Особенности амбулаторного лечения пациентов с внутрисуставными переломами в России

Несмотря на рост количества высокотехнологичных оперативных вмешательств при внутрисуставных переломах в России, число тяжелых посттравматических деформирующих остеоартрозов (ПДОА) остается высоким. Это влечет за собой высокий процент инвалидности, необходимость в эндопротезировании сустава, огромные материальные затраты, как со стороны государства, так и больного. Поскольку стационарное лечение с каждым годом совершенствуется, суть проблемы необходимо искать в амбулаторном долечивании и последующем наблюдении этих больных.

Авторы выделяют следующие причины высокого процента ПДОА в России.

Во-первых, далеко не в каждой поликлинике имеется врач травматолог-ортопед. Чаще всего больные с внутрисуставными переломами после стационара попадают на долечивание, в лучшем случае, к хирургу.

Во-вторых, очень высоки цены на препараты гиалуроновой кислоты (даже отечественного производства) – самые перспективные, с нашей точки зрения, средства для послеоперационного ведения этих больных.

В-третьих, не разработаны алгоритмы амбулаторного лечения данных пациентов и даже травматологи-ортопеды придерживаются только общих и, зачастую, устаревших принципов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данной статье авторы предлагают современные алгоритмы амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения больных с внутрисуставными переломами, которые будут полезны как травматологам-ортопедам, так и хирургам. В своих рекомендациях мы руководствовались максимально низкими трудовыми и материальными затратами, принципами широкой доступности, безопасности и эффективности.

Вначале хотелось бы предупредить коллег о вреде широкого применения внутри- и околосу- ставного введения кортикостероидов (КС) при рассматриваемой патологии. КС обладают деструктивным действием на суставной хрящ за счет глюконеогенеза, особенно, если это касается такого малокровоснабжаемого сустава как тазобедренный. Впрочем, даже в норме, любой суставной хрящ питается не кровью, а из синовиальной жидкости (то есть его питание затруднено). А в рассматриваемой нами патологии гиалиновый хрящ и так некротизирован или находится в состоянии парабиоза и, с нашей точки зрения, не стоит еще более ускорять катаболизм в суставе, используя КС. Противовоспалительного же действия, может быть не такого быстрого, но не менее сильного, можно добиться другими способами.

Далее, ввиду особенностей питания гиалинового хряща из синовиальной жидкости, мы считаем патогенетически неоправданным и экономически невыгодным пероральное и внутримышечное применение сульфатированных мукополисахаридов. Мы можем утверждать, что эти макромолекулярные соединения в синовиальную жидкость, если и филь- труются, то в минимальном количестве, и этого, очевидно, не достаточно для усвоения хондроцитами, находящимися в парабиозе, а, значит, в состоянии дефицита энергии для биосинтеза матрикса.

И последнее, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), даже суперселективные, хороши для применения только при болях, курсами не более 10 дней. Продление лечения чревато развитием типичных для данных препаратов осложнений. Хондропротективные свойства даже последних поколений НПВС не доказаны.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мы приводим следующую схему, основанную на собственном многолетнем опыте и данных литературы.

• 1.    Необходимо как можно более раннее внутри- или околосуставное введение инъекционных хондропротекторов (траумель С, цель-Т, алфлутоп) рекомендуемыми курсами: цель-Т вводят 2 раза в неделю по 1-2 ампулы в зависимости от размера сустава № 10-15, траумель С применяют 1-2 ампулы в день до купирования острых явлений, затем 1-2 ампулы 1-3 раза в неделю индивидуальной длительностью; алфлутоп – 1-2 мл с интервалом 3-4 дня № 5-6. Данные препараты выводят хондроциты из состояния парабиоза, стимулируют образование хрящевого матрикса и замещение погибшего хряща соединительной тканью, «гасят» воспалительную реакцию. Безусловно, если есть материальная и техническая возможности, патогенетически обосновано двух- или трехкратное внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты – протезов синовиальной жидкости. Они способствуют элиминации факторов воспаления из сустава и стимулируют образование нового хряща (соединительной ткани).

• 2.    При выраженных болях показано применение анальгетиков короткими курсами по 5-10 дней и предпочтительно парэнтерально или в свечах (мелоксикам, трамадол, кетопрофен). Желательно сочетание НПВС с блокаторами протонной помпы (омепразол, пантопразол) для предотвращения риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), особенно при наличии в анамнезе язвенной болезни (ЯБ).

• 3.    Оправдано применение поливитаминных комплексов с микроэлементами, обладающих анти-

• оксидантными и цитопротективными свойствами, которые полезны для поврежденных и находящихся в гипоксии хондроцитов (алфавит, берокка, ком-пливит, центрум, витрум). Также для этих целей возможен прием препаратов, содержащих коэнзим Q10 (кудесан, нобен), и антиоксидантов (танакан, мексидол).

• 4.    При наличии сопутствующей сосудистой патологии (атеросклероз, варикозная болезнь) назначаются вазоактивные препараты (трентал, троксе-вазин, детралекс).

• 5.    Лечебной физкультурой необходимо заниматься, начиная с ранних сроков после травмы (операции), обычно с 3-4-х суток, когда уменьшаются боли и спадает отек. Сначала рекомендуют изотонические мышечные сокращения в гипсе, затем, после снятия гипсовой иммобилизации и достижения полноценной консолидации, назначается разработка движений в суставе, массаж и постепенная нагрузка на сустав.

• 6.    Физиолечение можно начинать с 1-2-х суток в виде сочетания магнито- и лазеротерапии. Это сочетание имеет минимум противопоказаний, кроме, пожалуй, наличия у больного злокачественных новообразований, тяжелых психических заболеваний, водителя сердечного ритма. Комбинирование этих двух видов физиолечения особенно эффективно улучшает микроциркуляцию в пораженном суставе, а, следовательно, создаются условия для восстановления суставного хряща.

Диспансеризация заключается в повторении данных курсов лечения через 6 месяцев, затем через год, далее – по необходимости (возникновение боли, даже минимальной).

ВЫВОДЫ

• 1.    Профилактикой тяжелого ПДОА необходимо заниматься на ранних сроках после травмы (оперативного лечения).

• 2.    Приоритет в комплексном предотвращении тяжелого ПДОА необходимо признать за внутри- и околосуставным введением хондропротекторов.

• 3.    Основная нагрузка по профилактике тяжелого

• 4.    Внутрисуставное введение КС, ввиду механизма их действия, ускоряет развитие ПДОА, поэтому применение их при внутрисуставных переломах нецелесообразно.

ПДОА ложится на амбулаторных травматологов-ортопедов, а при отсутствии таковых – хирургов.