Осложненный рак ободочной кишки: место компьютерной томографии при диагностике заболевания

Даже на современном этапе развития медицины проблема ранней диагностики и лечения рака ободочной кишки является одной из значимых и сложных задач. За последнее десятилетие происходит рост заболеваемости раком ободочной кишки. Одним из наиболее частых осложнений опухолей ободочной кишки является обтурационная кишечная непроходимость. По данным многих авторов, послеоперационная летальность при данной патологии составляет в различных лечебных учреждениях до 50%. По мнению Федорова В.Д., причинами неудовлетворительных исходов лечения наряду с тяжестью самого процесса и пожилым и старческим возрастом большинства больных является отсутствие единой хирургической тактики и поздняя диагностика.

Компьютерная томография является одним из современных методов диагностики рака толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. Патологическое образование выявляется по изменению поглощающей способности ткани при прохождении через нее узкого пучка рентгеновских лучей [3, 6, 7, 13, 14, 17]. В алгоритме диагностики рака ободочной кишки компьютерной диагностике отводится уточняющая роль [1, 2, 15]. При оценке эффективности данного метода многие данные противоречивые. Некоторые авторы считают, что КТ необходимо использовать при подозрении на распространенность опухоли, другая часть авторов считает КТ высокоэффективным методом обследования при дооперационном стадировании [9, 10, 16]. В литературе упоминаются различные показатели эффективности КТ при оценке местного распространения рака ободочной кишки: чувствительность 55–82%, специфичность 52–97%, точность 57–84%.

Наиболее часто, несмотря на все имеющиеся недостатки, используется обзорная рентгенография брюшной полости при подозрении на обтурационную кишечную непроходимость опухолевого генеза. Компьютерной томографии отводится роль уточняющего метода дообследования в случаях когда на обзорных рентгенограммах не было убедительных признаков обтурационной кишечной непроходимости или в тех случаях, когда удалось избежать экстренной операции. Компьютерная томография с контрастным усилением имеет наибольшую диагностическую ценность при расположении опухоли в дистальных отделах ободочной кишки, когда пациенту невозможно выполнить полноценную ирригоскопию. С помощью компьютерной томографии с контрастным усилением можно не только определить распространенность онкологического процесса, но и провести дифференциальную диагностику между частичной и полной кишечной непроходимостью [4, 5, 8, 11, 12, 18].

Нами была выполнена компьютерная томография 78 больным раком ободочной кишки, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью. У 15 больных, что составило 19,2%, процесс соответствовал стадии Т3, в остальных 80,8% случаев (63 больных) была выявлена стадия Т4. Компьютернотомографическая характеристика анатомической формы рака ободочной кишки была определена у всех 78 больных, позже эти данные были подтверждены при гистологических исследованиях.

При первично-двойном контрастировании ободочной кишки и КТ-исследовании у 55 больных была диагностирована экзофитная форма роста опухоли, что составило 70,5%. При КТ данный вариант опухолевого роста проявляется неравно- мерным утолщением стенки кишки. Такое утолщение, в зависимости от степени протяженности поражения, было либо локальным, либо распространялось по стенкам кишки и, соответственно, вызывало деформацию ее просвета. Между опухолью и прилежащей интактной стенкой кишки определяется уступообразный переход. Коэффициент абсорбции опухоли в этой зоне составляет в среднем 40–50 ед. Н.

Эндофитная форма рака была выявлена у 18 больных группы, что составило 23%. Для этой анатомической формы опухоли были следующие КТ-признаки: относительно равномерное утолщение стенки кишки, не превышающее 2 см, а также наличие довольно плавного перехода между опухолью и неизмененной стенкой кишки. Структура опухоли сохраняла изоденсивность по отношению к непораженной стенке как при нативном исследовании, так и при использовании контрастного усиления изображения.

Смешанная форма рака ободочной кишки была диагностирована у 5 больных группы – 6,5%. В КТ-картине отмечены признаки, характерные как для экзофитного, так и для эндофитного роста опухоли. При исследовании с контрастным усилением изображения денситометрических различий в процессе накопления контрастного вещества опухолью любой анатомической формы и стенкой кишки не было выявлено ни в одном наблюдении. Циркулярность поражения кишечной стенки отмечена у 16 больных с эндофитной и смешанной формами опухоли. У этих пациентов была клиника различной степени выраженности кишечной непроходимости.

У 27 больных на компьютерно-томографических срезах, выполненных на уровне проксимального полюса опухоли, определялся так называемый симптом «кольца», который был обусловлен центральным раковым каналом и нависанием неизмененных стенок кишки над опухолью. Аналогичные, но менее выраженные симптомы были выявлены и при двойном, ретроградном контрастировании ободочной кишки.

