Особенности анатомо-морфологического строения перфорантных вен

Хроническая венозная недостаточность является распространенной сосудистой патологией и оперативное лечение различных ее видов составляет большую часть операционного плана в специализированных отделениях [1, 2]. Обусловлено это состояние нарушением работы клапанного аппарата вен, вызывающее венозный рефлюкс (обратное движение крови) с развивающимися явлениями застоя крови, нарушения микроциркуляции и дистрофическими изменениями в тканях [3, 4]. В силу прямохождения и особенностями строения венозной системы наиболее подвержена этому нижняя треть голеней [5]. Венозный рефлюкс может быть вертикальным – по крупным венозным стволам сверху вниз и горизонтальным – по перфорантам из глубоких в поверхностные вены [6, 7].

Перфорантные вены (ПВ) – это шлюзы, каналы, перетоки между поверхностной и глубокой венозной системой [8, 9]. Это нотабене каждого практикующего ангиохирурга [8, 9, 10]. Они – причина удачных результатов и досадных осложнений оперативных вмешательств, фокус многих принципиальных споров и разногласий, яблоко раздора целых хирургических школ [9, 10, 13]. Профессор Золотухин, в частности, на конференции в г. Новосибирск в 2012 году высказал мнение, что несостоятельные перфоранты не надо оперировать, так как на базе кафедры факультетской хирургии РГМУ г. Москва проанализировали результаты зарубежных исследований на эту тему и пришли к выводу, что перфорантэктомия их не улучшает [11, 12]. Одним словом тот, кто близок к теме флебохирургии так или иначе уделяет перфорантам определенное внимание [13].

Но вот что странно: наряду с такой популярностью перфорантов, известно о них не так уж и много. Есть све- дения об анатомии и вариантах расположения таких вен. Многие хирурги середины 20 века увековечили свои имена, назвав ими перфоранты, расположенные в определенных анатомо-топографических зонах: Линтон, Кокетт, Додд [11, 13] и др. Простите, но мы то живем в 21 веке, третья декада началась.

И когда появилась идея, используя операционный микроскоп, оценить строение перфорантов интраоперационно под большим увеличением, мы ей сразу воспользовались.

Целью нашего исследования явилось уточнение принципов хирургической коррекции горизонтального венозного рефлюкса в свете изучения микроскопического строения перфорантных вен.

Поставленные задачи:

• 1.    Интраоперационное наблюдение строения ПВ с помощью хирургического микроскопа.

• 2.    Анализ и оценка результатов.

• 3.    Практическое применение в виде оперативных приемов при перфорантэктомиях.

Материал и методы

Применение микрохирургической техники в 25 оперативных вмешательствах на пациентах, имеющих суб- и декомпенсированную венозную недостаточность, из них изолированную перфорантэктомию произвели 5 пациентам (21 %), у которых при УЗИ не выявили вертикальный сброс по стволам БПВ и МПВ, то есть их удаление не имело смысла. Остальным 20 (79 %) выполнили комбинированную флебэктомию с пер-форантэктомией. Все перфорантэктомии проводились над-фасциально (рис. 1) для уменьшения операционной травмы. Разметка перфорантов предварительно проводилась с помощью УЗИ аппарата GE Logic-7.

Рис. 1. Выделен перфорант

Fig. 1. The perforant is highlighted

Возраст больных колебался от 34 до 73 лет, средний возраст 48,2 года. 21 (88 %) пациент имел сопутствующую патологию, включая сахарный диабет, сердечную недостаточность ФК 2–3, ХБП 4. Несостоятельную ПВ в 19 случаях (79 %) сопровождают две артерии диаметром около 1,0 мм и в 14 случаях (58 %) нервный стволик толщиной 0,3 – 0,4 мм, который в 11 случаях (46 %) надфасциально входил в ее мезотелий, а кроме того отдавал совсем мелкие ветви до 0,1 мм паравазальным тканям и осуществлял иннервацию ПВ и окружающих ее тканей (рис. 2–3). Начиная с первой операции мы сохраняли сателлитные структуры и не получили ни одного гнойно-некротического осложнения. Образования новых трофических язв также не отмечалось. Существующие трофические язвы зарубцевались в сроки от 7 до 23 дней, в среднем 11,6 дней. Средний срок госпитализации – 5,3 койко-дня (с определенной долей перестраховки). Срок снятия швов 7,2 дня.

