Особенности адаптации глубоконедоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование состояния сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития в сравнении с детьми, соответствующими своему гестационному возрасту. В ходе исследования у глубоконедоношенных с задержкой внутриутробного развития выявлены более выраженные нарушения общего состояния в виде существенного и длительного угнетения рефлекторной деятельности, а также структурно-функциональной незрелости сердечно-сосудистой системы и нарушения ее постнатальной адаптации.

Одной из важных составляющих социально-экономического благополучия общества является качественное выхаживание детей, родившихся раньше срока. Известно, что на их долю приходится основная часть перинатальной и детской заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые успехи, ряд вопросов, касающихся онтогенетических аспектов неонатальной адаптации, остаются до настоящего времени малоизученными [1; 6]. Так, пристальное внимание специалистов в последнее время привлекает задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного. Частота ЗВУР составляет от 3,5 до 30 % от числа живорожденных, а у недоношенных может достигать 60 % [2; 3]. Задержка развития может привести к дисфункции различных органов и систем вследствие нарушения постнатальной адаптации и негативно повлиять на развитие ребенка в последующем [3; 4]. Одним из главных механизмов адаптации новорожденных к усло-

Материал и методы. Клиническими, анамнестическими и инструментальными методами обследованы 46 глубоконедоношенных новорожденных. Наличие и степень задержки внутриутробного развития определяли по центильным таблицам. Основную группу исследования составил 21 ребенок с очень низкой массой тела (ОНМТ) и задержкой внутриутробного развития, группу сравнения — 25 детей с ОНМТ без признаков задержки развития, сопоставимые по гестационному возрасту. Критерии исключения: наличие врожденных пороков сердца, органического поражения головного мозга, генети-

Пиксайкина О. А., Тумаева Т. С., Зайкина Е. В., Куличкова М. А., Балыкова Л. А., 2013

ческих синдромов, острых инфекционных заболеваний и другой тяжелой соматической патологии. В исследуемой группе мальчиков было в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (23 % против 56%,р < 0,05). В основной группе у всех детей была диагностирована гипотрофическая форма ЗВУР, что подтверждается значениями массы тела (1 161,38 ± 46,92 г — ниже РЮ центиля оценочных таблиц), тогда как в группе сравнения масса детей составила 1 306,36 ± ± 21,71 г, длина тела — 36,78 ± 0,54 см, что соответствовало их гестационному возрасту (табл. 1).

Характеристика новорожденных, включенных в исследование

Таблица 1

Примечание. * — р <  0,05; ** — р <  0,005.

Средний возраст матерей (29,76 ± 1,27 года) и порядковый номер беременности (4,57 ± ± 0,95) в исследуемой группе были достоверно выше, чем в группе сравнения (25,79 ± ± 0,83 года и 2,41 ± 0,31 соответственно, р <  0,005). 71 % детей основной группы родились оперативным путем по экстренным показаниям (что в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, р < 0,005), и осложнения в родах имелись у каждого 4-го новорожденного. Почти в 1/4 случаев дети со ЗВУР родились от многоплодной беременности, а в группе сравнения — только в 4 %. У большинства (76,19 %) новорожденных исследуемой группы внутриутробный период развития протекал на фоне тяжелого гестоза и хронической маточно-плацентарной недостаточности (в группе сравнения 28 %, р < 0,001), а также инфекционно-воспалительных заболеваний матери, чаще мочевыделительной системы (42,85 %, р < 0,05).

Состояние всех детей на момент первичного осмотра было тяжелым и определялось неврологической симптоматикой и синдромом дыхательных расстройств. В неврологическом статусе у большинства детей доминировал синдром угнетения с выраженной гипорефлексией, мышечной гипотонией и развитием судорог у 4 — 5,3 % новорожденных.

38 — 45 % детей нуждались в ИВЛ. Практически все они имели признаки гипоксиче-ски-ишемического поражения ЦНС, но тяжелая церебральная ишемия, обусловленная совокупностью патологических факторов антеи интранатального периодов, в том числе глубокой морфологической незрелостью, чаще регистрировалась у детей исследуемой группы (36 % против 9,52 %,р <  0,05). Клинические признаки поражения сердечно-сосудистой системы были малоспецифичны и проявлялись бледностью, «мраморностью» кожных покровов, акроцианозом (периоральным и/или периорбитальным), изменениями звучности тонов и наличием шума в сердце без достоверных различий в группах. У 2/3 детей со ЗВУР (в группе сравнения 51,6 %, р <  0,05), был выявлен синдром вегетовисце-ральных расстройств, проявляющийся нарушением микроциркуляции («мраморность» кожных покровов, бледность, акроцианоз), терморегуляции и реже — дискинезиями желудочно-кишечного тракта.

