Основные методологические подходы к организации службы реабилитации в ортопедотравматологическом центре

Создание в структурах здравоохранения развитых стран, в т.ч. России, в первой половине ХХ века системы реабилитации пациентов и инвалидов показало ее высокую эффективность в решении проблем улучшения качества жизни этой группы населения. Изначально главной задачей реабилитации были «защита и уход», с 50-х годов начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в общество, а в 70-80-е годы реализовывалась идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов [32]. На рубеже веков решающее значение в реабилитации стал приобретать её медицинский аспект, благодаря развитию эффективных медицинских технологий. К настоящему времени достигнут консенсус между социальным и медицинским аспектами реабилитации, отражённый в принятой ВОЗ в 2001 году Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [50]. Всемирной организацией здравоохранения в 2002 году в качестве основной цели современной реабилитации определена удовлетворённость пациента результатом лечения.

Организация и развитие системы реабилитации, в том числе медицинской, в цивилизованных странах, с учетом их специфических особенностей [41], базируются, тем не менее, на общепринятых принципах, заложенных основателем медицинской реабилитации К. Ренкером в 1980 году: непрерывность и основательность, комплексность, доступность и гибкость [32], и на основополагающих методологических документах, разработанных экспертами ВОЗ: МКБ-10 и МКФ [5, 6], над совершенствованием которых продолжается активная работа.

Специфика формирования системы медицинской реабилитации в Российской Федерации обусловлена ценнейшим опытом Советского периода и глубокими социально-экономическими изменениями 90-х годов [17, 32, 34]. Принятые к настоящему времени законодательные акты, подкреплённые различными источниками финансирования, в полной мере определяют перспективы развития медицинской реабилитации как неотъемлемой составной части здравоохранения РФ [1, 2, 3, 9, 10]. Очевидно, что в такой масштабной стране как Россия, где существенно различается уровень социально-экономического благополучия различных регионов, отдельных слоёв общества и менталитет населения, даже наличие профильных законов не обеспечивает планируемого уровня организации реабилитации. Вышесказанное обусловливает необходимость непрерывного поиска оптимальных механизмов

Ш Губин А.В., Орешков А.Б., Насыров М.З., Корюков А.А., Резник А.В., Гончарук Э.В., Кобызев А.Е., Смелышева Л.Н., Чакушина И.В., Марченкова Л.О. Основные методологические подходы к организации службы реабилитации в ортопедотравматологическом центре // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 18-27.

построения реабилитационного процесса, на что указывают большинство отечественных специалистов [7, 8, 21, 30]. В основе поиска этих механизмов, безусловно, лежит мониторинг организации процесса реабилитации в первичных звеньях здравоохранения. Анализ даже небольшого объема материала по этой теме свидетельствует о наличии глубоких проблем (акцент на которых, кстати, сделан в Приказе МЗ РФ № 1705), решение которых не терпит отлагательства [1]. Невзирая на имеющиеся проблемы, авторы видят путь к улучшению результатов лечения в систематизации реабилитационного процесса на основе непрерывного мониторинга удовлетворённости пациентов достигнутым ими качеством жизни на конеч- ном этапе реабилитации [4, 11, 13, 19, 22, 26, 33, 36]. Основными звеньями построения системы реабилитации авторами единодушно признаются квалифицированные кадры, средства реабилитации, критерии и формы текущей оценки результатов лечения, мультидисциплинар-ный командный подход, этапность, специализация по нозологии.

Таким образом, методологические установки ВОЗ, опыт ведущих стран мира, собственный опыт и сформированная на сегодня законодательная база служат основой формирования системы реабилитации, начиная с первичного звена – лечебного учреждения – и заканчивая управляющими структурами в лице Минздрава.

