Особенности альтеративного воздействия импульсного шума на кохлеарный анализатор у спортсменов: прогноз, методы коррекции и профилактики

Введение. Являясь одним из экстремальных и востребованных видов спорта, стендовая стрельба играет важную роль в укреплении здорового образа жизни, формирует спортивный дух, развивает физическую силу, реакцию, выносливость, координацию движе- ний, дисциплинирует и повышает патриотизм спортсмена [2, 20].

Отдельные дисциплины, круглый и траншейный стенд, входя в программу Олимпийских игр, берут свое начало с 1900 года, когда были разыграны первые медали на II Олим- пийских играх во Франции. Одним из легендарных спортсменов, которым искренне гордятся все стрелки, является участник трёх летних Олимпийских игр Цуранов Юрий Филаретович. За свою спортивную карьеру он стал одиннадцатикратным чемпионом СССР, десятикратным чемпионом Европы и десятикратным чемпионом мира. Последнее десятилетие украсил якутянин Макаров Айаал Григорьевич, став победителем чемпионата мира 2013 года по спортинг-компакту в Санкт-Петербурге, набрав 193 очка из 200 возможных. Позже он улучшил результат, выбив 199 очков из 200, и стал победителем чемпионата Европы во Франции.

К настоящему времени усовершенствовались и изменились многие требования к стендовой стрельбе (ограничения в навеске боеприпаса, ношение специальной одежды, использование индивидуальных средств защиты и т. д.), что связано с воздействием на организм спортсмена больших статических, динамических, физических, слуховых, вестибулярных нагрузок, предопределяющих достижение спортивных результатов [2, 5, 14].

На основе изучения характера повреждений волосковых клеток внутреннего уха от воздействия импульсного шума высоких уровней на спортсмена разработаны и выпускаются различные индивидуальные средства защиты [17, 21, 23]. Тем не менее до сих пор актуальными остаются отдельные вопросы неблагоприятного воздействия на слуховой анализатор импульсного шума от ружейного выстрела и прежде всего на спортсменов, склонных к игнорированию использования индивидуальных средств защиты.

По данным Всемирной организации здравоохранения, сенсоневральная тугоухость (СНТ) является широко распространенным заболеванием, уровень которого увеличивается из года в год (12 % населения страдает тугоухостью ежегодно). По частоте встречаемости среди всех причин сенсоневральной тугоухости травматические повреждения головы и шеи стоят на третьем месте, в том числе акустическая травма поражения нейрорецепторов внутреннего уха. По литературным данным, тугоухость является «полиэтиологическим» заболеванием, что уже заставляет воспринимать сенсоневральную тугоухость не как отдельный симптом, а как симптомокомплекс отдельных нозологических форм, этиопатоге-нез которых до конца не установлен [4, 8, 21].

На основе тщательного изучения отрицательного воздействия шумового и вибрационного факторов на человека принят 426 Федеральный закон РФ от 28.12.2013 г., разработаны специальные критерии оценки условий труда с изменениями в 2020 г. (в ред. ФЗ от 23.06.2014 № 160-ФЗ, от 13.07.2015 № 216-ФЗ, 553-ФЗ от 27.12.2018, 208-ФЗ от 19.07.2018, 451-ФЗ от 27.12.2019). Согласно приказу Минтруда РФ «Об утверждении методики проведения специальной оценки условий труда, классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению» от 24.01.2014 № 33н (ред. от 20.01.2015 № 24н) стрельба у спортсменов по акустическому воздействию относится к категории вредных третьей и четвертой степени, что в свою очередь может создавать угрозу для здоровья. С введением обязательных требований использования средств защиты отмечена тенденция к снижению удельного веса СНТ.

