Осложнения при хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин установкой полипропиленовых субуретральных петель различными способами

• ¹Введение. Несмотря на развитие современной медицины, недержание мочи остается проблемой, которая далека от своего решения. Последние эпидемиологические исследования показывают, что симптомы недержания мочи хотя бы раз в течение года испытывают 5-69% женщин и 1-39% мужчин [1]. За счет анатомических и физиологических особенностей строения мочеполовой системы у женщин симптомы заболевания встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин, делая недержание мочи «женским уделом». Стрессовое недержание мочи не является смертельным или опасным заболеванием, однако существенно снижает качество жизни пациентов, побуждая врачей искать новые пути его лечения. Ведущим методом лечения стрессового недержания мочи является хирургическая коррекция, при которой производится искусственный не-офасциогенез, с формированием новых точек опоры и поддержки тазового дна [2]. Революционным решением в хирургическом лечении заболевания стало внедрение синтетических тканей. Сегодня самым распространенным способом коррекции стрессового недержания мочи является установка субуретральной петли из полипропилена с разными вариантами его фиксации: надлонным либо обтураторным. Тем не менее при данном способе хирургического лечения остается дискуссионным вопрос реакции тканей на ксеноматериал и риск развития таких осложнений, как эрозии влагалища, мочевого пузыря; диспареуния; боль; синехии влагалища; инфицирование; миграция протеза и т.п. [3].

Цель: на основании анализа семилетнего опыта определить частоту осложнений при коррекции стрессового недержания мочи у женщин различными способами установки субуретральных полипропиленовых петель.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ семилетнего опыта хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин в урологических отделениях стационаров Кузбасса: ГАУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница №1»; ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров»; ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского»; ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им. С. В. Беляева»; ГАУЗ КО «Прокопьевская городская больница №1».

Всего в период с 2011 по 2017 г. прооперировано 1260 женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, в возрасте от 36 до 67 лет. Все пациентки были разделены на четыре группы в зависимости от использованной техники операции установки субуретральных полипропиленовых петель THT bio-science (вес 28 г/м2): 1-я группа (n=756) — обтураторная фиксация петли способом изнутри-наружу (in-out, классический); 2-я группа (n=294) — обтураторная

фиксация петли способом снаружи-внутрь (out-in); 3-я группа (n=126) — надлонная фиксация петли; 4-я группа (n=84) — бестроакарная установка петли типа мини-слинг.

Всем пациенткам проводилась стандартная предоперационная подготовка согласно приказу МЗ РФ №595н. Оперативное вмешательство выполнялось по показаниям, стандартизованно, под спинномозговой анестезией. Оценивались осложнения (интраоперационные, ранние послеоперационные, mesh-ассоциированные) и общая частота осложнений за семилетний период.

Выборочные параметры, приводимые в следующих таблицах, содержат обозначения: n — объем анализируемой подгруппы; р — достигнутый уровень значимости. Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия χ². Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты. Наибольшая частота осложнений выявлена в первые два года выполнения установки полипропиленовых субуретральных петель, после чего частота осложнений прогрессивно снижалась и в последние три года установилась в пределах 7-8% (табл. 1).

Интраоперационные осложнения в виде ранения мочевого пузыря статистически значимо преобладали у пациенток, которым установка полипропиленовых субуретральных петель проводилась способом надлонной фиксации петли (табл. 2). Частота ранних послеоперационных осложнений при различных способах установки полипропиленовых субуретральных петель статистически значимо не различалась. Mesh-ассоциированные осложнения в виде эрозий мочевого пузыря статистически значимо преобладали у пациенток, которым установка полипропиленовых субуретральных петель проводилась способом надлонной фиксации петли.

Обсуждение. Перспективным и постоянно развивающимся методом коррекции пролапса тазового дна является хирургическое лечение с применением синтетических сетчатых имплантатов [4]. При стрессовом недержании мочи у женщин операцией выбора является установка субуретральной петли, так как обладает долговременным положительным эффектом, является технически несложной, малоинвазивной и недорогой [5]. Тем не менее, как и любое оперативное вмешательство, установка полипропиленовой субуретральной петли сопровождается риском осложнений, который зависит от опыта хирурга, индивидуальных анатомических особенностей пациентов, реакции тканей на ксеноматериал. Важным резервом снижения частоты осложнений является получение практического опыта. Как показало исследование, отработка практических навыков позволяет снизить частоту осложнений более чем в три раза.

Наш собственный опыт согласуется с позицией А. И. Неймарка, полагающего, что еще одним путем

Общая частота осложнений за семилетний период

Таблица 1

Показатель	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Количество пациентов, чел.	139	165	198	243	227	199	89
Частота осложнений, %	25,9*	20,6	13,1	8,6	7,9	7	7,8

П р и м еч а н и е : * — p<0,05 между 2011 и 2013–2017 гг.

Таблица 2

Частота интраоперационных, ранних послеоперационных и mesh-ассоциированных осложнений, %

Осложнения 1-я группа (n=756) 2-я группа (n=294) 3-я группа (n=126) 4-я группа (n=84) Интраоперационные осложнения Ранение мочевого пузыря 1,58 1,36 7,9* 0 Ранение брюшины 0 0 1,6 0 Кровотечение (более 200 мл) 1,05 1,7 4,76 1,19 Ранение половой губы / свода влагалища 0,93 1,7 0 Ранние послеоперационные осложнения Инфицирование 0,26 0 0 0 Гематома более 300 мл 1,5 2,72 3,17 2,4 Нарушение мочеиспускания 3,7 4,1 4 1,19 Mesh-ассоциированные осложнения Эрозии мочевого пузыря 1,85 1,7 8,7* 1,19 П ри мечан ие : * — p<0,05. снижения частоты осложнений является соблюдение принципа индивидуального подбора способа установки субуретральной петли для конкретного пациента [6]. В частности, соблюдение этого принципа позволило автору снизить частоту осложнений до 3%. Большинство исследователей сходятся во мнении, что каждый из представленных способов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому показан для определенной целевой группы больных [7].

Бестроакарная установка петли типа мини-слинг применяется при легких клинических проявлениях заболевания, у больных с невысоким весом, и поэтому, что подтверждается полученными показаниями и данными литературы, редко имеет интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения [8].

Техника обтураторной фиксации петли способами in-out и out-in применяется при умеренных проявлениях заболевания, отличается простотой и хорошим корригирующим эффектом, однако требует большего времени для выделения передней стенки влагалища от стенки мочевого пузыря. Полученные результаты совпадают с данными литературы, которые показывают невысокую частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений у таких пациентов [9].

Установка петель с надлонной фиксацией рекомендуется у пациенток с выраженной степенью клинических проявлений, при рецидивах заболевания после проведенного ранее оперативного лечения, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при высоком весе пациента. Проведенное исследование показало, что больные, планируемые на установку петель с надлонной фиксацией, относятся к пациентам высокого риска интраоперационных и mesh-ассоциированных осложнений [10].

Заключение. Полученные данные подтверждают, что установка субуретральных петель способом над- лонной фиксации петли связана с более высокой частотой развития осложнений и должна выполняться только в целевой группе пациентов, которым выполнение хирургической коррекции более безопасными способами нецелесообразно.