АКТУАЛЬНОСТЬ

В XXI веке во всем мире заметно увеличилась дистанция между оперативной ортопедией и консервативным лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата. На фоне роста количества высокотехнологичных операций объем инвестиций в консервативное лечение снижается. Данная проблема находится под контролем министерства здравоохранения Российской Федерации и решается путем включения программ реабилитации в базовые тарифы обязательного медицинского страхования. Основные сложности, которые могут возникать при реализации реабилитационных проектов, связаны с отсутствием консенсуса по таким ключевым вопросам как определение понятий, степени и типа подготовки персонала, сохранение преемственности и, в целом, выбора модели системы с учетом территориальных размеров и местоположения, плотности населения и социально-экономического статуса различных регионов России. Глубина проблем, прежде всего, определятся участниками реализации реабилитационных программ: пациентами и их родственниками, организаторами здравоохранения, ортопедами, врачами-реабилитологами, методистами ЛФК и физиотерапевтами, специалистами по ортезиро-ванию и протезированию, социальными работниками, а также большим количеством относительно новых для нас специальностей – мануальными терапевтами, хиропрактиками, остеопатами, иглорефлексотерапевтами и т.д. Условно перечисленные группы можно разделить на сторонников радикального оперативного решения проблем и консервативного подхода. Причем, за редким исключением, большинство пациентов доверяет именно консервативному лечению, часто – нетрадиционному. Специалисты, занимающиеся консервативным лечением, определяют его как альтернативу оперативному или как исправление ошибок хирурга. А оперирующие ортопеды недооценивают важность и сложность консервативного этапа реабилитации и отстраняются от кооперации с реабилитологами. Таким образом, организаторам здравоохранения придется столкнуться с серьезным конфликтом интересов при создании системы реабилитации. В целом же, оперативное лечение является просто элементом комплексной реабилитации при правильном понимании данного термина. И точнее следует говорить не об операции и реабилитации, а об оперативном и консервативном этапах единого процесса. Разделение этого процесса носит, прежде всего, организационный характер и порождено бурным развитием хирургии и анестезиологии, особенно после второй мировой войны. Основным трендом в мировой травматологии и ортопедии стал стабильный минимально инвазивный остеосинтез. Современные фиксаторы позволяют быстро давать нагрузку на оперированную конечность. Сроки госпитализации сокращаются, стремясь к хирургии одного дня. Эти тенденции поддерживаются производителями хирургического инструментария, а также экономической ситуацией в развитых странах, обусловливающей высокую стоимость длительного консервативного лечения. Специалисты, занимающиеся консервативным лечением, не имея существенной сторонней финансовой поддержки как со стороны государства, так и индустриальных партнеров, имеют коммерческую базу, в основном, за счет прямых платежей населения. В России мы также идем по схожему пути, но в очень сжатые сроки и часто без учета национальных особенностей. Для решения данных проблем необходимо, во-первых, обозначить и признать их наличие, а, во-вторых, коллегиально разработать дорожную карту решений, основанную на принципах доказательной медицины. Необходимо осознать, что прямое копирование западных технологий без учета национальных традиций и реального понимания длительности процесса внедрения изменений не приведет к достижению значимых результатов при огромных материальных вложениях. Создание центров медицинской реабилитации в структуре известных учреждений, специализирующихся на оказании травматолого-ортопедической помощи населению, может стать наиболее важным шагом к формированию научно обоснованного подхода к организации реабилитационной службы. Данные центры должны являться фундаментом для построения мультидисципли-нарных команд и методически выстраивать многоуровневую службу. Эффективность такого подхода уже доказана в создании 3-х уровневой системы оказания помощи травматолого-ортопедическим больным.

Цель – представить модель развития реабилитационной службы крупного травматолого-ортопедического центра.

Ключевой проблемой организации реабилитационной службы внутри клиники, специализирующейся на оперативной ортопедии, является поиск оптимальных по силам и средствам решений, необходимых именно на госпитальном этапе. Это связано с:

– жестким лимитированием средств на один случай оперативного лечения пациента;

– стремлением к снижению количества койко-дней;

– узкой специализацией отделений и клиник по определенным видам оперативного лечения.

Для решения данных проблем, прежде всего, необ- ходимо перейти к четкому протоколированию и оценке всех действий при реабилитации. Заполняемые формы должны четко соответствовать хирургическим стандартам ведения документации. В большинстве стационаров такие карты оформляются как дополнительные при назначении лечебной физкультуры и физиотера- певтических процедур, носят формальный характер или отсутствуют вообще. При поступлении пациента в стационар одновременно с историей болезни должна оформляться реабилитационная карта, как ее неотъемлемая часть, в которой должны быть отражены необходимые обследования, планы и действия (рис. 1).

