Основные причины осложнений и летальных исходов при огнестрельных и колото-резаных ранениях шеи

Согласно данным литературы ранения шеи в мирное время встречаются в 5–10% от числа всех раненых, а в военное время частота таких ранений составляет 0,5–3% [1–4]. Летальность при таких ранениях достигает 11% [5]. Необходимо отметить, что согласно данным литературы 34% пострадавших погибают на месте происшествия, при этом основными причинами, приводящими к летальным исходам, являются потеря крови (38,5%), сочетанные повреждения (27,5%) и развитие асфиксии (3,8%) [6; 7]. Несмотря на то, что данная проблема широко освещена в литературе, остается множество нерешенных проблем, особенно в условиях локальных вооруженных конфликтов и при массовых поступлениях в гражданские медицинские организации.

Цель исследования

Дать характеристику основных причин осложнений и летальных исходов при огнестрельных и колото-резаных ранениях шеи на основании анализа ближайшего послеоперационного периода.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели были проанализированы непосредственные результаты лечения 214 случаев различных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все раненые были разделены на две группы: 129 — с огнестрельными ранениями и 112 — с колото-резаными ранениями шеи. Исследования выполнялись в городской кинической больнице № 9 г. Грозного Чеченской Республики и в больнице скорой медицинской помощи (БСМП) г. Энгельса, при этом большая часть раненых (85%) находились на лечении в г. Грозном, эти ранения были получены во время локальных военных действий в Республике Чечня в период с 1991 г. по 2000 гг., а меньшая часть (25%) — в БСМП г. Энгельса в период с 2000 г. по 20018 гг. Раненые находились на лечении в хирургическом стационаре.

В исследование были включены все раненые, поступившие с ранениями шеи. Исключались сочетанные ранения живота, головы, конечностей, дети до 15 лет, повреждения спинного мозга.

В группе раненых с огнестрельными ранениями в большинстве наблюдений — 96 (74,4%) ранения получены пулями различного вида и калибра, в 16 (12,4%) — дробью, в 17 (13,1%) наблюдениях — металлическими осколками мин, снарядов, гранат.

Для описания ран шеи была использована классификация, разработанная А.А. Завражновым [6]. Согласно этой классификации различают 6 основных показателей, которые характеризуют ранения шеи. По глубине ранения делятся на поверхностные — это те ранения, которые проникают не дальше m. рlatysma, а также глубокие ранения, к которым относят те ранения, которые проникают дальше m. platisma, соответствующие принятым в зарубежной литературе терминам — «проникающие» («penetrating») и «непроникающие» («nonpenetrating»), ранения шеи. Кроме того, определялись ранения в зависимости от характера раневого канала. Согласно классификации, они подразделялись на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные) и касательные, т.е. тангенциальные.

Для определения критерия эффективности лечения раненых были взяты процент развития осложнений и количество летальных исходов. При этом в качестве осложнений нами рассматривались, прежде всего, связанные с несвоевременным оказанием хирургического пособия, нерациональным его объемом либо оперативно-техническими погрешностями (нагноения ран, несостоятельность анастомозов, вторичные кровотечения и т.д.).

В исследовании нами использовались лечебно-диагностические методы, применение которых зависело от штатно-организационной структуры и материальнотехнической оснащенности лечебных учреждений. В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования. Для проведения исследования были проанализированы документы, отнесенные к первичной документации, которые включали в себя исследование историй болезни, документы сопроводительных листов бригады скорой медицинской помощи, выписку из истории болезни, а также протоколы вскрытия. Всем раненым при поступлении проводилась клиническая оценка общего состояния, которая включала оценку степени сознания, цвета кожи и видимых слизистых оболочек, неврологического статуса, характера и частоты внешнего дыхания, показатели артериального давления, характеристику пульса.

Оценку тяжести кровопотери осуществляли по глубине нарушений гемодинамики, клиническим и гематологическим показателям. Специальные методы диагностики: рентгенологический, пункционный. Рентгенологические исследования выполнялись на рентгенодиагностических комплексах «РУМ-20», передвижном палатном рентгеновском аппарате «Арман» и заключались в проведении рентгенографии, рентгеноскопии поврежденных областей тела. Выполнялись электрокардиография, электроэнцефалография, эхо-энцефалография.

Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [2], выделяя четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили 1 для легкой, 2 — средней, 3 — тяжелой и 4 — крайне тяжелой травмы. Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» [2] у пациентов производилось ретроспективно, на основании истории болезни.

Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxоn test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7.0». Статистически достоверным считали различие между сравниваемыми величинами при значении р<0,05. Корреляционная связь между двумя признаками оценивалась непараметрическим критерием — коэффициентом корреляции Спирмена.

Результаты

Было установлено, что в момент поступления обе анализируемые группы были сопоставимы по тяжести полученной травмы и тяжести состояния. Состояние раненых обеих групп в момент поступления было расценено как средней степени тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена наличием кровопотери, которая в момент поступления составила в группе с огнестрельными ранениями 800±200 мл, а в группе с колото-резанами ранениями — 750±150 мл, шоком различной степенью тяжестью, который был зарегистрирован у 23% и 19% раненых, соответственно.

Табл. 1. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде при ранениях шеи

Вид осложнения	Кол-во осложнений в группах
	огнестрельными ранениями (n = 129)	колото-резаными ранениями (n = 112)
Продолжающееся кровотечение	12 (9,3%)*	2 (1,7%)
Тромбозы и эмболии	4 (3,1%)	2 (1,7%)
Пневмоторакс	3 (2,3%)*	–
Нагноение послеоперационной раны	2 (1,5%)	2 (1,7%)
Медиастинит	2 (1,5%)	–
Флегмона шеи	3 (2,3%)*	–
Сепсис	3 (2,3%)*	–
Эмпиема плевры	2 (1,5%)	–
Перикардит	6 (4,6%)*	1 (0,8%)
Пневмония	18 (13,9%)*	5 (4,4%)
Развитие свища	8 (6,2%)*	–
Свернувшийся гемоторакс	4 (3,1%)*	–
Всего	67 (51,9%)*	12 (10,7%)

Примечание : здесь и далее * – обозначает знак статистической достоверности (p<0,05) в сравнении с данными, поученными в группе с колото-резаными ранениями.

Установлено, что развитие осложнений и летальных исходов находятся в прямой корреляционной зависимости от вида ранения. Так, при огнестрельных ранениях шеи осложнения развились в 51,9% наблюдениях, а летальность составила 32,5%. При колото-резаных ранениях осложнения развились в 10,7%, а летальность составила 6,2%. Основные осложнения у раненых двух групп в зависимости от вида равнения представлены в таблице 1, а причины, приведшие к летальному исходу — в таблице 2.

Из представленных в таблицах 1 и 2 данных видно, что две группы характеризовались высокими показателями осложнений и летальных исходов, несмотря на то, что обе группы были сопоставимы по тяжести состояния в момент поступления. При этом статистически достоверны эти цифры были в группе с огнестрельными ранениями шеи (p<0,05). С целью установления факторов, приводящих к столь высокой частоте осложнений и летальных исходов в этих группах раненых, нами были проанализированы основные факторы, способствующие их развитию. В результате этого анализа удалось установить несколько таких факторов, которые можно условно разделить на две группы: организационные, к которым были отнесены факторы, которые не были связаны непосредственно с лечебными мероприятиями и выбором тактики лечения и лечебные — это факторы, которые были связаны с выбором хирургической тактики и ошибками в процессе ведения раненых. В первую группу можно отнести такой фактор, как время доставки раненого и временные интервалы оказания медицинской помощи. Доказано, что оптимальным временем оказания первой помощи при ранениях является 10 мин, первой помощи

Табл. 2. Причины летальных исходов при ранениях

Причина смерти	Кол-во летальных исходов в группах
	огнестрельными ранениями (n = 129)	колото-резаными ранениями (n = 112)
Травматический шок	8 (6,2%)*	3 (2,6%)
Геморрагический шок	17 (13,1%)*	2 (1,7%)
Пневмония	6 (4,6%)*	–
Тромбозы и эмболии	4 (3,1%)*	2 (1,7%)
Флегмона шеи	3 (2,3%)*	–
Медиастинит	2 (1,5%)	–
Сепсис	2 (1,5%)	–
Всего	42 (32,5%)*	7 (6,25%)

— 1 ч, хирургической помощи по неотложным показаниям — 2 ч [8]. В наших случаях было установлено, что среднее время оказания первой помощи при огнестрельных ранениях составили 35±7 мин, при колото-резаных ранениях — 12±4 мин (p<0,05). Первой помощи, соответственно, 78±10 мин и 37±8 мин (p<0,05), а хирургической помощи, соответственно, 140±5 мин и 110±5 мин (p<0,05). Из представленных данных видно, что в группе раненых с колото-резаными ранениями шеи временные рамки оказания не превышали рекомендуемые параметры. В то же время в группе раненых с огнестрельными ранениями они значительно превысили рекомендуемые рамки, что явилось одним из факторов способствующему развитию осложнений и летального исхода.