По данным КТ достаточно четко выявлялась форма роста опухоли и принадлежность патологического образования к соответствующему участку кишки. Кроме того, возможности метода позволяли определить размеры опухоли по длинннику и поперечнику кишки, измерить толщину пораженной стенки, а также определить протяженность опухоли по отношению к окружности кишки. Измерения проводили как по аксиальным срезам, выполненным на уровне опухоли, так и по реконструктивным изображениям необходимого сечения сегмента кишки, пораженного опухолью.

Анатомические формы рака ободочной кишки, определенные по данным КТ, представлены в табл. 1.

Из таблицы 1 видно, что у обследованных нами больных представлены все возможные анатомические формы рака ободочной кишки. Чаще всего встречались экзофитная форма роста опухоли – у 70,5% больных, эндофитная форма роста – у 23% больных, в остальных случаях была выявлена смешанная форма роста опухоли.

При компьютерной томографии проводили предоперационное стадирование заболевания по классификации ТNM. Когда на серии компьютерных томограмм контур органа на уровне

Таблица 1

Анатомические формы рака ободочной кишки (n=78)

Анатомическая формы рака n, абс. % Экзофитная 55 70,5 Эндофитная 18 23 Смешанная 5 6,5 Итого 78 100 опухоли был четким, а окружающая его клетчатка сохраняла структурность, можно было с большей степени уверенности утверждать что процесс ограничивается стенкой ободочной кишки. В тех случаях, когда контур становился нечетким и бахромчатым, можно было утверждать, что новообразование распространяется за пределы кишки. В таблице 2 приведены данные сравнения стадии Т при КТ и гистологическом исследовании удаленного материала у больных основной группы.

Таблица 2

Сравнение результатов глубины инвазии опухоли в основной группе (n=78)

Глубина инвазии опухоли	Послеоперационное гистолическое исследование	Компьютерная томография
Т2	2	0
Т3	13	15
Т4	63	63
Всего	78	78

Как видно из таблицы 2, данные обследования, полученные при КТ, не всегда совпадают с результатами, полученными при послеоперационном гистологическом заключении.

Причинами ложноположительных и ложноотрицательных заключений служит фиксация опухоли к петле кишки и незначительно выраженная жировая клетчатка, окружающая опухоль.

При компьютерной томографии метастатически пораженные лимфатические узлы и л/узлы, подвергшиеся реактивной гиперплазии, по плотности, форме и структуре практически идентичны. Возможность отождествления процесса возможна лишь при увеличении их размеров (более 2 см), нечеткости контуров, слиянии лимфатических узлов в конгломераты. Только наличие всех этих признаков указывает на достоверность регионарного метастазирования. Хорошо известно, что по мере удаления лимфатических узлов от первичной опухоли в системе лимфооттока толстой кишки соотношение узлов воспалительно-измененных и пораженных метастатически, изменяется в пользу метастазирования. Лимфатические узлы близко расположенные к опухоли, поражены метастатически в около 50% наблюдений, а отдаленные – в 88% наблюдений.

Данные о метастатическом поражении лимфоузлов и отдаленных метастазах, полученные при помощи компьютерной томографии у больных, представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было диагностировано у 73 больных ( N1 – у 57 больных, 73%, N2 – у 16 больных, 20,5%).

Таблица 3

Метастазирование в регионарные лимфоузлы (n=78)

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов	Компьютерная томография	%
N0	5	6,5
N1	57	73
N2	16	20,5
Итого	78	100

Р<0,05

В таблице 4 представлены данные об отдаленных метастазах, выявленных при помощи компьютерной томографии у больных основной группы.

Как видно из табл. 4, отдаленные метастазы при помощи КТ выявлены у 85% больных (66 больных).

Таблица 4

Отдаленные матастазы (n=50)

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов	Компьютерная томография	%
М0	66	85
М1	12	15
Итого	78	100

В таблице 5 представлена эффективность при оценке глубины инвазии опухоли при компьютерной томографии.

В таблице 6 представлена эффективность компьютерной томографии в выявлении изменений в лимфатических узлах. Учитывались все изменения лимфатических узлов в не зависимости от их характера (наличие метастатического поражения и реактивного воспаления).

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы: в подавляющем большинстве случаев исследование ободочной кишки с помощью компьютерной томографии помогло нам получить подробные сведения о характере первичного очага у 95,6% больных, а также о поражении регионарных и отдаленных лимфатических узлов, что, безусловно, способствовало выработке адекватной тактики хирургического лечения.

Таблица 5

Эффективность при оценке глубины инвазии опухоли по данным компьютерной томографии (n=78)

Глубина инвазии	Т	Ч	С
Т3	0,99	0,86	0,99
Т4	0,98	0,98	0,94

Р<0,05

Таблица 6

Сравнительная эффективность между компьютерной томографией и трансабдоминальной эхографии в выявлении изменений в лимфатических узлах

Метод	Т	Ч	С
УЗИ	0,74	0,79	0,66
КТ	0,92	0,93	0,86