Реабилитационная карта стационарного вольного №.

Отделение

ФИО.

возраст

Дата поступления выписки

Масса

Рост:                      М'.Р-’ индекс               |ад

|чсс

1 1 1 i

1 % Е

Ортопедический статус

Инструментальные методы исследования

Влияния на ФР (0 - 10 6.) Боль (ВАШ*) Психостатус Локальный статус Конструктив

Реабилитационный потенциал отсутствует низкий средний, высокий

Задачи реабилитации

ill = 1=

Операция                                           I Анестезия общая спинальная. КСЭА проводниковая

Ьреын

кровопотеря

Обезболивание: сродлонная СА (ЭА), наркотические анальгетики, ННА мультимодальное ИВЛ нет, да — режим (IPPV, SiMV, ВеРар), время

Релаксация: нет, да______ время ___________ Седация:______________ время

Состозыие при переводе а профильное отделение (♦ВАШ): Изменение реабилитационного потенциала

I ф Е

4

Ортопедический статус к

Имструменталъхие методы исследования

Влияния на ФР (0 - 10 б.) боль (ВАШ») Психостатус Локальный статус: Конструктив

Ц С

Ортопедический статус: ■ 0 4й

Инструментальхие методы исследования

Влияния на ФР (0 - 10 6.) Боль (ВАШ*) Психостатус Локальный статус Конструктив

Динамический лист функциональной реабилитации (к реабилитационной карте №__)

Периоды реабилитации

дата:

Г ишемическая гимнастика

Общеразвивающая гимнастика

Положение в постели (укладка)

Вертикализация

Дозированная нагрузка (%)

Дополнительные средства опоры

Комплекс ЛФК №______

Обучение ходьбе

Лечение положением

Массаж

Механотерапия, тренажеры

БОС

Физиотерапия

Подпись специалиста

Влияние на ФР фактора

Влияние на ФР психоста-

Влияние на ФР конструкции аппарата

Влияние на ФР состояния мягких тканей

Рис. 1.

Дооперационный период . Уже при первичном обращении пациента в клинику Центра, очном или заочном, начинается реабилитационная работа: установка диагноза с позиций реабилитации и реабилитационного потенциала с точки зрения хирургической специализации Центра. Принимаются следующие варианты решений:

• –    назначение операции с указанием срочности её выполнения;

• –    формирование перечня подготовительных до- и предоперационных мероприятий по месту жительства, в том числе, с применением реабилитационных технологий;

• –    динамическое наблюдение;

• –    перенаправление в другую клинику в случае несоответствия профилю;

• –    комплекс рекомендаций по консервативному лечению при наличии противопоказаний или отсутствии показаний к оперативному лечению.

Предоперационный период . В день госпитализации в стационар осуществляется оценка соматического и локального статуса постоянными членами мультидис-циплинарной реабилитационной бригады (МРБ): оперирующий ортопед-травматолог или нейрохирург, врач анестезиолог-реаниматолог, специалист-реабилитолог (врач травматолог-ортопед или инструктор-методист ЛФК). Мероприятия, проводимые специалистом-реабилитоло-гом: установка реабилитационного диагноза, оценка реабилитационного потенциала, коррекция двигательных нарушений с учётом характера предполагаемой операции (укрепление силы мышц, отработка навыков ходьбы с вспомогательными средствами опоры и т.д.). При необходимости привлекаются иные специалисты: врач-невролог, физиотерапевт, клинический психолог.

Послеоперационный период . В раннем послеоперационном периоде членами МРБ решаются следующие задачи: купирование боли и профилактика гемодинамических и респираторных осложнений. Выполняемые мероприятия:

• –    наркотическая и ненаркотическая анальгезия, общая или регионарная;

• –    коррекция метаболических нарушений;

• –    дыхательная гимнастика, постуральные упражнения, по показаниям – ингаляция;

• –    муколитических средств, дренирующий массаж и физиотерапевтические процедуры;

• –    вертикализация.

