Осложнение острого аппендицита илефеморальным тромбозом в ближайшем послеоперационном периоде

Острый илеофеморальный венозный тромбоз (ИФВТ) можно отнести к довольно распространенной сосудистой патологией, которая, по данным литературы, встречается в 1–2 случая на 1000 населения в год [1–3]. По данным Гаибова А.Д. и др. (2016) [4] ИФВТ наиболее часто развивается на фоне предрасполагающих факторов, к одному из которых можно отнести оперативные вмешательства на брюшной полости и органах, расположенных в малом тазу. При этом острый аппендицит можно отнести к одной из самой распространенной патологии в ургентной хирургии, он встречается в 0,1–0,6% от числа жителей планеты [5]. Диагностика этого заболевания основывается на кинике [6; 7]. Наиболее часто встречается флегмонозная форма острого аппендицита [8]. Несомненно, данное заболевание приводит к развитию различных осложнений, в том числе и сосудистых. В доступной литературе, описание развития ИФВТ в ближайшем послеоперационном периоде после флегмонозного аппендицита, мы не встретили.

Цель исследования

Представить киническое наблюдение осложнения острого аппендицита ИФВТ.

Пациент, П., 1988 г.р. (23 года), поступил в госпиталь в 17.10 23.11.2011 г. с диагнозом: «Острый аппендицит». На момент поступления предъявлял жалобы на боли в околопупочной области, повышение температуры тела до 38 °С. Из анамнеза: с 22.11.2011 г. (в течение суток) отмечал вышеуказанные жалобы, наблюдался в лазарете медицинского пункта, 23.11.2011 г. доставлен в госпиталь города Саратова в связи с ухудшением состояния, которое проявлялось усилением боевого синдрома, сохраняющейся гипертермией. При поступлении в госпиталь, состояние было расценено как средней степени тяжести, в сознании, контактен, кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Язык сухой, чистый, живот правильной формы, ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, где отмечается мышечное напряжение, положительные симптомы

Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ров-зинга. Температура тела — 38,4 °С, пульс — 98 в минуту, удовлетворительных качеств. В крови был выявлен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. На основании клинических данных, анамнеза и лабораторных данных бы поставлен диагноз: «Острый аппендицит», после короткой предоперационной подготовки под внутривенным наркозом была выполнена операция аппендэктомия, диагностирован гангренозный аппендицит, местный отграниченный перитонит. Операция закончилась дренированием брюшной полости в правой подвздошной области, кожа не ушивалась. С учетом формы острого аппендицита, наличием местного перитонита была назначена антибактериальная терапия, внутримышечно и внутривенно. Антикоагулянты назначены не были. Послеоперационный период в течение 6 суток без особенностей, отмечалось купирование признаков перитонита, дренаж из брюшной полости бы удален на четвертые послеоперационные сутки, отмечалось улучшение общего состояния, нормализация температуры, показателей периферической крови. С 6.12.2011 г. отмечалось резкое ухудшение

состояния, что проявилось интенсивными болями в области послеоперационной раны, поясничной области, крестце, ягодичных мышцах, повышение температуры тела, которые достигли фебрильных цифр — 38,3–39,8 °С. Больной был осмотрен урологом, инфекционистом, терапевтом, неврологом, нейрохирургом, выполнено УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза, патологии не выявлено. 8.12.2011 г. в связи с отсутствием положительной динамики, было принято провести диагностические мероприятия, включающие выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. При КТ выявлены признаки инфильтрата передней брюшной стенки в области послеоперационной раны, проведено дренирование брюшной полости, ревизия послеоперационной области, данных за абсцесс не получено. 15.12.2011 г. наложены вторичные швы на рану, однако продолжали беспокоить боли в поясничной области, крестце, ягодичных мышцах, сохранялся субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз в общем анализе крови (до 9,5-10 х 109/л) на фоне проводимой антибактериальной, проти-воспалительной терапии, 19.12.2011 г. — интенсивные боли в паховой области слева, лимфаденит, отек бедра левой нижней конечности, при ДА сосудов диагностирован флеботромбоз подкожной вены (ПВ), общей бедренной вены (ОБВ), глубокой бедренной вены (ГБВ). ДА-сканирование от 19.12.2011 г.: большая подкожная вена (БПВ) затром-бирована, тромботические массы в глубоких венах левой нижней конечности, начиная с общей повздошной вены, общей бедренной вены (ОБВ), глубокой бедренной вены (ГБВ) без признаков реканализации на всем протяжении до нижней трети ГБВ. В связи с наличием признаков тромбоза, назначена антикоагулянтная терапия. На фоне проведенной терапии в динамике ДА-сканирование от 29.12.2011 г.: нижняя полая вена полностью проходима, тромбов в просвете нет. В просвете общей, наружной и внутренней подвздошных вен, поверхностной бе- дренной вены, большой подкожной вены — плотный тромб без признаков реканализации, вены расширены. Подколенная вена проходима, нижняя граница тромба на 5 см выше подколенной складки, задние и передние большеберцовые вены, суральные вены полностью проходимы. Диагноз: тромбоз глубоких вен левой нижней конечности: окклюзия общей, наружной и внутренней подвздошной вен, общей, глубокой бедренных вен, сегментарная окклюзия поверхностной бедренной вены. Аппендэктомия по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита (23.11.2011 г.), дренирование брюшной полости (8.12.2011 г.)

Несмотря на проведенный комплекс лечебных мероприятий, при ДА левой нижней конечности 11.01.2012 г. венозный кровоток в левой нижней конечности полностью не восстановился, сохранялся тромбоз глубоких вен. В связи с этим для дальнейшего обследования, определения тактики ведения, проведения военно-врачебной комиссии (ВВК) и определения категории годности к военной службе переведен в ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ.

Отслежена дальнейшая судьба данного больного, установлено, что в последующем в течение 1 месяца полной реканализации не произошло, кровоток в левой нижней конечности восстановлен по коллатералям. в ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ освидетельствован ВВК, признан «Д» — не годен к военной службе.

Представленный пример показывает, что такое заболевание, как острый аппендицит, осложненный местным перитонитом, может привести к развитию ИФВТ. Данное осложнение может быть связано с возникшей инфекцией в малом тазу. Осложнение встречается не часто, однако, наше наблюдение показывает, что о нем нужно помнить.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Doi: 10.1160/TH07-03-0212.