Для понимания важности вопроса необходимо отметить физическое воздействие импульсного шума на спортсмена при выстреле из ружья 12 калибра, где шумовая волна, имея высокую интенсивность и превышая регламентированные санитарные нормы СН 2.2.4/2.1.8.562-96, достигает от 130 до 170 дБ у дульного среза. Такой шум в разы превышает болевой порог человека с нормальным слухом, при ненадлежащем использовании индивидуальных средств защиты наряду с острой сенсоневральной тугоухостью и тиннитусом может вызвать баротравму, разрыв барабанной перепонки, расхождение суставов слуховых косточек, гемотимпанум или кровотечение из уха, глухоту, головокружение, обмороки и т. д.) [14, 23]. Согласно статистическим показателям, среди профессиональных заболеваний тиннитус и СНТ занимают лидирующую позицию, достигая 27,2 %, а по данным врачей-профпатологов, сочетание СНТ с формированием острых средних отитов и нередко переход в хронические формы достигает 56,4 %. И здесь триггерными механизмами являются физические факторы воздействия на орган слуха [14]. Современное состояние проблемы, характер патофизиологических изменений ультраструктур внутреннего уха, механизмы нарушения выброса ацетилхолина, основного медиатора, ответственного за образование нервного импульса, реакции коры головного мозга в ответ на альтеративное воздействие импульсных шумов изучаются на циклах дополнительного профессионального образования врачей, студентами старших курсов в вузах [15, 17]. Здесь для полного понимания необходимо отметить, что сенсорные рецепторы волосковых клеток, располагаясь несколькими рядами во внутреннем ухе, участвуют в формировании нервного импульса и особо восприимчивы к высокочастотным звуковым колебаниям. Чрезмерная компрессия покровной мембраны в жидкостных структурах улитки импульсными звуковыми волнами при выстреле из ружья без применения индивидуальных средств защиты вызывает повреждение более 3500 волосковых клеток внутреннего ряда и приводит к дезрегуляции преобразования механических явлений (звуковых волн) в электрические (нервные) импульсы, провоцирует стойкую сенсоневральную тугоухость, хроническую усталость, ухудшает спортивные показатели [16, 22]. Основной механизм связан с увеличением содержания оксида азота в короткие сроки из-за эндотоксичного повреждения нейронов спирального ганглия или другими словами: акустический шум в базальных отделах внутренних сенсорных рецепторов волосковых клеток вызывает выброс глутамата в синаптическую щель, увеличивая развитие окислительного стресса в клетках спирального ганглия. Это приводит к некоординированному перемещению ионов кальция в постсинаптической мембране, образованию активных форм кислорода в больших количествах, митохондриальной перегрузке [1, 19]. Чрезмерное увеличение содержания оксида азота приводит не только к образованию токсического химического продукта пероксинитрита, усиливающего окислительный стресс клеточного метаболизма, но и к гибели афферентных нейронов в спиральном ганглии. Степень дегенерации в спиральном органе сенсорных и опорных клеток имеет прямую зависимость от частоты, интенсивности, мощности и длительности влияния импульсного шума на спортсмена. Так, наружные сенсорные и опорные клетки частично дегенерируют при легкой степени альтерации, эти же клетки и частично внутренние сенсорные – при средней степени альтерации, а при тяжелой степени альтерации наблюдается дегенерация во всех клетках внутреннего уха, нервных волокнах и ганглиях спирального узла. Все перечисленное приобретает особо важное значение, если у спортсмена имеется хроническое воспаление уха, требующее хирургического вмешательства [3, 7, 9].

