Осложнение язвы двенадцатиперстной кишки субкомпенсированным стенозом и формированием дуодено-холедохеального свища
Автор: Столярчук Е.В., Антонов А.Н., Антонов О.Н., Соколов Р.А., Белых Е.Н., Канадашвили О.В.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Статья в выпуске: 2 (66), 2019 года.
Бесплатный доступ
Представлен случай успешного хирургического лечения больного с постбульбарной язвой двенадцатиперстной кишки, осложнившейся субкомпенсированным стенозом и пенетрацией в печёночно-двенадцатиперстную связку с формированием дуодено- холедохеального свища без дилатации общего желчного протока и механической желтухи. Наличие сообщения между двенадцатиперстной кишкой и гепатикохоледохом обнаружено при рентгенографии желудка. В качестве метода операции избрана комбинированная ваготомия с поперечной дуоденопластикой, холецистэктомией и дренированием холедоха по Керу. Авторы подчёркивают необходимость всестороннего клинического обследования больных, длительно страдающих язвенной болезнью, в связи с возможным развитием осложнений со стороны близлежащих органов, в частности, пенетрацией в гепатодуоденальную связку с формированием дуодено-холедохеального свища. При отсутствии желчной гипертензии и экстрапапиллярной локализации рубцово-язвенных изменений двенадцатиперстной кишки возможно применение органосохраняющей операции с ваготомией, холецистэктомией и временным наружным дренированием общего желчного протока.
Язва двенадцатиперстной кишки, стеноз, комбинированная ваготомия, дренирование холедоха по керу
Короткий адрес: https://sciup.org/142221723
IDR: 142221723 | DOI: 10.17238/issn2072-3180.2019.2.29-34
Текст научной статьи Осложнение язвы двенадцатиперстной кишки субкомпенсированным стенозом и формированием дуодено-холедохеального свища
Среди больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 0,9-25% язвы локализуются в залуковичном, или постбульбарном отделе [1,2]. Язвы этой локализации отличают резистентность к медикаментозному лечению и частое развитие осложнений. Помимо обычных для язвенной болезни осложнений – кровотечения, перфорации, стеноза и их сочетания, припостбульбарных язвах может наблюдаться вовлечение в периульцерозный процесс печёночно-двенадцатиперстной связки, и как следствие, образование дуо-дено-холедохеального свища. При язвах двенадцатиперстной кишки дуодено-холедохеальные свищи встречаются в 0,2-5% случаев [3,4,5], составляя до 80% от всех патологических со устий между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком [6,7]. Как правило, у больных с этим осложнением наблюдается длительный язвенный анамнез или длительно существующая диспепсия [8,9,10]. Описаны механическая желтуха и холангит, непосредственно связанные с наличием патологического соустья между двенадцатиперстной кишкой и гепатикохоледохом [10,11,12,13,14]. В ряде случаев при постбульбарных язвах встречается гипербилирубинемия [15], описанная как их специфическое осложнение [16].
Диагноз дуодено-холедохеального свища, ставят, как правило, на основании рентгенологического исследования желудка. В качества косвенного рентгенологического их признака описана пневмобилия [17,18], встречающаяся у 14- 58% больных [8,9]. Однако, более характерным рентгенологическим симптомом таких соустий является обнаружение при рентгенографии желудка бария в желчевыводящих путях [6,19]. Среди других методов диагностики описана эндоскопическая ретроградная холангиография [14,20].
Мы наблюдали больного язвой постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, осложнившейся субкомпенси-рованным стенозом и формированием дуодено-холедохеаль-ного свища, не сопровождавшихся механической желтухой или дилатацией общего желчного протока. Приводим наблюдение.
Клинический случай
Больной Н., 28 лет, поступил 07.06.2009 г. по направлению СМП в приёмное отделение ГКБ им. C.C. Юдина с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся в ночное время, ежедневную рвоту кислым содержимым со съеденной накануне пищей, приносящую облегчение, изжогу, сухость во рту, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, слабость. Указанные жалобы появились за трое суток до поступления. В течение 12 лет страдает язвенной болезнью. Регулярного противорецидивного лечения не получал. Ранее осложнений заболевания не было.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, сухие, тёплые, тургор сохранён. Периферические лимфатические узлы не увеличе- ны. Грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких. Область сердца не изменена, тоны сердца при аускультации обычной звучности, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС= 86 уд/мин., пульс достаточного наполнения, дефицита пульса нет. А/Д=120/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, участвует в дыхании равномерно. При перкуссии притупления в отлогих местах не определяется, печёночная тупость сохранена. При пальпации определяются болезненность и незначительное напряжение в эпигастральной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Шум «плеска» не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальцевое ректальное исследование: пе-рианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранён. В ампуле прямой кишки каловые массы, на высоте пальца патологические образования не определяются. На перчатке кал обычного цвета.