По мере купирования острых послеоперационных явлений система реабилитационных мероприятий постепенно структурно и качественно меняется. Расширяется двигательный режим и, соответственно, условия проведения реабилитационных мероприятий – прикроватный, палатный, режим реабилитационной зоны отделения и зальный (в специализированных залах ЛФК отделения реабилитации). Сопряжение изменений двигательного режима с местом проведения функциональной реабилитации является важнейшим мотивирующим фактором для пациентов ортопедотравматологического профиля. Кроме того, такое структурное выстраивание процесса позволяет специалисту-реабилитологу организовать работу таким образом, чтобы обеспечить 100 % охват пациентов и эффективно использовать все имеющиеся реабилитационные средства клиники.

Задачи реабилитации позднего послеоперационного периода: профилактика и устранение контрактур, купи- рование реактивных воспалений, стимуляция репаративных процессов, в том числе, остеогенеза, иммуностимуляция, психокоррекция. Основные мероприятия:

• –    обезболивание ненаркотическими анальгетиками и физиотерапевтическими методами;

• –    мероприятия функциональной реабилитации дополняются динамическими упражнениями, дозированной функциональной нагрузкой, отработкой походки, специальными упражнениями для профилактики и лечения контрактур, лечебной гимнастикой для поддержания и укрепления силы мышц;

• –    физиотерапевтические мероприятия, осуществляемые по показаниям: светотерапия, термотерапия, электромиостимуляция, магнитотерапия, ручной и аппаратный массаж;

• –    динамическое психотестирование сложных и длительно лечащихся пациентов для профилактики астенических состояний.

К особенностям современной реабилитации в Центре относится постепенный уход от универсализма к специализации в трех основных направлениях: ортопедическая реабилитация, нейро-ортопедическая реабилитация и нейрореабилитация.

Ортопедическая реабилитация охватывает пациентов большинства отделений, специализирующихся на решении ортопедических и травматологических проблем с применением чрескостного остеосинтеза по Илизарову, металлоостеосинтеза погружными конструкциями, эндопротезирования, артроскопических технологий. Это преимущественно заболевания и травмы длинных трубчатых костей и суставов, костей таза и позвоночника без неврологического дефицита. Реабилитационные мероприятия включают адекватное обезболивание, вертикализацию, мобилизацию, дозированную нагрузку, лечебную гимнастику во всём её многообразии, механотерапию, физиотерапию и т.д.

Нейро-ортопедическая реабилитация охватывает, главным образом, пациентов с ДЦП и пациентов с ортопедическими проблемами, обусловленными хроническим неврологическим дефицитом. К реабилитационным мероприятиям здесь могут добавляться миорелаксация, ботулинотерапия, ортезотерапия, рефлексотерапия.

Нейрореабилитация охватывает большинство пациентов отделений Центра, где лечат врождённые нарушения осевого скелета, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и травматические повреждения спинного мозга и крупных нервных стволов. Специфика реабилитационных мероприятий заключается в широком применении методов нейро-, мио-, электростимуляции, с акцентированием на решении проблем вертикализации и локомоции. Важной составляющей в системе медицинской реабилитации пациентов ортопедотравматологического профиля следует считать использование протезно-ортопедических изделий, большей частью ортезов, применяемых при острых травмах или их последствиях, заболеваниях и врожденных пороках развития опорно-двигательного аппарата [12, 14, 15, 16, 18, 20, 23, 24, 25, 27, 28, 38, 39, 40].

Мы произвели изучение потребности в ортезирова-нии среди 475 пациентов Центра Илизарова. Представленные результаты отражены в таблице № 1, 2.

