Complications of robot-assisted prostatectomy

Осложнения робот-ассистированной простатэктомии в зоне операции

Несмотря на большое количество исследований, описывающих хирургические осложнения, до сих пор мало из них посвящены частоте и типу осложнений, связанных с непосредственно системой Da Vinci или с положением больного на операционном столе во время РАРП [1; 2]. Мы представили последние данные и исследования относительно наиболее распространенных осложнений РАРП.

Стриктура везико-уретрального анастомоза

Большое количество исследований было посвящено изучению частоты возникновения осложнений со стороны мочевыводящих путей, в частности вероятности возникновения стриктуры анастомоза в послеоперационном периоде [3; 4], однако большинство исследований включает в себя пациентов либо из одного медицинского учреждения, либо от одного хирурга, что мешает репрезентативности результатов. В 2018 г. был проведен мета-анализ, в котором участвовало 17 299 пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия разными способами: 6873 (39,7%) пациентам выполнена позадилонная простатэктомия (ПРП), 5479 (31,7%) выполнена лапароскопическая простатэктомия (ЛСК РП), 4947 (28,6%) пациентам — РАРП. Всего 3,3% мужчинам, которым была выполнена РАРП, потребовалась оптическая уретротомия в связи со стриктурой анастомоза в пределах 2 лет после операции [5]. Количество мужчин, которым потребовалось аналогичное вмешательство после выполнения ЛСК РП или ПРП, было больше и составило 5,7% и 6,9%, соответственно. Многоуровневый анализ показал, что отношение шансов равно 0,44 (95% CI 0,35–0,56), что указывает на более низкую вероятность развития стриктуры анастомоза после РАРП по сравнению с лапароскопическим или открытым методом [6].

Недержание мочи

Недержание мочи является наиболее значимым осложнением после РАРП, так как оно встречается в до-

статочно большом количестве случаев (8–20% по разным данным) и существенно ухудшает качество жизни [7]. Хотя несостоятельность наружного сфинктера считается главной причиной недержания, сегодня стало известно, что дисфункция мочевого пузыря также играет роль в развитии этого состояния [8; 9]. В 2018 г. была предпринята попытка изучить корреляцию между степенью выраженности симптомов недержания мочи с данными комплексного уродинамического исследования (КУДИ) [10; 11]. В исследовании участвовало 74 человека. У 63% пациентов было стрессовое недержание мочи, у 11% пациентов было ургентное недержание мочи, и у 26% — смешанная форма. КУДИ выполнялось всем пациентам, при этом профиль стрессового недержания мочи был зарегистрирован у 53% пациентов, гиперактивность детрузора — в 53% случаев, сниженная способность мочевого пузыря к растяжению — в 43% случаев. При этом у 16 % пациентов КУДИ показало нормальный профиль несмотря на то, что из этих 16% у 80% было клинически значимое ургентное недержание мочи. Только у 27% пациентов с ургентным недержанием мочи КУДИ показало соответствующий профиль. Таким образом, для пациентов с недержанием мочи после РАРП наблюдается большая частота гиперактивности детрузора, уменьшенная способность к растяжению в ответ на изменение внутрипузырного давления (compliance), при этом корреляция между степенью выраженности симптомов и данными КУДИ низкая [2; 12].

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) после РАРП встречается в 25–75% (при выполнении безнервосберегающих методик) случаев в зависимости от опыта хирурга, времени операции и других факторов и оказывает негативный эффект на качество жизни пациентов после операции [13; 14]. При выполнении простатэктомии возможно повреждение кавернозных сосудов и нервов, это приводит к сексуальной дисфункции и потери эрекции [15]. Согласно данным Abdollah с соавт. [16] ЭД развивается в 95% случаев у мужчин старше 70 лет после РАРП, у 50% у мужчин в возрасте 55–65 лет и в 20% случаев у пациентов младше 55 лет [17]. Еще один фактор развития ЭД — повреждение седалищно-пещеристой мышцы, которая играет ключевую роль в поддержании эрекции во время ригидной фазы [18]. Повреждение данной мышцы часто происходит при длительной экспозиции уретрального катетера [19]. Развитие ЭД и недержания мочи связано также с такими факторами, как сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), возраст пациента, слабость мышц тазового дна [20]. При этом РАРП и ЛСК РП сопоставимы между собой по частоте возникновения ЭД [21]. В исследовании, проведенном в Бразилии, была показана эффективность проведения физиотерапии (электростимуляция мышц промежности) в послеоперационном периоде. По сравнению с группой контроля у пациентов после стимуляции уменьшилась частота никтурии, и они отметили субъективное улучшение эректильной функции [22]. Общепринятым является тот факт, что пациентам с ЭД, ассоциированной с РП, необходимо назначать ингибиторы ФДЭ-5 типа для профилактики фиброза кавернозных тел полового члена [23; 24]. Ингибиторы ФДЭ-5 типа не увеличивают вероятность биохимического рецидива, что делает их использование безопасным в использовании в послеоперационном периоде [24]. Эффективность других препаратов до сих пор пока остается под сомнением. Так, например, недавно завершилось большое исследование эффективности такролимуса, который используется, как цитостатик, однако он не показал эффективности над плацебо в одном исследовании [25].

