Осложнения приема варфарина: геморрагический синдром

Многие клинические ситуации в практике терапевта, хирурга, акушера-гинеколога связаны с опасностью тромбозов. Так, среди пациентов многопрофильного стационара более 30 % имеют риск повышенного тромбообразования [1].

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в стандарты лечения фибрилляций предсердий включен варфарин [2], который в настоящее время широко назначается кардиологами в амбулаторной практике. Варфарин – оральный антикоагулянт непрямого действия, блокирующий в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, что приводит к замедлению ее свертывания. Контроль за свертыванием крови осуществляется проверкой МНО (международного нормализованного отношения) [3, 8, 9].

Серьезной проблемой при назначении антикоагулянтов непрямого действия остается риск развития геморрагического синдрома различной степени тяжести [3, 4, 6, 7, 8], частота которого, по данным различных исследований, составляет от 9 до 26,5 %, из них жизнеугрожающих от 0,3 до 4,2 % в год [10, 11, 12]. Частота развития кровотечений зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражает уровень МНО. Одновременно, некоторые исследователи указывают на невозможность выявления причин, вызвавших рост МНО перед развитием кровотечения и, напротив, на фоне нормальных значений МНО определить явную причину кровотечения удается только у части пациентов [5, 13, 14].

Нередко больные не контролируют МНО, а также пропускают начальные проявления кровоточивости – экхимозы, гематурию, появление темного кала. В связи с этим проблема лечения больных с осложнениями антикоагулянтной терапии варфарином остается актуальной. Очевидно, что тщательное изучение тактики ведения больных с геморрагическими осложнениями при приеме варфарина может позволить ее усовершенствовать и помочь в выработке рациональных подходов к лечению таких больных. Поэтому целью нашей работы явилось представление двух клинических наблюдений за больными, принимавшими варфа-рин, с тяжелым геморрагическим синдромом.

Больные поступили в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н. А. Семашко».

Больная Щ., 54 лет, поступила в приемное отделение 30.08.12 г. с направительным диагнозом «острая кишечная непроходимость», с жалобами на боли в животе, стул черного цвета, общую слабость, головокружение, появление мочи красного цвета. Анализ крови: эритроцитов – 1,2*10 12 /л, гемоглобин – 40 г/л, лейкоцитов – 13,9*109/л, гематокрит –

0,12 л/л, тромбоцитов – 160*109/л. Диагноз острой хирургической патологии был исключен и в 21.20 ч. больная была госпитализирована в отделение ОРИТ.

Из анамнеза известно, что больная, страдавшая варикозной болезнью вен нижних конечностей и ревматоидным артритом, в связи с болями в суставах нижних конечностей три недели назад обратилась к так называемому «экстрасенсу» (без медицинского образования), которая провела пациентке несколько сеансов «массажа» позвоночника, бедер и голеней, а также назначила препарат Варфарин по 1 таблетке (2,5 мг) 3 раза в день. Через несколько дней от начала приема появилась кровоточивость десен, но «экстрасенс» настаивала на продолжении приема этого препарата. Больная принимала его в течение 10 дней. Со слов пациентки, опрошенной в ОРИТ, 10 дней назад она якобы прекратила прием варфарина, но массаж продолжался еще в течение недели. За 2 дня до поступления в стационар появились кал черного цвета, боли в животе, покраснела моча. Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, холодные, по передней поверхности шеи, на внутренней поверхности бедер и голеней гематомы размером до 10 см, пальпируются уплотненные варикозные узлы вен правой голени. Губы цианотичны, свежая кровь со сгустками на губах и во рту. Под языком гематома диаметром 2,5 см. В легких дыхание везикулярное, число дыханий – 30 в 1 мин. Тоны сердца тихие, пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. АД – 80/40 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот несколько вздут, болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Моча красного цвета. Кал жидкий, черного цвета. Коагулограмма: АЧТВ – 39 сек. (норма 26–40 сек.), МНО – 2,44 (норма 0,8–1,3), ТВ – 16,8 сек. (норма 14–17 сек.), фибриноген – 5,7 г/л (норма 2–4 г/л), ретракция кровяного сгустка – 90 % (норма 44–65 %).

В связи с передозировкой варфарина, вызвавшей желудочное и почечное кровотечение, острую постгеморрагическую анемию были введены свежезамороженная плазма (СЗП) – 1800,0 мл, эритроцитная взвесь – 760,0 мл, викасол – 3,0 мл, транексам – 1250,0 мг, проводилась дезинтоксикационная, антигипоксантная и антиоксидантная терапия. Несмотря на проводимое лечение, в 00:00 было зафиксировано снижение тромбоцитов до 93*109 /л. Уровень гемоглобина – 50 г/л, гематокрита – 0,15 л/л. В 06:00ч. 01.09.2012 г. отмечено падение гемоглобина до 38 г/л, гематокрита – до 0,13 л/л. Показатель эритроцитов – 1,2*1012/ л. В коагулограмме при определении АЧТВ, МНО – кровь не сворачивается.