Таблица 1

Нуждаемость в ортезировании пациентов ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» на различных этапах реабилитации

Количество пациентов, нуждающихся в ортезировании
всего	до лечения	во время лечения	между этапами лечения	после окончания лечения
312	14 (4,5 %)	34 (11 %)	57 (18,2 %)	207 (66,3 %)

Таблица 2

Виды и количество ортезов, в которых нуждались пациенты ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» на момент обследования

всего	ортезы максимальной готовности	ортезы индивидуального изготовления, простые	ортезы индивидуального изготовления, сложные
467	344 (73,7 %)	39 (8,4 %)	84 (18 %)

Анализ таблицы показывает, что на момент обследования из 475 пациентов отделений Центра Илизарова в ортезировании, как необходимом элементе консервативного лечения, нуждались 312 человек, что составляет 66 %. Из 312 человек большая часть – 207 (66,3 %) больных – требовали ортезирования после окончания лечения, 18 % – на этапах лечения, в 11% случаев – во время лечения (больше всего - в отделении нейрохирургии).

Выявленные для оказания ортезной помощи 312 человек нуждались в изготовлении 467 различных ортезов. Если принимать во внимание распределение этого количества пациентов в рамках трех условных групп: ортезы максимальной готовности (ОМГ), ортезы индивидуального изготовления простые (ОИИП) и ортезы индивидуального изготовления сложные (ОИИС), т.е. требующие разнообразного заводского оборудования, то можно представить следующую количественную характеристику материала. Большинству пациентов требовались ОМГ (73,7 %), далее у 84 (18 %) больных выявлена необходимость изготовления ОИИС с использованием специального оборудования и материалов и привлечением техников-ортопедов.

В связи с вышеизложенным, с 2014 года в центре организована служба ортезирования и протезирования. Большое количество изделий выполняется с применением низкотемпературных термопластиков самими врачами, прошедшими специализацию по экспресс-ор-тезированию.

Формирование эффективных подходов к реабилитации ортопедических больных основывается на понимании факторов, определяющих физическую активность пациентов на разных этапах. Важно указать основные элементы мотивации на выздоровление и определить наиболее продуктивные из них. В основную конструк- цию включаются осознание важности физической активности и последствия бездеятельности, а также возможность осуществления контроля сложной задачи со стороны пациента. Переход от одной стадии к другой осуществляется с помощью планирования своей физической активности, изначально лишь как побуждение к действию, а не само действие. На каждом этапе реабилитации необходим свой методологический подход к формированию мотивации на выздоровление.

Команда «ортопед – реабилитолог» должна совместно принимать решение о дальнейшем переводе больного на амбулаторное лечение или в реабилитационный центр. Не менее важным является обучение пациента и (или) его родственников приемам, позволяющим максимально быстро вернуться к нормальному образу жизни. При выписке на амбулаторное долечивание пациент помимо выписного эпикриза получает выписку из реабилитационной карты с подробными рекомендациями, в том числе, индивидуальными комплексами лечебной гимнастики и указанием способов контроля функциональной реабилитации [37]. В условиях жёсткой стандартизации лечения, в том числе, четко ограниченным временным фактором, нередко возникает вопрос пролонгации пребывания пациента в стационаре или необходимость проведения мероприятий второго этапа в стационаре под непосредственным контролем оперирующего хирурга. Решение данной проблемы может решаться созданием реабилитационного отделения в составе хирургической клиники или отдельного реабилитационного центра. Наличие такой структуры позволит интенсифицировать оперативную активность в хирургических отделениях, увеличить эффективность лечения, повысить ответственность хирургов за свои действия, поднять степень доверия пациентов к клинике.