Данные лабораторных исследований: гемоглобин 154 г/л., лейкоциты 16, 21 тыс., палочкоядерные 13, сегментоядерные 66, лимфоциты 13, моноциты 8, скорость оседания эритроцитов 6 мм/час. Общий белок 84 г/л, билирубин общий 32,9 ммоль/л., прямой билирубин 8,3 ммоль/л., непрямой билирубин 24,6 ммоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 28 МЕ/л, аланинаминотрансфераза 12 МЕ/л, щелочная фосфатаза 125 МЕ/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая его в нижней трети гиперемирована, с налётами фибрина и участками некроза. Розетка кардии не смыкается. В желудке большое количество мутной жидкости с остатками пищи. Привратник деформирован, сужен, слизистая его ярко гиперемирована, на передней стенке изъязвлена. Через привратник визуализируется край большого язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки.
УЗИ органов брюшной полости: печень- левая доля 65 мм, правая- 140 мм. Контур ровный, эхогенность средняя, структура однородная. Воротная вена – 9 мм. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки – 4 мм, содержимое анэхоген-ное. Гепатикохоледох – 5 мм. Поджелудочная железа осмотрена фрагментарно, не увеличена.
Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, фибринозно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
Больной был госпитализирован в хирургическое отделение. Проводились инфузионная, заместительная, антисекре-торная терапия, декомпрессия желудка. В результате проведенного лечения состояние улучшилось: в значительной степени уменьшились, а затем и исчезли боли в эпигастральной области, прекратилась рвота.
Выполнена рентгенография желудка. Желудок увеличен в размерах, контуры ровные, перистальтика глубокая, симметричная. Начальная эвакуация бариевой взвеси наступила через 10 минут от ее приёма. Привратник проходим, лукови- ца двенадцатиперстной кишки деформирована, наблюдается рефлюкс контрастной взвеси в желудок. При исследовании через 6 часов (рис. 1) вся контрастная взвесь находится в тонкой кишке, контурируются утолщенные извитые складки желудка. В двенадцатиперстной кишке, по наружному контуру имеется стойкое «депо» бария с конвергенцией складок (стрелка 1), постбульбарный отдел сужен (стрелка 2) Отмечается контрастирование вне- и внутрипечёночных желчных протоков и желчного пузыря, в желчных протоках мелкие пузырьки газа (стрелка 3), протоки не расширены, контур гомогенный. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный стеноз, дуодено-хо-ледохеальный свищ.

Рисунок 1. Рентгенограмма выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненная через 6 часов после приема контрастного вещества. Стрелками указаны: 1) «депо» бария с конвергенцией складок; 2) область сужения двенадцатиперстной кишки в постбульбарном отделе;
3) контрастированные желчные протоки с пузырьками газа.
18.06.2009 г. больной оперирован. В условиях ЭТН выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что желудок увеличен, стенка его утолщена. Отмечается перидуоденит. Желчный пузырь не связан с двенадцатиперстной кишкой. После рассечения сращений и мобилизации по Кохеру выполнена продольная дуоденотомия. При ревизии двенадцатиперстной кишки на 2 см дистальнее пилорического жома по задне- верхней стенке имеется циркулярная постязвенная деформация, суживающая просвет кишки. БДС расположен на 0,5 см дистальнее зоны рубцового стеноза, из БДС поступает желчь. При ревизии пуговчатый зонд попадает в холедох, который не расширен. С учётом интраоперационных находок выполнена поперечная дуодено-пластика двухрядным швом, комбинированная серозно-мышечная ваготомия. Операция завершена холецистэктомией, дренированием холедоха по Пиковскому, дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась антисекреторная, прокинетическая, заместительная терапия. Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление послеоперационного шва первичным натяжением, кожные швы сняты на 10-12 сутки. При фистулографии, выполненной на 7-е сутки после операции, установлено, что общий желчный проток не расширен, гомогенный, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Дренаж из холедоха удалён на 9-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2 месяца после операции, боли в эпигастральной области и рвота не беспокоят. Работает по специальности. Дальнейшая связь с больным утрачена.