Несостоятельность везико-уретрального анастомоза

Другим часто встречающимся осложнением является несостоятельность везико-уретрального анастомоза. Это осложнение требует более длительной катетеризации или более длительного дренирования мочевого пузыря, что увеличивает риск образования стриктуры уретры и склероза шейки мочевого пузыря [26]. Причиной этого является хроническое воспаление, которое в итоге приводит к фиброзу [27]. Частота несостоятельности везико-уретрального анастомоза составляет от 3 до 18% при РАРП. Учитывая сильную корреляцию (r = 0,74) с вероятностью образования стриктуры уретры, в настоящее время активно разрабатываются методики лечения данного осложнения [28].

Осложнения лимфаденэктомии

В 2018 г. было проведено исследование, целью которого стало изучение связи лимфоаденэктомии с частотой осложнений в периоперационном периоде [29]. Всего было проанализировано ретроспективно в рамках метаанализа 29012 мужчин в возрасте 35–89 лет, у которых в 47% выполнялась лимфоаденэктомия. Регрессионный анализ использовался в подсчете частоты осложнений в течение 30 суток после операции. Осложнения возникли у 4,3% пациентов, не было доказано, что группа пациентов, которым выполнялась РАРП с лимфоаденэктомией, отличалась от пациентов без выполненной лимфаденэктомии в таких показателях, как 30-ти суточная частота осложнений (4,2% против 4,4%, соответственно, р = 0,44), частота гемотрансфузий (1,7% против 1,7%, р = 0,99), частота повторной госпитализации (3,6% против 4,0%, р = 0,09), частота повторной операции (1,1% vs 1,1%, p = 0,80), 30-ти дневная смертность (0,1 против 0,2%, p = 0,56) [30].

Кровотечение, гематома таза

Повреждение сосудов во время выполнения доступа возникает в 0,1% случаев [31]. Подобные ятрогенные осложнения могут быть жизнеугрожающими, своевременная остановка кровотечения и восстановление целостности поврежденного сосуда необходимы для

предотвращения потенциальной смерти пациента. При положении Тренделенбурга крупные сосуды (ветви нижней надчревной артерии) внутренней поверхности брюшной полости становятся более уязвимыми при выполнении доступа с помощью троакара [32]. Установка первого троакара требует соблюдения правил и особой осторожности, так как в последующем установка портов происходит под контролем глаза [33].

Инородное тело в зоне операции

Потеря иглы в брюшной полости — это ситуация, при которой увеличивается время операции, её можно легко избежать, если принять определенные меры. Необходимо избегать одновременного нахождения нескольких игл в брюшной полости, при этом извлекать иглу при ее падении необходимо под прямым контролем зрения [34]. Для извлечения игл требуется использовать иглодержатель, при этом ассистент должен следить за количеством извлекаемых и используемых игл. При потере иглы хирург должен избегать резких движений, так как дальнейшие манипуляции могут усугубить ситуацию, и внимательно осмотреть операционное поле [35]. Некоторые клиники специально закупают для таких целей лапароскопический магнит, который может сильно облегчить поиск иглы. В случае, если не удается найти иглу внутри пациента или внутри порта, то тогда необходимо выполнение рентгенологического исследования во время операции [36].

Осложнения робот-ассистированной простатэктомии вне операционного поля

Повреждение периферических нервов

Среди периферических нервов наиболее часто повреждаются следующие нервы:

• 1.    Локтевой нерв.

• 2.    Лучевой нерв.

• 3.    Бедренный нерв.

• 4.    Запирательный нерв.

Повреждение обычно возникает позади медиального надмыщелка, где локтевой нерв проходит наиболее поверхностно. Этого осложнения можно избежать, если подкладывать какую-либо ткань под локоть [37].

Для предотвращения повреждения лучевого нерва необходимо фиксировать руку в нейтральном положении, так как чаще всего лучевой нерв повреждается в области средней трети плечевой кости, где он непосредственно проходит позади кости и сдавливается при неправильном положении руки [38].

Повреждение бедренного нерва возникает вследствие переразгибания нижней конечности. Вероятность этого осложнения уменьшается, если использовать side docking, при котором система da Vinci стыкуется под углом 45 градусов по отношению к телу пациента [39]. Данный подход имеет преимущество над традиционным докингом именно с точки зрения уменьшения вероятности повреждения бедренного нерва [40].

