Duodenal ulcer complicated with stenosis and the formation of the choledochoduodenal fistula

Среди больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 0,9-25% язвы локализуются в залуковичном, или постбульбарном отделе [1,2]. Язвы этой локализации отличают резистентность к медикаментозному лечению и частое развитие осложнений. Помимо обычных для язвенной болезни осложнений – кровотечения, перфорации, стеноза и их сочетания, припостбульбарных язвах может наблюдаться вовлечение в периульцерозный процесс печёночно-двенадцатиперстной связки, и как следствие, образование дуо-дено-холедохеального свища. При язвах двенадцатиперстной кишки дуодено-холедохеальные свищи встречаются в 0,2-5% случаев [3,4,5], составляя до 80% от всех патологических со устий между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком [6,7]. Как правило, у больных с этим осложнением наблюдается длительный язвенный анамнез или длительно существующая диспепсия [8,9,10]. Описаны механическая желтуха и холангит, непосредственно связанные с наличием патологического соустья между двенадцатиперстной кишкой и гепатикохоледохом [10,11,12,13,14]. В ряде случаев при постбульбарных язвах встречается гипербилирубинемия [15], описанная как их специфическое осложнение [16].

Диагноз дуодено-холедохеального свища, ставят, как правило, на основании рентгенологического исследования желудка. В качества косвенного рентгенологического их признака описана пневмобилия [17,18], встречающаяся у 14- 58% больных [8,9]. Однако, более характерным рентгенологическим симптомом таких соустий является обнаружение при рентгенографии желудка бария в желчевыводящих путях [6,19]. Среди других методов диагностики описана эндоскопическая ретроградная холангиография [14,20].

Мы наблюдали больного язвой постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, осложнившейся субкомпенси-рованным стенозом и формированием дуодено-холедохеаль-ного свища, не сопровождавшихся механической желтухой или дилатацией общего желчного протока. Приводим наблюдение.

Клинический случай

Больной Н., 28 лет, поступил 07.06.2009 г. по направлению СМП в приёмное отделение ГКБ им. C.C. Юдина с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся в ночное время, ежедневную рвоту кислым содержимым со съеденной накануне пищей, приносящую облегчение, изжогу, сухость во рту, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, слабость. Указанные жалобы появились за трое суток до поступления. В течение 12 лет страдает язвенной болезнью. Регулярного противорецидивного лечения не получал. Ранее осложнений заболевания не было.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, сухие, тёплые, тургор сохранён. Периферические лимфатические узлы не увеличе- ны. Грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких. Область сердца не изменена, тоны сердца при аускультации обычной звучности, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС= 86 уд/мин., пульс достаточного наполнения, дефицита пульса нет. А/Д=120/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, участвует в дыхании равномерно. При перкуссии притупления в отлогих местах не определяется, печёночная тупость сохранена. При пальпации определяются болезненность и незначительное напряжение в эпигастральной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Шум «плеска» не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальцевое ректальное исследование: пе-рианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранён. В ампуле прямой кишки каловые массы, на высоте пальца патологические образования не определяются. На перчатке кал обычного цвета.

Данные лабораторных исследований: гемоглобин 154 г/л., лейкоциты 16, 21 тыс., палочкоядерные 13, сегментоядерные 66, лимфоциты 13, моноциты 8, скорость оседания эритроцитов 6 мм/час. Общий белок 84 г/л, билирубин общий 32,9 ммоль/л., прямой билирубин 8,3 ммоль/л., непрямой билирубин 24,6 ммоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 28 МЕ/л, аланинаминотрансфераза 12 МЕ/л, щелочная фосфатаза 125 МЕ/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая его в нижней трети гиперемирована, с налётами фибрина и участками некроза. Розетка кардии не смыкается. В желудке большое количество мутной жидкости с остатками пищи. Привратник деформирован, сужен, слизистая его ярко гиперемирована, на передней стенке изъязвлена. Через привратник визуализируется край большого язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки.

УЗИ органов брюшной полости: печень- левая доля 65 мм, правая- 140 мм. Контур ровный, эхогенность средняя, структура однородная. Воротная вена – 9 мм. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки – 4 мм, содержимое анэхоген-ное. Гепатикохоледох – 5 мм. Поджелудочная железа осмотрена фрагментарно, не увеличена.

Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, фибринозно-язвенный рефлюкс-эзофагит.

Больной был госпитализирован в хирургическое отделение. Проводились инфузионная, заместительная, антисекре-торная терапия, декомпрессия желудка. В результате проведенного лечения состояние улучшилось: в значительной степени уменьшились, а затем и исчезли боли в эпигастральной области, прекратилась рвота.