Существенными предпосылками, приводящими к формированию акустической травмы у спортсменов, является наличие ко-морбидной патологии, такой как шейный остеохондроз, аллергические заболевания, пресбиакузис, возрастные сосудистые нарушения функционального и органического характера, прием лекарственных препаратов при хронической или дегенеративной нозологии органов и систем, ранее перенесенные инфекционные заболевания, особенно вирусные или обострения хронической инфекции со стороны ЛОР-органов [11, 22]. Некоторые заболевания ЛОР-органов (хронический средний отит, позиционное доброкачественное головокружение, фистула лабиринта и другие) приводят к абсолютному медицинскому противопоказанию к стендовой стрельбе [5, 7]. Наиболее часто наблюдаются различные деформации носовой перегородки, приводящие к изменению микроархитектоники полости носа, нарушению аэродинамики, ремоделированию слизистой оболочки в виде гипертрофии носовых раковин, образованию булл и т. д. [5, 17]. В процессе ремоделирования слизистой оболочки полости носа происходит гиперплазия бокаловидных клеток слизистого реснитчатого эпителия, увеличивается секреция слизи, уменьшается и снижается подвижность ресничек, развивается мукоцилиарная дисфункция, нарушается проходимость слуховых труб [11, 18]. Все это вызывает не только нарушения слуха у спортсменов, но и провоцирует возникновение риносинуситов, отитов и т. д. [13, 17]. Часто возникающие вирусные риносинуситы и воспалительные заболевания уха приводят к иммунодефицитным состояниям и катализируют переход в хронические формы, затрудняя лечение [3, 10]. Как правило, рецидивы указанных воспалительных заболеваний сопровождаются значительным повышением содержания провоспа-лительных цитокинов IL-1β, IL-2, IL-8, IL-10, уровней фактора некроза опухоли (TNF-α), интерферона гамма (IFN-γ), иммуноглобулина Е (Ig E) и, проявляя характер иммунного ответа 1-го типа и Т1-воспалительного процесса, ухудшают прогноз заболевания [6, 10]. Дисфункция слуховых труб вследствие отека, дезрегуляция секреции слизи и ресничек, особенно у лиц в юношеском возрасте с аденои- дитом в анамненезе, приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, pH-дисбалансу, увеличению содержания N2O, привлечению иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления [18]. Эффективность лечения в таких случаях возможно повысить медикаментозным регулированием иммунного ответа 1-го типа и Т1-воспалительного процесса, оптимизацией продукции уровней, указанных выше провоспалительных цитокинов [10, 11]. Хорошие результаты наблюдаются при применении в комплексной терапии немедикаментозных методов воздействия (УВЧ, УФО, ЭМТ, низкочастотной ультразвуковой кавитации, биорезонансной терапии, лазеротерапии и т. д.) [12].

Другие заболевания ЛОР-органов могут иметь относительные медицинские противопоказания, когда спортсмен временно отстранен от соревнований (после перенесенных мирингопластики, тимпанопластики, стапедо-пластики, баллонной дилатации слуховой трубы и др.) [8, 13, 17].

Как указывалось выше, описанные в литературе ассоциированные с тугоухостью аутоиммунная или наследственная патология проявляется с возрастом пациента при определенных внешних факторах воздействия, таких как акустический хлопок и вибрационная отдача от ружья в момент выстрела [2, 5, 23]. Как указывалось выше, для реализации нормативно-законодательных актов разрабатываются различные виды индивидуальных средств защиты, начиная от наушников и совершенствованных берушей до ушных вкладышей. Но, несмотря на использование самых современных материалов и электронных устройств, периодические акустические травмы слухового анализатора приводят к прогрессирующему снижению слуха, возникновению ушного шума у спортсменов по стендовой стрельбе [17, 21].

Публикационный анализ литературных данных показал неоднозначность комплексного влияния коморбидных патологий на риск возникновения акустической травмы у спортсменов стендовой стрельбы, что требует изучения данного вопроса в дальнейшем.

Цель исследования: на основе проведения аудиологических исследований проанализировать альтеративное воздействие импульсного шума на слуховой анализатор у спортсменов по стендовой стрельбе, определить прогностические критерии потери слуха и 192

усовершенствовать лечебно-профилактическую тактику.

Материалы и методы. На клинической базе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России МЦ ЛОРМЕД в период с марта по октябрь 2019 года было обследовано 22 спортсмена города Челябинска и Челябинской области в возрасте 19–55 лет, занимающихся стендовой стрельбой. Все участники дали добровольное письменное согласие участвовать в обследовании и лечении. На основании действующих нормативно-правовых документов, оценивающих опасность и вредность импульсного шума, было проведено анкетирование спортсменов, заполнение и анализ слухового паспорта (измерение шепотной и разговорной речи, ка-мертональные пробы) и аудиологическое обследование на «Клиническом аудиометре» (Интеракустикс, Дания) (рис. 1).