Повреждение запирательного нерва может возникнуть во время лимфоаденэктомии, частота этого осложнения невысокая. В зависимости от локализации повреждения, покалывание и потеря чувствительности может наблюдаться на внутренней стороне нижних конечностей, в сочетании с потерей двигательной функции мышц, приводящих бедро.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающие послеоперационные осложнения, которые часто связаны с наличием опухолей, а также с хирургией малого таза [41; 42]. Несмотря на то, что существует большое количество факторов риска для ТЭЛА и ТГВНК, длительная иммобилизация и увеличение продолжительности операции (больше 3 часов) имеют наибольший относительный риск [42], особенно если это касается хирургических вмешательств на органах малого таза. Показано, что лимфоаденэктомия, выполняемая при радикальной простатэктомии, сама по себе сопровождается с 7-кратным увеличением относительного риска ТЭЛА [43].

Офтальмологические осложнения

Положение Тренделенбурга в сочетании с пнев-моперитонеумом может приводить к увеличению внутриглазного давления, что в свою очередь уменьшает перфузию сетчатки и зрительного нерва [44]. Потеря зрения — крайне редкое осложнение, однако снижение остроты зрения, как следствие вышесказанного — достаточно распространенное явление [45]. Повреждение роговицы в 6,5 раз чаще встречаются чаще при РАРП, чем при открытой операции. Это связано с тем, что в позиции Тренделенбурга чаще возникает отек роговицы и сухость поверхности глаза [45]. Изменение угла положения тела пациента в положении Тренделенбурга при РАРП может, как уменьшать, так и увеличивать внутриглазное давление. Показано, что положение Тренделенбурга в 25 градусов уменьшает вероятность развития офтальмологических осложнений по сравнению с положением тела пациента на операционном столе в положении 30 градусов [45].

Рабдомиолиз

Клинически значимый рабдомиолиз может возникать у пациентов, которые длительно находились в вынужденном положении в процессе хирургического вмешательства. Такое обычно происходит в начале кривой обучения при освоении робот-ассистирован-ной постатэктомии специалистами [46]. Концентрация креатинкиназы увеличивается через 18–20 часов после окончания операции, однако изолированное повышение концентрации креатинкиназы симптомов острой почечной недостаточности не может служить критерием раб-

домиолиза [47]. Увеличенное время операции (6–8 часов), ИМТ больше 30, атеросклероз периферических сосудов, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дислипидемия) — все это увеличивает вероятность развития рабдомиолиза [47; 48].

Повреждение внутренних органов

Повреждение кишечника при выполнении РАРП возникают еще более реже, чем сосудистые осложнения, то есть меньше, чем в 0,1% от всех РАРП [49; 50]. Основной фактор риска — ранее выполненные хирургические вмешательства на органах брюшной полости, в таком случае необходимо избегать пункции иглой Ве-реша вслепую. Первая установка троакара выполняется на дистанции от места предыдущего хирургического вмешательства, и рекомендовано применение техники Хассона [51].

Послеоперационные грыжи

Грыжи в местах установки троакаров — поздние осложнения, которые возникают менее чем в 1% случаев выполнения РАРП [52]. Наблюдается более высокая частота осложнения при использовании 10-мм порта, хотя грыжи могут возникать даже при использовании 8-мм и 5-мм портов. Для уменьшения вероятности развития грыжи необходимо использовать обтураторы с тупыми наконечниками, а также ушивать место прохождения троакара через стенку брюшной полости [53].

Осложнения, связанные с инсуфляцией

Несмотря на редкость, осложнения, связанные с ин-суфляцией, возникают при пролонгированной абсорбции углекислого газа (респираторный ацидоз, газовая эмболия) или быстром повышении внутрибрюшного давления [53]. Большая продолжительность хирургического вмешательства увеличивает риск избыточной реабсорбции углекислого газа и возникновения метаболического ацидоза. При этом подобные осложнения крайне редки у пациентов без легочной патологии, однако у пациентов с ХОБЛ может развиться тяжелая гиперкапния после инсуфляции углекислого газа [54].

Заключение

Таким образом, осложнения РАРП могут иметь самый различный характер. Разные параметры — опыт хирурга, сопутствующие заболевания и соматический статус пациента, качество расходных материалов, стадия заболевания — все это может влиять на частоту как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Более того, не существует универсальной классификации осложнений РАРП в виду сложности методологии. Dindo с соавтор. предложили в 2004 году классификацию осложнений РАРП для стандартизации. Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo применима на практике, но большинство хирургов не пользуются ей в виду того, что она содержит группы осложнений, а не конкретные осложнения, связанные с операцией [54]. К сожалению, как показывает анализ литературы, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению проблемы осложнений после РАРП, до сих пор нет объективной статистики в отношении факторов риска осложнений (особенно редких осложнений, таких как пузырно-кишечный свищ, анастомозит, стриктура уретры).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Yavlyaetsya li pozhiloi patsient kandidatom dlya robot-assistirovannoi radikal’noi prostatektomii (RARP) v period osvoeniya metodiki? Klinicheskaya gerontologiya . 2017;23(9–10):65–66. (In Russ).]

Doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.060.

Doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.060.