Обсуждение
Билио-дигестивный свищ впервые был описан в 1654 г. Bartholin [11]. Много позже, в 1840г. J. Long [21] описал дуоденальную язву как непосредственную причину соустья с билиарным трактом. За последующий почти 60-летний период сообщалось лишь о 15 случаях дуодено-холедохеаль-ных свищей как осложнения холедохолитиаза [22], а в 1912 г. Moynihan [23], на основании изучения протоколов аутопсий прямо указал на осложнение дуоденальной язвы пенетраци-ей в общий желчный проток.
При хирургическом лечении дуоденальной язвы, ослож-нённойпенетрациейвобщийжелчныйпротокиобразованием холедохо-дуоденальных свищей отмечено наибольшее число осложнений: повреждение гепатикохоледоха, послеоперационный панкреатит, несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки [1,24]. Развитие осложнений часто сопряжено со стремлением хирурга удалить дуоденальную язву, невзирая на опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка [25]. Единого мнения относительно объема операции при развитии дуодено-холедохеальных свищей в настоящее время нет. Среди способов хирургического лечения в таких случаях предлагаются резекция желудка по Бильрот-2 на «выключение» в сочетании с анастомозом холедоха с культёй двенадцатиперстной кишки по Финстереру [15], резекция желудка холедохоеюноанастомозом или с папилловирсун-гопластикой [26]. Некоторые авторы рекомендуют двустороннюю стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка на «выключение» [27]. При подобных осложнениях описано двухэтапное хирургическое лечение: 1) резекция желудка по Бильрот-2, холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу; 2) операция по созданию билиодигестивно-го анастомоза [28]. Предлагаются различные по объему ре- зекции желудка с анастомозом по Ру, стволовой ваготомией и билиодигестивным анастомозом [28] Некоторые хирурги рекомендуют селективную проксимальную ваготомию в сочетании с иссечением язвы, разобщением свища, поперечной холедоходуоденостомией [28,29]. При развившейся механической желтухе описаны успешные наблюдения ЭРПХГ с па-пиллосфинктеротомией [14,20], операции временного эндоскопического стентирования желчевыводящих путей [30], и как альтернативный метод лечения –панкреатодуоденальную резекцию [26]. Ряд авторов являются сторонниками сложных реконструктивных вмешательств на БДС [2]. При внепапил-лярных язвенных стриктурах ряд авторов предлагают ваготомию, дополненную наружным дренированием холедоха, его резекцией с формированием билиодигестивных анастомозов [20] или холедоходуоденопластикой. Большинство авторов свидетельствуют об удовлетворительных результатах хирургического лечения дуодено-холедохеальных свищей язвенной этиологии [8,10,13,15,26], объём и характер которых определяется наличием или отсутствием дилатации общего желчного протока, механической желтухи, а также локализацией Фатерова сосочка по отношению к рубцово-язвенным изменениям стенки двенадцатиперстной кишки.
