинской помощи на данном этапе реабилитации [5, 6]. По указанной причине нам представляется актуальным оценить качество третьего этапа медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, в амбулаторных условиях.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ

Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) у пациентов отделения медицинской реабилитации ГУЗ «КП № 28», перенесших COVID-19.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели в течение сентября – декабря 2021 г. проведен анализ 106 медицинских карт постковидных реконвалесцентов (форма 025/у). Все пациенты получали лечение в отделении медицинской реабилитации на базе ГУЗ «КП № 28». Среди них – 66 мужчин и 50 женщин в возрасте от 35 до 65 лет [средний возраст (52,80 ± 2,15) года]. 98 (93,3 %) человек имели трудоспособный возраст. Материал для исследования предоставлен на основании заключенного между ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России и ГУЗ «КП № 28» договора № 27 от 01.09.2021 о проведении научно-исследовательской работы. Экспертная рабочая группа состояла из врачей-организаторов здравоохранения с опытом работы по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и медицинской реабилитации.

При проведении ЭКМП использовался мультидисциплинарный подход с привлечением экспертов по различным специальностям: «медицинская реабилитация», «терапия», «физиотерапия», «лечебная физкультура», «клиническая психология», «сестринское дело».

Со стороны администрации ГУЗ «КП № 28» созданы условия для беспрепятственного проведения исследования; руководители подразделений, персонал были доступны для интервью в пределах ограничений, связанных с эпидемиологической ситуацией по новой коронавирусной инфекции. Исследование носило ретроспективный характер. Пациенты поступали на реабилитацию по направлениям после лечения в инфекционных стационарах и амбулаторных ко-видных центрах г. Волгограда с диагнозами «Коронавирусная инфекция CОVID-19 (вирус идентифицирован). U 07.1» и «Коронавирусная инфекция CОVID-19 (вирус не идентифицирован). U 07.2». Реабилитация осуществлялась мультидисциплинарной командой в следующем составе: врач-терапевт, врач лечебной физкультуры (ЛФК), инструктор ЛФК, врач физиотерапевтического лечения (ФТЛ), клинический психолог, медсестра по ФТЛ, медсестра по массажу. Курс предполагал проведение 10 занятий с пациентами. Члены мультидисципли-нарной реабилитационной команды (МДРК) на первом приеме очно осматривали пациентов. Комплекс реабилитационных мероприятий подбирался индивидуально, с учетом тяжести перенесенного COVID-19, сопутствующей комор-бидной патологии. Реабилитационные мероприятия включали в себя: комплекс ЛФК малогрупповым методом (время проведения – 20 минут, 10 процедур); массаж области грудной клетки (время проведения – 20 минут, 10 процедур); магнитотерапию области легких с применением низкочастотного магнитного поля от аппарата «АЛМАГ 02» (инв. номер ФСР 2009/104-90, дата регистрации 22.04.2009, производитель – компания «Еламед», Россия) на область легких, интенсивность магнитной индукции 20 МТл (время проведения – 20 минут, 10 процедур); электролечение аппаратом СМТ-Амплипульс 5БР (инв. номер ФСР 2011/11901, дата регистрации 13.09.2011, производитель ООО «НПФ Электроаппарат», Россия); аппаратом «Поток 1» (инв. номер 29/06010201/2863/01, дата регистрации 20.12.2001, производитель – завод «ЭМА», Россия) (время проведения – 20 минут, 10 процедур). Дважды (в начале и в конце лечения) пациентам выполнялось психометрическое тестирование, при необходимости – психокоррекционная работа, включающая проведение сеансов когнитивно-поведенческой терапии. Для проведения занятий в домашних условиях выдавался комплект печатных пособий и видеоупражнения, памятки для связи с лечащим врачом, инструктором ЛФК и материал по прекращению упражнений в случае появления «стоп-сигналов». Контроль переносимости тренировок осуществлялся путем ежедневного самостоятельного исследования пациентами сатурации, артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений с фиксированием соответствующих данных. Длительность лечения колебалась от 13 до 16 календарных дней, составив в среднем (14,2 ± 0,4) дня.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно ВМР [7] рекомендуется, по возможности, заменить третий этап оказания реабилитационной помощи пациентам с перенесенным СOVID-19 в амбулаторных условиях на дистанционные занятия с применением информационных и телемедицинских технологий. Однако выполнение данного требования в практических условиях было затруднительно по причине отсутствия технической возможности со стороны пациентов (наличие смартфонов, компьютерного оборудования и др.).