Следующим немаловажным фактором является выбор анестезиологического пособия при проведении оперативного лечения при ранениях шеи. Большинству раненым в момент поступления была выполнена первичная хирургическая обработка раны, а затем оперативное лечение. Для выполнения оперативного лечения применялись разные виды анестезиологического пособия, что зависело от тяжести состояния и локализации повреждения. Виды анестезий, которые применялись при ранениях шеи, представлены в таблице 3.

Как видно из данных, представленных в таблице 3, основное анестезиологическое пособие, которое было выполнено при различных ранениях шеи — это различные виды наркоза, который был применен в 108 (83,7%) наблюдениях при огнестрельных и в 100 (89,3%) случаях — при колото-резаных ранениях. Применение наркоза позволяло провести широкую обработку, ревизию и удаление некротизированных тканей. Вместе с тем, в 21 (16,3%) при огнестрельных ранениях и в 12 (10,7%) при колото-резаных ранениях была применена местная анестезия.

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода у двух групп раненых показал, что наибольшее число осложнений и летальных исходов было отмечено в группе раненых, которым была применена местная анестезия. Конечно, применение местной анестезии нельзя связать напрямую с развитием неблагоприятного

Табл. 3. Виды анестезий, которые применялись при ранениях шеи

Вид анестезии	Кол-во анестезий в группах
	огнестрельными ранениями (n = 129)	колото-резаными ранениями (n = 112)
Эндотрахеальный наркоз	67 (51,9%)	79 (70,5%)
Местная анестезия	21 (16,3%)	12 (10,7%)
Внутривенный наркоз	41 (31,8%)	21 (17,9%)

исхода при таких тяжелых ранениях, однако, по нашему мнению, это способствовало развитию осложнений, в первую очередь из-за невозможности выполнить полноценную ревизию.

Одним из ключевых моментов, направленных на спасение жизни и здоровья при ранениях шеи, является правильное выполнение оперативного пособия. В большинстве случаев, оперативное лечение носило жизнесохраняющий характер и было направлено на выполнение гемостаза, что являлось профилактикой геморрагического шока. В 98 (76%) наблюдениях при огнестрельных ранениях и в 76 (67,8%) случаях после колото-резаных ранениях операция заканчивать ушиванием и дренированием раны. Однако, в 31 (24%) случаях после огнестрельных и в 36 (32,1%) наблюдениях после колото-резаных ранений дренирование проведено не было, и рана была ушита наглухо. Анализ показал, что как в первой, так и во второй группе раненых, наибольшее количество осложнений развилось именно у тех раненых, которым не было проведено дренирование раны.

Обсуждение

Проведенные исследования показывают, что ранения шеи приводят к развитию большого количества осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, что подтверждается ранее проведенными исследованиями [1–4]. Для цели определения основных причин развития столь большого количества осложнений и летальных исходов, был проведен анализ основных причин, которые могут привести к их развитию. В результате проведенного исследования было установлено, что к таким факторам можно отнести: время доставки раненого в медицинскую организацию. Так, в группе раненых с колото-резаными ранениями шеи временные рамки оказания не превышали рекомендуемые параметры. В то же время в группе раненых с огнестрельными ранениями они значительно превысили рекомендуемые рамки, что явилось одним из факторов способствующему развитию осложнений и летального исхода. Выбор анестезиологического пособия при проведении оперативного лечения при ранениях шеи. Основным анестезиологическим пособием, которое было выполнено при различных ранениях шеи — это различные виды наркоза, вместе с тем в нескорых наблюдениях была применена местная анестезия. Одним из ключевых моментов, направленных на спасение жизни и здоровья при ранениях шеи, является правильное выполнение оперативного пособия, к которому можно отнести правильное выполнение доступа, своевременный и полный гемостаз, а также правильное дренирование послеоперационной раны.

Выводы

• 1.    Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развиваются в 51,9% после огнестрельных ранений и в 10,7% после колото-резаных ранений шеи.

• 2.    Основными причинами, приводящими к развитию осложнений и летальных исходов после различных ранений шеи, являются: несвоевременная доставка раненого, применение местной анестезии и неадекватное дренирование послеоперационной раны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).