Особенности антибиотикотерапии при определении микрофлоры полости носа, ротоглотки и полости среднего уха при обострении хронических очагов инфекции, осложненных передними увеитами

В последние годы порог бактериальных инфекций в различных регионах Российской Федерации характеризуется высоким процентом (до 80%) от общего числа пациентов. Сложность подбора антибиотикотерапии в осложненных случаях обусловлена резистентностью флоры носа и ротоглотки, побочными реакциями, тяжелой сопутствующей патологией [1, 2]. Наряду с известными соматическими осложнениями, часто стали отмечаться осложнения со стороны органа зрения в виде кератитов, конъюнктивитов, склеритов, и, особенно выражено, развитие передних увеитов (иридоциклитов). При этом чувствительность бактерий, периодически оказывающихся в контакте с определенными антибиотиками, постепенно снижается, что необходимо учитывать при диагностике и лечении часто встречающихся инфекций носа, глотки и уха, в том числе стафилококковой.

Нередко применяется и хирургическое лечение.

Рассмотрим лечение мастоидита. Различают консервативное и хирургическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную антибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипо-сенсибилизирующие средства.

Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2-3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство – трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией. Иногда ее называют антрома-стоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «ан-тротошя», так как цель операции - вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2-3 нед.

Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2-6 ч с момента госпитализации больного.

В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее на 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка. Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотко- вый способ трепанации-при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех пор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5-2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного канала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

Часто болеющие пациенты с хроническими очагами инфекции в верхнечелюстной пазухе, в глотке, в среднем ухе требуют постоянного контроля и мониторинга эффективности лечения [3, 4]. Также необходимо постоянное наблюдение у офтальмолога в связи с возможностью развития тяжелых глазных осложнений, в том числе передних увеитов, и, как следствие, вторичной глаукомы или осложненной катаракты [5].

Признаками обострения хронических заболеваний ЛОР-органов является иммунная несостоятельность полости носа, лимфоидного кольца глотки Вальдейра-Пирогова, слизистой оболочки среднего уха, высокая контагенозность с больными ОРЗ, ОРВИ при посещении лечебных учреждений, наличие соматических заболеваний, ХОБЛ, туберкулез, сахарный диабет.

Цель работы – определить особенности микрофлоры полости носа, ротоглотки и полости среднего уха при обострении хронических очагов инфекции при осложнении их передними увеитами, и исследовать связанные с этим возможности антибиотикотерапии.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 30 пациентов в возрасте от 23 до 59 лет (13 женщин, 17 мужчин). Основным критерием выделения пациентов в группу являлась частота обострения заболеваний (хронических верхнечелюстных синуситов, обострения хронического тонзиллита, хронического гнойного среднего отита) после ОРЗ, ОРВИ – 4-6 эпизодов в году. Материалом для исследования служили мазки, взятые стерильными тампонами из носа, ротоглотки и уха в межрецидивный период. Посев исследуемого материала и антибиотикочувствитель-ность производили методом диффузии в агаре (простой и кровяной агар, сахарный бульон, молочный агар), методом дисков и методом пограничных концентраций.

Чувствительность выделенных патогенных грамположи-тельных кокков определяли к 25 антибактериальным препаратам разных групп: пенициллин, карбеницилин, цефазолин, оксациллин, цефалексин, имипенем, рифампицин, стрептомицин, левомицетин, цефоксим, канамицин, доксициклин, амикацин, ампициллин, цефуроксим, цефтазидим, цефепим, левофлоксацин, цефапиразон/сульбактам, эритромицин, тетрациклин, ванкомицин, амоксициллин, ципрофлоксацин.

Также всем больным было проведено полное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, рефрактометрию, офтальмоскопию.

Результаты исследования

Наиболее часто встречались следующие бактериологические инфекции: обострение хронического отита у 46,67% (14 больных), в 73,33% случаев (22 пациента) – обострение верхнечелюстного синусита, в 43,33% (13 больных) отмечалось обострение хронического тонзиллита, перенесенные, хотя бы 1 раз, паратонзиллярные абсцессы. У 15 больных (50%) по данным клинических наблюдений отмечался диа-рейный синдром, а по данным бактериологического исследования микрофлоры кишечника выявлен дисбактериоз кишечника.

При исследовании микрофлоры носа и ротоглотки в период ремиссии наиболее часто выделялись штаммы S.aureus – у 24 больных (80%). У 9 пациентов выделены штаммы K.pneumoniae (30%), у 7 больных выделен S.pyogenes (23,33%), у 6 человек – S.pneumoniae (20%). При этом более чем в 56,67% (17 больных) штаммы выделены в составе микст-флоры.

Офтальмологическое обследование больных позволило выявить развитие на фоне снижения иммунитета и выявления патогенной микрофлоры такого грозного осложнения, как передний увеит у 7 пациентов (23,33%). Особенно важно, что у 6 пациентов отмечались частые и повторные рецидивы (2-3 раза в год они обращались за медицинской помощью в глазной стационар). У 2 пациентов (6,66%) развилась вторичная постувеальная глаукома.

При оценке антибиотикочувствительности выявлена высокая активность золотистого стафилококка к имипинему, доксациклину, цефопиразону/сальбактаму, цефепиму, цефа-золину.

Антибиотики ототоксического действия больным с обострением хроничесого отита старались не применять (стрептомицин, омикацин, канамицин). Стрептококки проявляли наибольшую чувствительность к препаратам ципрофлоксацину и ванкомицину. Амоксициллин был эффективен в отношении 65% штаммов золотистого стафилококка и 45% штаммов S.pyagenes, S.pneumoniae .

В результате изучения динамики изменения антибиоти-корезистентости штаммов S.aureus за период 2012-2017 годы, частота встречаемости антибиотикорезистентных штаммов S.aureus с каждым годом растет, а у 9 больных отмечено повторное выделение бактерий на фоне применения антибиотиков.

Выводы

• 1.    В межрецидивный период спектр микроорганизмов в полости носа, в ротоглотке, в биотопах среднего уха представлен патогенной флорой. Полной санации микробов полости носа, ротоглотки, среднего уха после проведенной ранее антибиотикотерапии не происходит.

• 2.    В структуре микрофлоры ротоглотки и полости носа преобладает S.aureus, S.pyogenes, в связи с чем, целесообразно, учитывая побочные явления применения антибиотиков (дисбактериоз), особенно у больных с сопутствующей патологией (ХОБЛ, сахарный диабет), применение комбинированных бактериофагов («Секстафол», «Пиобактериофаг»).

• 3.    На фоне выявляемой патогенной микрофлоры и общего снижения иммунитета поражение носа, ротоглотки сопровождается развитием осложнений со стороны органа зрения, в частности, переднего увеита, что необходимо учитывать в сочетании с антибиотикограммой (при выделении стафилококка необходимо назначение цефалоспоринов, фторхино-лонов, карбапенемов); в случае стрептококковой инфекции рекомендуются гликопептиды (ванкомицин, амоксициллин).