Рис. 1. Метод аудиометрии у спортсмена в условиях шумоизоляционной кабины Fig. 1. Audiometric testing in a soundproof booth

Результаты. В результате письменного самотестирования по анкете-опроснику у спортсменов признаков снижения слуха и факторов риска развития тугоухости не выявлено в 100 % случаев.

По данным комплексного аудиологиче-ского обследования получили высокочастотное повышение порогов слуха у 50 % спортсменов (10 мужчин и 1 женщина), из них:

• -    у 5 человек – сенсоневральная тугоухость по типу пресбиакузиса у старшей возрастной группы (рис. 2–4);

  

  125 .25

  О □  5 dB 750 Hz

  Audiometry

  Manual Mode

  dEL TDH39 Right

  .125.25.5 1 2 4 8

  -10 ■ <

  0...........^

  10 G^_ A

  20 •    ?   ’

  30 ■     -

  40 ■     ■

  50 ■     •

  60 •     ■

  70 ■     •

  80 •     ■

  90 ■      ■      •

  100 -     -     ■

  110 ■     ■     ■

  120 •     •     •

  Рис. 2. Аудиограмма спортсмена после соревнований по стендовой стрельбе. Заключение – двусторонняя сенсоневральная тугоухость 1-й степени справа (32,5 дБ) и 1-й степени слева (27,5 дБ) по Международной классификации степеней тугоухости в зоне речевых частот (0,5–4 кГц)

  Fig. 2. Post-competition audiogram. Diagnosis: bilateral sensorineural hearing loss (Grade I) (32.5 dB on the right side and 27.5 dB on the left side) according to the International Classification of Grades of Hearing Impairment in the speech frequency range (0.5–4 kHz)

  
  
  

  Manual Mode

  10 dB 750 Hz

  TDH39 Right

  Warble

  Pul

  Рис. 3. Аудиограмма спортсмена после соревнований по стендовой стрельбе. Заключение – двусторонняя сенсоневральная тугоухость 2-й степени справа (53,75 дБ) и 1-й степени слева (36,25 дБ) по Международной классификации степеней тугоухости в зоне речевых частот (0,5–4 кГц)

  Fig. 3. Post-competition audiogram. Diagnosis: bilateral sensorineural hearing loss (53.75 dB – Grade II on the right side and 36.25 dB – Grade I on the left side) according to the International Classification of Grades of Hearing Impairment in the speech frequency range (0.5–4 kHz)

  
  

• -    у 6 – нарушение звуковосприятия на аудиограммах по воздушной и костной проводимости по нисходящему типу от 16 до 25 дБ (децибелл) в диапазоне частот 0,25–8 тыс. Гц (Герц) (рис. 5).

У 10 спортсменов, в основном молодого возраста (до 35 лет включительно), пороги слуха находились в норме во всем частотном диапазоне (рис. 6).

В результате аудиологического обследования у большинства спортсменов вне зависимости от возраста выявлено бессимптомное постепенное одно- или двустороннее понижение слуха без ухудшения разборчивости

Рис. 4. Аудиограмма спортсмена после соревнований по стендовой стрельбе. Заключение – двусторонняя сенсоневральная тугоухость 2-й степени справа (46,25 дБ) и 3-й степени слева (51,25 дБ) по Международной классификации степеней тугоухости в зоне речевых частот (0,5–4 кГц). Тиннитус высокочастотный Fig. 4. Post-competition audiogram. Diagnosis: bilateral sensorineural hearing loss (46.25 dB – Grade II on the right side and 51.25 dB – Grade III on the left side) according to the International Classification of Grades of Hearing Impairment in the speech frequency range (0.5–4 kHz). High-frequency tinnitus

Рис. 5. Аудиограмма спортсмена после соревнований по стендовой стрельбе. Заключение – двустороннее высокочастотное нарушение звуковосприятия (на 4 кГц) при норме слуха (15 дБ) справа и слева (10 дБ) по Международной классификации степеней тугоухости в зоне речевых частот (0,5–4 кГц)