Рис. 2. Перфорант взят на держалку

Fig. 2. The perforant is taken on a holder

Обсуждение

Пересекая ПВ с патологическим сбросом, мы неминуемо пересекаем и сопровождающие его артерии и нервы. И если прекращение горизонтального венозного рефлюкса – это хорошо, то хорошо ли пересечение сателлитных структур (будем их так называть)?

Рис. 3. Сохранение нерва при перфорантэктомии

Fig. 3. Nerve preservation during perforantectomy

Артерии – это питание, кислород, это – жизнь клеток. Абляция артерий проводится лишь в том случае, когда мы хотим, чтобы группа клеток, лишившись питания, погибла (опухоль, например). Но производя перфорантэктомию для прекращения венозного рефлюкса мы преследуем противоположную цель: улучшить питание клеток, предотвратить их гибель и образование трофических язв.

Роль нервной регуляции клеток и тканей общеизвестна и их пересечение приводит к нарушению нормального функционирования.

Получается, что имея теперь представление о том, что такое ПВ, мы, пересекая его для улучшения питания тканей (при выраженном горизонтальном сбросе и декомпенсированной венозной недостаточности), пересекаем и сателлитные структуры, ухудшаем питание и провоцируем образование трофических язв. А ведь это – нередкое осложнение подобных операций.

В контрольную группу вошли 25 пациентов, прооперированных в ЛПУ г. Томска и г. Северска. Возраст пациентов был в пределах от 32 до 70 лет, (средний возраст 45, 6 лет). Большинству пациентов выполнялась стандартная зондовая флебэктомия. Необходимо отметить, что при тракции зонда в ходе операции производится закрытая перфорантэктомия, в некоторых случаях производят дополнительные разрезы (перфорантэктомия открытая). Во всех случаях сосудистонервный пучок пересекался целиком, то есть производилась перфорантэктомия неселективная, что без применения увеличивающей оптики неизбежно. В МЦ-2 г. Северска при закрытом пересечении перфорантов, проявляющихся натяжением поверхностной фасции, накладывали швы по Шаде-Кохеру. В ЛПУ г. Томска ограничиваются тугим эластическим бинтова- нием непосредственно после выведения флебэктомического зонда в проксимальную операционную рану. Средний срок госпитализации 10–13 дней. Сроки снятия швов 13–14 дней. В 14 случаях наблюдались осложнения в виде несостоятельности швов, отечности оперированной конечности, в двух случаях развилось гнойно-некротическое осложнение.

Начиная с первой операции мы сохраняли сателлитные структуры и не получили ни одного гнойно-некротического осложнения. Образования новых трофических язв также не отмечалось. Существующие трофические язвы зарубцевались в сроки от 7 до 23 дней, в среднем 11,6 дней. Средний срок госпитализации – 5,3 койко-дня (с определенной долей перестраховки). Срок снятия швов 7,2 дня.

Статистические данные обрабатывались с помощью программы Stat Tech, расчитывался U-критерий Манна-Уитни равен 14.5 Критическое значение U-критерия Манна-Уитни при заданной численности сравниваемых групп составляет 14.5 > 5, следовательно различия уровня признака в сравниваемых группах статистически не значимы (р>0,05)

Выводы

При перфорантэктомии необходимо сохранять сателлитные структуры чтобы не провоцировать ухудшение результатов операции.

Необходимо применение микрохирургической техники с увеличением 12–40 крат для работы с артериями и нервами диаметром 0,3–1,0 мм.

Наша работа завершилась получением патента № 2666402 на способ операции микроперфорантэктомии.