Поставлен диагноз: передозировка варфарина. Острая постгеморрагическая анемия вследствие желудочного и почечного кровотечения, тяжелой степени. Геморрагический шок 2 степени тяжести. ДВС – синдром, стадия гипокоагуляции. В пользу последнего свидетельствуют падение показателей красной крови, тромбоцитов и данные коагулограммы.

Дополнительно вводились: внутривенно СЗП – 1500 мл (итого за сутки 3300,0 мл), эрит-роцитная взвесь – 1030,0 мл, гордокс 50,0 мл, этамзилат натрия по 4,0 мл 3 раза в день и викасол по 3,0 мл 3 раза в сутки, подкожно фраксипарин 0,3 мл в сутки.

В течение дня 01.09.12 г. состояние оставалось тяжелым, но гемодинамика стабилизировалась, моча приобрела нормальный цвет. В 20:00 ч. показатели коагулограммы почти нормализировались: АЧТВ – 30 сек., ТВ – 19 сек., ретракция кровяного сгустка – 63 %, МНО – 1,76.

• 1 .09.12 г. у больной развился отек легких, из которого она была выведена, однако еще в течение двух суток сохранялась выраженная одышка. 4.09.12 г. диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. Анализ крови от 10.09.12 г.: эритроциты – 3,2*10¹²/л, гемоглобин – 109 г/л, лейкоциты – 4,0*10⁹/л, СОЭ – 44 мм/час. Коагулограмма в пределах нормы. 14.09.12 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

В следующем наблюдении больная Н. 81 года, поступила 1 января 2014 г. в экстренном порядке с жалобами на выраженную общую слабость, «туман» перед глазами, «синяки» на теле, боли в области правых бедра и голени из-за обширной гематомы.

Из анамнеза: с 19 ноября 2013 г. по рекомендации кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ИБС больная принимала варфарин по 2 таблетки в сутки. В течение месяца МНО не проверяла. В конце декабря родственники отметили появление «синяков» на руках больной, появились носовые кровотечения, а также «темный» кал. Нарастала общая слабость. Только 31 декабря был прекращен прием варфарина и с ранее описанными жалобами она была помещена в отделение реанимации.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больная в сознании, но несколько неадекватна, возбуждена. Кожные покровы бледные, на коже многочисленные гематомы и экхимозы, особенно на нижних конечностях. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца тихие, фибрилляция предсердий, ЧСС 100 в /мин., АД 95/50 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 4 см выступает из под края реберной дуги. Пастозность голеней.

Анализ крови: эритроциты 1,5*1012 /л гемоглобин 52 г/л, гематокрит 0,16 л/л, лейкоциты 6,0*109 /л, тромбоциты 231*109 /л, СОЭ 49 мм/час. ПТИ – 14 %. В коагулограмме: АЧТВ – «не сворачивается», фибриноген – «не сворачивается», реакция кровяного сгустка не произошла.

При эзофагогастродуоденоскопии в отделении реанимации выявлены: эрозивный гастрит, признаки состоявшегося кровотечения.

Диагноз: передозировка варфарина. Острая постгеморрагическая анемия вследствие носовых, желудочных кровотечений, обширных гематом, тяжелой степени. Геморрагический шок 1 степени тяжести. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.

Введены: СЗП – 800,0 мл, эритроцитная взвесь – 283,0 мл, а также викасол, этамзилат натрия. Назначены антиаритмические, антиоксидантные препараты.

Уже 2 января отмечена положительная динамика. Нормализовалось артериальное давление. АЧТВ-47 с., ретракция кровяного сгустка 36 %.

• 2    января были введены СЗП – 600,0 мл, эритроцитная взвесь – 283,0 мл

• 3    января – эритроцитная взвесь – 566,0 мл,4 января – СЗП – 650,0 мл. Всего за 3 суток введено 2050,0 мл СЗП.

• 4    января больная была переведена в терапевтическое отделение.

Анализ крови 5 января: эритроциты 3,57*1012 /л, гемоглобин 114 г/л.

• 13    января пациентка была выписана с рекомендациями приема дезагрегантов вместо варфарина.

Обсуждение. С позиции медицины первый случай представляет интерес, как пример передозировки варфарина, приведший к геморрагическому шоку, ставшему причиной ДВС-синдрома. Динамическое наблюдение и правильно выбранная тактика (введение больших доз СЗП, до 3300 мл, в первые сутки) позволили купировать ДВС-синдром в течение короткого времени, а также преодолеть отек легких, развившийся как следствие массивной трансфузионной терапии.

Второй случай иллюстрирует необходимость индивидуальной оценки соотношения риска и пользы при назначении варфарина пациентам пожилого возраста. Фактором риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином является возраст старше 75 лет (4, 8, 14). Неадекватные лабораторные условия наблюдения, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста являются противопоказаниями к назначению варфарина. В описанном нами случае варфарин назначать не следовало. Сама больная не придавала значения появив- 64

шимся экхимозам, носовым кровотечениям, и только по инициативе родных была госпитализирована.

Данные наблюдения свидетельствуют об опасности передозировки варфарина, которое может привести к летальному исходу вследствие геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Основой безопасности терапии варфарином является тщательное наблюдение за больными, обеспечение регулярного лабораторного контроля МНО.