Fig. 5. Post-competition audiogram. Diagnosis: bilateral high-frequency hearing impairment (4 kHz) with normal hearing (15 dB) on the right side and (10 dB) on the left side according to the International Classification of Grades of Hearing Impairment in the speech frequency range (0.5–4 kHz)

речи, имеющее хроническое прогрессирующее течение. Кроме того, у трёх спортсменов с ЧМТ в анамнезе нарушение кровотока в системе вертебральных артерий и токсическое воздействие на структуры внутреннего уха вследствие перенесенной герпесвирусной инфекции снижение слуха сопро вождалось субъективным шумом различной высоты в ушах или голове. И у одного спортсмена отмечалась острая вестибулярная и вегетативная дисфункция в виде атаксии, потливости, тахикардии, изменения уровня артериального давления, появления спонтанного нистагма.

Manual Mod-

Рис. 6. Аудиограмма спортсмена после соревнований по стендовой стрельбе. Заключение – норма слуха справа (15 дБ) и слева (15 дБ) по Международной классификации степеней тугоухости в зоне речевых частот (0,5–4 кГц)

Fig. 6. Post-competition audiogram. Diagnosis: normal hearing (15 dB) on the right side and (15 dB) on the left side according to the International Classification of Grades of Hearing Impairment in the speech frequency range (0.5–4 kHz)

По результатам полученных данных использована корригирующая медикаментозная терапия, предусматривающая улучшение клеточного метаболизма, обмена веществ, улучшение гемодинамики, рекомендованы методы профилактики развития тугоухости. В динамике изучались объективные и субъективные показатели состояния кохлеарного анализатора, влияние медикаментозной терапии и соблюдение профилактических мер на сроки реконвалесценции спортсменов, повышение показателей в выбранном спорте.

Согласно утвержденным Минздравом России клиническим рекомендациям 2016 года Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов «Сенсоневральная тугоухость у взрослых», спортсменам рекомендовано лечение фоновых соматических заболеваний и проведение курсов поддерживающей терапии по индивидуальным показаниям 2 раза в год с использованием таблетированных препаратов, улучшающих мозговой и лабиринтный кровоток, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма (вазоактивные препараты, антигипоксанты и антиоксиданты, витамины группы В). Все препараты разрешены к применению спортивным комитетом.

В результате комплексного консервативного лечения контроль слуха в динамике выявил на аудиограммах снижение высоких зву- ковых частот (более 2000, 4000 Гц). Как правило, указанные частоты выпадают уже через 1–2 года, а снижение средних (речевых) частот – через 10–12 лет с последующим формированием глухоты. Ситуация осложняется, если у спортсмена в анамнезе имеются хронические заболевания ушей [8, 11]. Из сказанного становится понятна необходимость использования стрелками индивидуальных средств защиты слухового анализатора при строгом соблюдении дозированных нагрузок на кох-лео-вестибулярный анализатор.

Таким образом, без своевременного оказания лечения острая СНТ со временем переходит в хроническую форму и безвозвратному ухудшению слуха.

Заключение. У большинства спортсменов, занимающихся стендовой стрельбой, вне зависимости от возраста при чрезмерной нагрузке кохлеарного анализатора импульсным шумом при ружейном выстреле часто наблюдаются слуховые расстройства и ушной шум с бессимптомным понижением слуха без ухудшения разборчивости речи и в дальнейшем приобретает хроническое прогрессирующее течение, что отрицательно сказывается на спортивных результатах, здоровье и качестве жизни. Своевременное выявление нарушений слуха на медицинских осмотрах, уточнение их характера субъективными и объективными методами обследования, применение адекват- ной медикаментозной терапии наряду с обязательным использованием индивидуальных средств защиты (индивидуальные ушные вкладыши, беруши, наушники и т. д.) позволит нормализовать нарушения слуха, продолжить тренировки и улучшить спортивные показатели.