Осложнения после повторных операций кесарева сечений

Актуальность. Акушерский перитонит – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода и особенно после операции кесарево сечение [6,9]. Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков плодного яйца, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов [3,7].

После кесарева сечения высок риск развития гнойно-септических осложнений с формированием несостоятельности рубца на матке, который в раннем послеоперационном периоде является причиной развития эндометрита и перитонита [2,6]. Многочисленными исследованиями установлено, что рост инфекционных осложнений в акушерстве в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения [1,4, 5, 9]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения объясняют ростом тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии, высокой частотой повторных операций, увеличением возраста первородящих в сочетании с другими факторами акушерского и гинекологического анамнеза 5,11].

По данным зарубежных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению, рубец на матке составляет 15–38 %, гестоз 16 %, слабость родовой деятельности 13,4–42 %, дистресс плода 10– 19 %; т.е. интересы плода являются ведущими почти в 80 % всех случаев оперативного родоразрешения.

Расширение показаний к кесареву сечению со стороны плода являются одним из наиболее важных моментов, определяющих рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве. В то же время по литературным данным выделено малое число критериев или особенностей течения послеоперационного периода у больных с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения.

Ведущее место среди причин акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу желудочно-кишечного тракта [10].

В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидиновой кислоты: тромбоксан, простациклин и простагландин, которые выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, вызывают гемодинамические и вентиляционные нарушения.

Основой диагностики является динамическое наблюдение в сочетании с активным ведением послеоперационного периода. Если на 3-е сутки после кесарева сечения на фоне адекватной инфузионной и антибактериальной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка и парез кишечника, следует исключить перитонит [2,8]. Лечение перитонита – это релапаротомия, ревизия брюшной полости и экстирпация матки с трубами.

Цель исследования. Сохранение репродуктивной функции у больных с перитонитом после кесарева сечения путем проведения органосохраняющей операции.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 17 больных с диагнозом: перитонит после кесарева сечения, которым производились органосохраняющие операции (основная группа) и 34 пациентки с диагнозом: перитонит после кесарева сечения, которым производились радикальные операции (ампутация и экстирпация матки с трубами) – контрольная группа.

Результаты исследования. Пациентам основной группы проводилась лимфотропная терапия по вышеуказанной методике и дополнительно антибактериальная, инфузионная и общеукрепляющая терапия. Больным контрольной группы комплексная терапия (антибактериальная, инфузионная и общеукрепляющая терапия) без лимфотропной терапии. Пациентам контрольной группы проводилась общепринятая комплексная терапия по традиционной методике, включавшая в себя инфузионную, антибактериальную терапию (внутривенно и внутримышечно), лечение ингибиторами протеаз, нестероидными противовоспалительными препаратами. Широко применялась детоксикация (инфукол, глюкоза 5 %, свежезамороженная плазма и эритроцитная масса по показаниям).

Антибиотики пациентам контрольной группы назначались по результатам посева на чувствительность и флору и комбинацией препаратов, действующих на анаэробные бактерии (метронидазол 1,0–1,5 г в сутки внутривенно, линкомицин 1,8–2,4 г внутривенно и внутримышечно) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами, в частности с ампициллином в дозе 6,0–8,0 г в сутки внутривенно, внутримышечно или цефалоспоринами III–IV поколения (в частности, клафораном, лонгацефом и др.) 4,0-6,0 г в сутки внутривенно, внутримышечно, а также с аминогликозидами (гентамицин 240 мг в сутки внутривенно). Обычно применялась комбинация из 2-х или 3-х антибиотиков. Нередко использовалась и монотерапия в зависимости от посева на чувствительность.

Дозировка антибиотиков и других препаратов, а также их выбор зависит от тяжести воспалительного процесса, массы тела больной, индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и данных бактериологического исследования. Важно отметить, что если пациентам контрольной группы проводилась системная антибактериальная терапия, состоящая чаще всего из 2-х и 3-х препаратов, то в основной группе (дозировка была только терапевтическая) предпочтение при этом отдавалось антибиотикам цефалоспоринового ряда III и IV поколения, в частности, клафорану, лонгацефу и тиенаму.

Для лимфотропной терапии использовались также и аминогликозиды: гентамицин в дозе 40 мг 1 раз в сутки и бруламицин 60 мг 1 раз в сутки. Кроме того, больным основной группы назначались другие препараты, такие как инфукол, глюкоза, свежезамороженная плазма и ингибиторы протеаз.

При неэффективности комплексной интенсивной терапии больным в обеих группах в течение 24–48 часов применялось оперативное лечение.

Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении перитонитов после кесарева сечения позволяет при введении меньших доз медикаментов создать в лимфатических сосудах очага воспаления достаточную их концентрацию. Лимфотропный метод введения медикаментов способствует улучшению регионарной микроциркуляции, рассасыванию интерстициального отека вследствие улучшения дренажной функции лимфатической системы. В результате проведенного лечения, пульс снизился в обеих группах, однако, необходимо отметить, что данный показатель в основной группе стабилизировался более существенно, чем в контрольной группе. В основной группе пульс 100 ударов в 1 минуту зафиксирован у 10 больных и соответственно у 7 больных в контрольной группе. После проведенного лечения лимфотропно с лазерным облучением (через 3 суток) у 15 больных в основной группе сохранилась тахикардия менее 90 ударов в 1 минуту, в контрольной группе у 20 больных.

Одним из важных показателей уровня интоксикации считается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), являющийся отношением различных форм нейтрофилов к остальным формам лейкоцитов. Исходные величины лабораторных показателей в обеих группах были повышены до уровня, характеризующего высокую степень интоксикации, причем, в основной группе они были достоверно выше в сравнении с группой контроля.

В результате проведенной комплексной терапии (лимфотропной с лазерным облучением паховых лимфатических узлов) лейкоцитарный индекс интоксикации снижался в обеих группах: однако, следует отметить, что более выраженное снижение ЛИИ происходило именно в основной группе, чем в контрольной. Этот факт свидетельствует об ускорении регресса гнойного процесса у больных основной группы, которые получали лимфотропную терапию с лазерным облучением.

В ходе интенсивной терапии показатели СОЭ уменьшились как в основной, так и в контрольной, однако, более достоверное снижение было в основной группе.

При анализе исходного уровня лейкоцитоза можно отметить повышенный уровень у пациенток основной группы - 12,2±14, а в контрольной 11,6±43 (р<0,05). При динамическом наблюдении, на фоне проводимой терапии также выявлено достоверное снижение лейкоцитоза до 8,4±0,26 - на 3-е сутки в основной группе и 9,4±42 в контрольной группе, а на 7-е сутки в основной группе снижение лейкоцитоза отмечено до 5,6±22 (тыс.), в контрольной группе до 8,2±33 (тыс.) (р<0,05). Исходные величины фибриногена были повышены в обеих группах, причем в основной группе (6,72±0,18 г/л) он был достоверно выше, чем в контрольной группе (6,3±0,28 г/л), (р<0,05).

В результате проведенной лимфотропной терапии уровень фибриногена снизился в основной группе, через 3-е суток выявлено статистически достоверное снижение уровня фибриногена до 4,2±0,7 г/л (р<0,01), в контрольной же группе отмечено недостоверное снижение до 5,4±0,29 г/л (р<0,05).

Уровень фибриногена через 7 суток в основной группе (2,51±0,14 г/л), снижался достоверно быстрее, чем в контрольной (3,89±0,24 г/л), (р<0,01).

В целом уровень фибриногена достиг нормальных величин в основной группе у 80 % больных, в контрольной группе у 40 %.

УЗИ матки на 3–4-й день и в динамике послеоперационного периода показало, что такие параметры, как длина, ширина и объем матки значительно отставали в размерах у всех женщин в обследованных группах. Несостоятельность швов на матке при УЗИ (неполноценность) после операции кесарево сечение в основной группе было диагностировано у 6 (35 %), в контрольной у 13 (38,2 %). При гистероскопии картина несостоятельности швов на матке в основной группе была выявлена у 12 (70,5 %), а при релапаротомии у 17 (100 %), в контрольной группе 15 (44,1 %), во время релапаротомии у 11 (32,3 %).

Гистологическое исследование аспирата из полости матки у больных в обеих группах практически были идентичными (фрагменты некротизированной ткани эндометрия – пристеночные сгустки крови, в которых присутствовала диффузная или обильная лимфоцитарная инфильтрация).

При релапаротомии у больных основной группы была выраженная инфильтрация в зоне операции и расхождение швов на матке от 1–6 см, и только в одном случае было полное расхождение на всем протяжении. В первой (основной группе) всем больным выполнены органосохраняющие операции. У больных контрольной группы объем операции – ампутация или экстирпация матки с трубами. Гистозаключение операционного материала в обеих группах было одинаковым (острый некротический метрит в области нижнего сегмента матки, ишемия с гнойновоспалительным расплавлением).

Вывод. Таким образом, абдоминальное родоразрешение в условиях «перинатального акушерства» позволило во многих странах и, прежде всего, в экономически развитых, добиться значительного снижения перинатальной смертности. Вместе с тем серьезные осложнения для матери, равно как и респираторная заболеваемость новорожденных, связанные с оперативным вмешательством, встречаются чаще по сравнению с родами через естественные родовые пути. Следовательно, здравый смысл подсказывает, что КС должно выполняться исключительно в тех случаях, когда польза перевешивает риск.