Список литературы Осложнение язвы двенадцатиперстной кишки субкомпенсированным стенозом и формированием дуодено-холедохеального свища
- Захараш М.П., Полинкевич Б.С., Бекмурадов А.Р. Способ дренирования желудка в сочетании с ваготомией в лечении осложненных постбульбарных язв // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 2. С. 35-39
- Оноприев В.И., Мануйлов А.М., Уваров И.Б. Способ хирургического лечения околососочковых дуоденальных язв. Патент РФ. 1998. № 94039972/14
- Постолов П.М. Диагностика и лечение билиодигестивных свищей при язвенной болезни // Хирургия. 1987. no11. С. 56-62
- ReMine W.H. Biliary-enteric fistulas: natural history and management. Advances in surgery, 1973, Т.7, pp. 69-94
- Noskin E.A., Strauss A.A., Strauss S.F. Spontaneous internal biliary fistula: a review of the literature and report of two cases. Annals of surgery, 1949, Т.130, no. 2, pp. 270
- Levowitz B.S. Spontaneous internal biliary fistulas. Annals of surgery, 1961, Т.154, no. 2. p. 241
- Kourias B.G. Spontaneous gastrointestinal biliary fistula complicating duodenal ulcer. Surg Gynec Obstet, 1964, Т.119, pp. 1013-1018
- Lewis E.A., Bohrer S.P. Choledochoduodenal fistula complicating chronic duodenal ulcer in Nigerians. Gut, 1969, Т. 10, no. 2, p. 146
- Wagner G.R., Passaro E. Choledochoduodenal Fistula Secondary to Duodenal Ulcer: A New Surgical Approach. Archives of Surgery, 1971, Т.103, no. 1, pp. 21-24
- Peters T.G., Hofmann J.W., Lewis J.D. Spontaneous biliary-enteric fistulas-clinical experience. Wisconsin medical journal, 1976, Т.75, no. 9, pp. S77-9
- Macumber H.H., Stoll R.G. Spontaneous internal biliary (choledochoduodenal) fistula; report of case. Gastroenterology, 1954, Т.27, no. 4, p. 488
- Chung J.P. et al. Obstructive jaundice and acute cholangitis due to papillary stenosis. Yonsei medical journal, 1999, Т.40, no. 2, pp. 191-194
- Hansen E.F., Jensen H.Q. Postbulbar duodenal ulcer. A rare cause of icterus. Ugeskrift for laeger, 1996, Т.158, no. 27, pp. 3947-3948
- Соломонова Г.А. Диагностика и хирургическое лечение дуоденальной язвы, осложненной кровотечением, пенетрацией в холедох и образованием холедоходуоденального свища // Медицинский журнал. 2011. № 3. С. 115-119
- Sturtevant M., Wallace R.P. Hyperbilirubinemia in peptic ulcer. Archives of Internal Medicine, 1929, Т.43, no. 1, pp. 129-131
- Peycelon R. et al. Ulcers of the duodenum and barium impregnation of the common bile duct. Lyon chirurgical, 1965, Т.61, no. 5, pp. 764-769
- Schechner S.A. et al. Innocent Pneumobilia: Report of a Case and Review of the Literature. Archives of Surgery, 1974, Т.108, no. 1, pp. 118-120
- Waggoner C.M., LeMone D.V. Clinical and roentgen aspects of internal biliary fistulas: Report of twelve cases. Radiology, 1949, Т.53, no. 1, pp. 31-41
- Milkov G. Duodenal ulcer perforation into the d. choledochus and papilla duodeni. Khirurgiia, 1979, Т.32, no. 4, pp. 309-311
- Long J. On the post-mortem appearances found after burns. Lond Med Gaz, 1840, Т.24, pp. 743-9
- Walker G.L., Large A.M. Choledochoduodenal Fistula: Its Surgical Management: Including a Report of Three Cases. Annals of surgery, 1954, Т.139, no. 4, p. 510
- Moynihan B.M.B. Duodenal ulcer. WB Saunders Company, 1912
- Бугаев А.И., Горбунов Г.М., Малкова С.К. Хирургическая тактика при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной холедоходуоденальным свищом // Вестн. хир. 1992. Т.148. № 4. С. 50-52
- Асадов С.А., Салехов Я.С., Алиев Э.Э. Формирование дуоденальной культи при резекции желудка по поводу "трудных" язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2004. Т.2. С. 78-81
- Тарасенко С. В. и др. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных механической желтухой // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2009. № 3
- Клычев С.А. Операция на выключение язвы двенадцатиперстной кишки при резекции желудка и ваготомии: автореф. диcc... канд. мед. наук / С. А. Клычев. М., 2004. 21 С
- Курбонов К.М., Норов Х.М., Гулов М.К. Техника операций на дистальном отделе холедоха и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при ее постбульбарных язвах // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т.9. № 1. С. 120
- Курбонов К.М., Норов X.М., Гулов М.К. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургии. 2004. № 3. С. 42-46
- Ho C. Y. et al. Benign nontraumatic inflammatory stricture of mid portion of common bile duct mimicking malignant tumor: Report of two cases. World Journal of Gastroenterology: WJG, 2004, Т.10, no. 14, p. 2153
- Garland L.H., Brown J.M. Roentgen diagnosis of spontaneous internal biliary fistulae, especially those involving the common duct. Radiology, 1942, Т.38, no. 2, pp. 154-159