• 76 ,2 % детей со ЗВУР находились на зондовом кормлении, а в группе сравнения таких детей было всего 48%(р <  0,05). Восстановление сосательного рефлекса также происходило на 34,93 ± 2,61 сут в основной и на 22,37 ± 3,92 сут — в группе сравнения (р < 0,05).

По данным стандартной ЭКГ, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) в исследуемых группах не различалась и составила 148,57 ± 3,99 и 139,25 ± 3,93 уд./мин. В раннем неонатальном периоде у 9,52 % глубоконедоношенных со ЗВУР отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС 178,6 ± ± 4,84 уд./мин. У 1 — 2 детей обеих групп (4,0 — 4,46 %) с тяжелой церебральной ишемией и геморрагическими осложнениями выявлена синусовая брадикардия с ЧСС в среднем 77,3 ± 3,96 уд./мин, тогда как в группе сравнения таких нарушений не зафиксировано. Эктопические нарушения ритма регистрировались только у детей исследуемой группы, чаще всего наджелудочковая экстрасистолия и миграция водителя ритма (12 и10% соответственно, р < 0,05).

У всех детей отмечалась высокая выяв-ляемость ST — T нарушений (в 64,00 — 76,19 % случаев), которые касались преимущественно изменений амплитуды и полярности зубца Т и носили распространенный характер. Нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, вероятно, гипоксической природы выявлялись значительно чаще у недоношенных детей со ЗВУР (42,85 % против 16 %, р < 0,05). Выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (до +179 —+196°) обнаружено у 19,04 % недоношенных первой группы и не зарегистрировано у детей второй (р < 0,05).

Среднее значение интервала QT (QTO у недоношенных группы сравнения (391,77 ± ± 8,3 мс) мало различалось. Удлинение корригированного интервала QTс свыше 440 мс (в среднем до 471,66 ± 5,61 мс) выявлялось примерно с одинаковой частотой в обеих группах (10 — 12 %), однако удлинение свыше 460 мс определялось только у детей со ЗВУР. Максимальная продолжительность корригированного интервала QTс зарегистрирована у 2 детей со ЗВУР и ЦИ III степени и составляла 487 мс, что свидетельствовало о наличии выраженной электрической нестабильности миокарда на фоне общего тяжелого состояния новорожденных. Перегрузка правых отделов сердца, обусловленная дыхательными расстройствами и функционированием фетальных коммуникаций, также регистрировалась преимущественно у детей со зВуР (33,3 % против 8 %, р <  0,05).

По данным Эхо-КГ, межпредсердные сообщения (МПС) сопоставимых размеров выявлялись в 100 % и открытый артериальный проток (ОАП) — в 84 — 90 % случаев в обеих группах, при этом почти у половины обследованных проток носил гемодинамически значимый характер (табл. 2).

Таблица 2

Размеры фетальных коммуникаций по Эхо-КГ

Достоверно чаще у детей со ЗВУР выявлялись дилатационные изменения полостей сердца — правого желудочка и правого предсердия — в 52,38 % случаев в сравнении с20% детей второй группы (р <  0,005), левого предсердия — 57,14 % против 16 % соответственно (р <  0,005). Признаки транзитор-ной легочной гипертензии зарегистрированы в 10—16 % случаев без существенных различий в группах. Систолическая дисфункция левого желудочка также с одинаковой частотой (40 — 42 %) обнаружена у детей обеих групп, но сочетанная диастолическая дисфункция правого и левого желудочков чаще диагностирована у детей со ЗВУР.

Таким образом, недоношенные новорожденные с очень низкой массой тела и задерж кой внутриутробного развития, в отличие от недоношенных, соответствующих своему гестационному возрасту, имели существенные нарушения общего состояния в виде выраженного и длительного угнетения рефлекторной деятельности, а также структурно-функциональной незрелости сердечно-сосудистой системы и нарушения ее постнатальной адаптации. Осложненное течение беременности приводит к развитию хронической гипоксии плода, замедляя процесс внутриутробного созревания органов и тканей и способствуя снижению адаптационных возможностей новорожденных, опосредуемых главным образом деятельностью нервной, эндокринной, иммунной, а также сердечно-сосудистой систем. Последний эффект проявляется в виде элек- трической нестабильности, аритмогенной настроенности миокарда, а также гипоксически опосредованных нарушений процессов реполяризации и внутрижелудочковой проводимости. Следовательно, дети с задержкой внутриутробного развития, особенно на фоне глубокой недоношенности, представляют группу высокого риска по развитию разнообразной патологии сердечно-сосудистой системы.