ОБСУЖДЕНИЕ

Организация стационарной реабилитационной службы при травматолого-ортопедических отделениях и клиниках страны мало изменилась со времен СССР. В зависимости от количества пациентов - это физиотерапевтический кабинет и зал лечебной физкультуры при отделении или выделенное подразделение с большим количеством оборудования и персонала. Оно также может располагать койками. Пациенты могут поступать в данные подразделения как этапно, переводом из других отделений, так и первично, если нет показаний для оперативного лечения, но по разным причинам – чаще организационным или социальным, делающим невозможной их выписку на амбулаторное лечение. Курс физиотерапии является стандартным обоснованием для продления госпитализации детей с обычной травмой, несмотря на отсутствие доказательств эффективности такой терапии. Реабилитационные службы клиник подобным образом компенсируют нехватку ресурса или низкое качество помощи в амбулаторной сети. Пациенты традиционно поддерживают такой подход из-за низкой доступности помощи на местах. Экономические реалии страховой медицины сократили количество таких подразделений до минимума. Для компенсации создавшегося дефицита министер- ство здравоохранения предложило открыть реабилитационные койки в многопрофильных больницах и определило тарифы оплаты для их содержания. Для развитых стран характерно максимальное выведение реабилитационных служб клиники в амбулаторный режим [57]. При этом отделения традиционно работают как с госпитализированными больными, так и уже с выписанными [42, 53, 56]. Присутствуют также реабилитационные бригады, работающие на дому [54]. В госпитальные реабилитационные отделения (inpatient rehabilitation units) переводятся, как правило, пациенты с тяжелой, делающей невозможной амбулаторную помощь, патологией [46, 47].

Они присутствуют в очень крупных больницах, и количество коек в них минимально (5-10). Также отдельно или в медицинских кластерах существуют центры, специализирующиеся на оказании стационарной реабилитационной помощи спинальным пациентам или определенным социальным группам [49]. Все крупные ортопедические клиники имеют службы ортезирования и протезирования в своем составе или на принципах аутсорсинга. Очень большое внимание в реабилитации уделяется безболезненности манипуляций, психологической поддержке и обучению пациентов основным навыкам самообслуживания [51, 52, 55]. К сожалению, доступность реабилитационной помощи даже в развитых странах ограничена, так как связана с наличием у па- циентов расширенной страховки или дополнительных средств [45, 48]. В любом случае, стационарная помощь, в том числе и реабилитационная, настолько дорога, что вынуждает как пациентов, так и государство ее минимизировать, заменяя на амбулаторную [43, 44].

Специфика формирования системы медицинской реабилитации в Российской Федерации обусловлена ценнейшим опытом Советского периода и глубокими социально-экономическими изменениями 90-х годов [17, 32, 34]. Общий тренд на развитие западного подхода в здравоохранении России, основанный на страховой медицине, вынуждает нас четко определиться с объемом реабилитационной помощи и показаниями к ней для реабилитации пациентов, основанной на принципах доказательной медицины. Принятые МЗ РФ к настоящему времени законодательные акты, подкреплённые различными формами финансирования, на ближайшие годы определяют перспективы развития медицинской реабилитации как неотъемлемой составной части здравоохранения РФ [1, 2, 3, 9, 10]. Однако необходимость дальнейшего поиска оптимальных механизмов построения реабилитационного процесса остаётся актуальной, о чём указывают большинство отечественных специалистов [7, 8, 21, 30]. В основе поиска этих механизмов, безусловно, лежит мониторинг организации реабилитации в первичных звеньях здравоохранения [4, 11, 19, 22, 29, 33, 36].

ВЫВОДЫ

Организация реабилитационной службы травматолого-ортопедических клиник в Российской Федерации должна базироваться на следующих принципах.

• 1.    Реабилитационные мероприятия должны охватывать всех пациентов клиники на всех этапах помощи.

• 2.    Необходимость и объем реабилитационных мероприятий при хирургических вмешательствах должен быть определен консенсусом специалистов и базироваться на принципах доказательности.

• 3.    Приоритетными для стационарной реабилитации являются пациенты, которым невозможно организовать реабилитационный этап в домашних условиях. Важнейшей задачей стационарной реабилитации является подготовка к переводу на амбулаторную реабилитацию.

• 4.    Качество оформления документации по реабилитационным мероприятиям должно находиться на одном уровне с хирургическими протоколами.

• 5.    Значение ортезирования и дополнительных средств реабилитации пациентов в Российской Федерации недооценено и не носит системного научно обоснованного характера. Ортопедические хирургические центры должны быть укомплектованы персоналом и оборудованием для ортезирования. Реабилитологи и ортопеды-травматологи должны владеть принципами и приемами экспресс-ортезирования.

• 6.    Мотивация пациента на выздоровление и понимание значимости и сути каждого реабилитационного действия (школа пациента) имеют принципиальную важность для успеха.