Более того, физиотерапевтическое оборудование в ГУЗ «КП № 28» – преимущественно стационарного типа, что делало невозможным выполнение процедур на дому. Минимально необходимое количество специалистов МДРК для организации работы на третьем этапе – не менее одной МДРК на 15 пациентов. Фактически же в штатном составе ГУЗ «КП № 28» имелась одна МДРК по причине совместительства врачей в амбулаторном ковидном центре. Для достижения наилучшего результата частота индивидуальных занятий с пациентами должна составлять три раза в неделю, из них дважды – под наблюдением специалиста. Индивидуальная программа медицинской реабилитации (ИПМР) предполагает не менее 10 занятий с участием специалистов. Указанные требования не соблюдались в 13 (12,26 %) анализируемых случаях.

Следующей обширной группой типичных ошибок стали многочисленные нарушения ИПМР. К примеру, неверно выполнялась ИПМР пациентами в домашних условиях с акцентом на параметры респираторной системы, отсутствовал режим нарастающей нагрузки (нагрузка имела одинаковую интенсивность в течение всего курса ЛФК), не уточнялась толерантность к физической нагрузке под влиянием физических тренировок (38 амбулаторных карт; 35,85 %). В 28 (26,42 %) документах экспертами не найдены врачебные записи об обучении пациентов «стоп-сигналам» и самостоятельному контролю эффективности нагрузок. В 38 (21,7 %) случаях безопасность проведения физической тренировки и дозирование нагрузки на велоэргометре или путем теста шестиминутной ходьбы не проводились перед началом занятий. У всех постковидных реконвалесцентов медицинскими сотрудниками не соблюдались часто- та и длительность аэробных нагрузок (этот показатель должен составить 20–30 минут 3 раза в неделю в течение 8–12 недель). Нередко встречались ошибки в применении дыхательных методик (15 пациентов; 14,15 %), отмечено однообразие ИПМР (17 пациентов; 16,03 %). К примеру, ВМР допускают использование в качестве методов дыхательной гимнастики Цигун-терапию, технику мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, полное дыхание йогов и т. д. Однако превалирующим во всех амбулаторных картах стало назначение дыхательной гимнастики по методу А. Н. Стрельниковой. 8 (7,54 %) пациентам с признаками слабости ягодичных мышц и четырехглавой мышцы, которые отказались от активной программы реабилитации, не была предложена нервномышечная электростимуляция (NMES).

В 26 (24,52 %) случаях не соблюдались частота и длительность необходимой физической нагрузки (рекомендуемая кратность физической нагрузки – не менее 5 раз в неделю в течение 30 минут).

Рассмотрим наиболее значимые ошибки лечебного характера. У 15 пациентов (14,15 %) отсутствовал индивидуальный подход в выборе методов реабилитации. Особенно четко это прослеживалось среди лиц, имеющих высокий индекс коморбидности. В 15 (14,15 %) экспертиру-емых документах предварительное дистанционное консультирование не проводилось.

В 17 (16,04 %) случаях не осуществлялись консультации медицинским психологом и врачом ЛФК для оценки мотивации пациента к продолжению самостоятельных занятий. В 28 (26,42 %) медицинских картах врачи МДРК в качестве критериев эффективности лечения не использовали реабилитационные шкалы (минимум дважды – в начале и в конце лечения). Среди последних ВМР заявлены: степень выраженности одышки по шкале MRC; шкалы BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки); сатурация при физической нагрузке и в покое; шкала Борга; оценка мышечной силы (шкала MRC); госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS); Европейский опросник качества жизни EQ-5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

ВолгГМУ проведена целевая ЭКМП третьего этапа реабилитации лиц, перенесших коронавирусную инфекцию, на базе ГУЗ «КП № 28». Самыми распространенными по частоте стали организационные ошибки и нарушения ведения протоколов МДРК. Далее за ними следовали неправильный выбор методов реабилитационного лечения, а также деятельности МДРК. Можно надеяться, что полученные данные позволят в дальнейшем избежать выявленных нарушений. Ведь своевременно проведенные и правильно подобранные мультидисциплинар-ной бригадой реабилитационные мероприятия на третьем этапе способны стабилизировать состояние реконвалесцентов коронавирусной инфекции и улучшить их качество жизни.

С. 22–28.

180 (In Russ.).