Выполнена рентгенография желудка. Желудок увеличен в размерах, контуры ровные, перистальтика глубокая, симметричная. Начальная эвакуация бариевой взвеси наступила через 10 минут от ее приёма. Привратник проходим, лукови- ца двенадцатиперстной кишки деформирована, наблюдается рефлюкс контрастной взвеси в желудок. При исследовании через 6 часов (рис. 1) вся контрастная взвесь находится в тонкой кишке, контурируются утолщенные извитые складки желудка. В двенадцатиперстной кишке, по наружному контуру имеется стойкое «депо» бария с конвергенцией складок (стрелка 1), постбульбарный отдел сужен (стрелка 2) Отмечается контрастирование вне- и внутрипечёночных желчных протоков и желчного пузыря, в желчных протоках мелкие пузырьки газа (стрелка 3), протоки не расширены, контур гомогенный. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный стеноз, дуодено-хо-ледохеальный свищ.

Рисунок 1. Рентгенограмма выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненная через 6 часов после приема контрастного вещества. Стрелками указаны: 1) «депо» бария с конвергенцией складок; 2) область сужения двенадцатиперстной кишки в постбульбарном отделе;

3) контрастированные желчные протоки с пузырьками газа.

18.06.2009 г. больной оперирован. В условиях ЭТН выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что желудок увеличен, стенка его утолщена. Отмечается перидуоденит. Желчный пузырь не связан с двенадцатиперстной кишкой. После рассечения сращений и мобилизации по Кохеру выполнена продольная дуоденотомия. При ревизии двенадцатиперстной кишки на 2 см дистальнее пилорического жома по задне- верхней стенке имеется циркулярная постязвенная деформация, суживающая просвет кишки. БДС расположен на 0,5 см дистальнее зоны рубцового стеноза, из БДС поступает желчь. При ревизии пуговчатый зонд попадает в холедох, который не расширен. С учётом интраоперационных находок выполнена поперечная дуодено-пластика двухрядным швом, комбинированная серозно-мышечная ваготомия. Операция завершена холецистэктомией, дренированием холедоха по Пиковскому, дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась антисекреторная, прокинетическая, заместительная терапия. Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление послеоперационного шва первичным натяжением, кожные швы сняты на 10-12 сутки. При фистулографии, выполненной на 7-е сутки после операции, установлено, что общий желчный проток не расширен, гомогенный, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Дренаж из холедоха удалён на 9-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2 месяца после операции, боли в эпигастральной области и рвота не беспокоят. Работает по специальности. Дальнейшая связь с больным утрачена.

Обсуждение

Билио-дигестивный свищ впервые был описан в 1654 г. Bartholin [11]. Много позже, в 1840г. J. Long [21] описал дуоденальную язву как непосредственную причину соустья с билиарным трактом. За последующий почти 60-летний период сообщалось лишь о 15 случаях дуодено-холедохеаль-ных свищей как осложнения холедохолитиаза [22], а в 1912 г. Moynihan [23], на основании изучения протоколов аутопсий прямо указал на осложнение дуоденальной язвы пенетраци-ей в общий желчный проток.

При хирургическом лечении дуоденальной язвы, ослож-нённойпенетрациейвобщийжелчныйпротокиобразованием холедохо-дуоденальных свищей отмечено наибольшее число осложнений: повреждение гепатикохоледоха, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки [1,24]. Развитие осложнений часто сопряжено со стремлением хирурга удалить дуоденальную язву, невзирая на опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка [25]. Единого мнения относительно объема операции при развитии дуодено-холедохеальных свищей в настоящее время нет. Среди способов хирургического лечения в таких случаях предлагаются резекция желудка по Бильрот-2 на «выключение» в сочетании с анастомозом холедоха с культёй двенадцатиперстной кишки по Финстереру [15], резекция желудка холедохоеюноанастомозом или с папилловирсун-гопластикой [26]. Некоторые авторы рекомендуют двустороннюю стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка на «выключение» [27]. При подобных осложнениях описано двухэтапное хирургическое лечение: 1) резекция желудка по Бильрот-2, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу; 2) операция по созданию билиодигестивно-го анастомоза [28]. Предлагаются различные по объему ре- зекции желудка с анастомозом по Ру, стволовой ваготомией и билиодигестивным анастомозом [28] Некоторые хирурги рекомендуют селективную проксимальную ваготомию в сочетании с иссечением язвы, разобщением свища, поперечной холедоходуоденостомией [28,29]. При развившейся механической желтухе описаны успешные наблюдения ЭРПХГ с па-пиллосфинктеротомией [14,20], операции временного эндоскопического стентирования желчевыводящих путей [30], и как альтернативный метод лечения –панкреатодуоденальную резекцию [26]. Ряд авторов являются сторонниками сложных реконструктивных вмешательств на БДС [2]. При внепапил-лярных язвенных стриктурах ряд авторов предлагают ваготомию, дополненную наружным дренированием холедоха, его резекцией с формированием билиодигестивных анастомозов [20] или холедоходуоденопластикой. Большинство авторов свидетельствуют об удовлетворительных результатах хирургического лечения дуодено-холедохеальных свищей язвенной этиологии [8,10,13,15,26], объём и характер которых определяется наличием или отсутствием дилатации общего желчного протока, механической желтухи, а также локализацией Фатерова сосочка по отношению к рубцово-язвенным изменениям стенки двенадцатиперстной кишки.