Особенности церебральной гемодинамики у детей дошкольного возраста с последствиями натального повреждения в зависимости от наличия и уровня поражения шейного отдела позвоночника

Ухудшение здоровья будущих мам, частые стрессы, патологическое течение беременности, зачастую излишние медицинские манипуляции во время беременности и родов способствуют возникновению натальных травм у малышей [2]. Примерно у 1/3 всех новорожденных в остром периоде имеются явные неврологические нарушения, причём в большинстве случаев они обусловлены спинальными повреждениями, встречающимися, по мнению А.Ю. Ратнера, в 3 раза чаще, чем церебральные [4, 5]. Особенно часто в процесс вовлекается нижний цервикальный отдел позвоночника и позвоночные артерии (ПА), чему способствует не только грубая тяга к ротации головки в процессе родов, лицевое и ягодичное предлежание, но и диспластические на- рушения позвоночника, а также гипоксия плода. Следствием является повреждение вертебробазилярного бассейна (ВББ), каудального отдела ствола головного мозга, шейных отделов спинного мозга и его корешков [3]. Однако основная причина неврологических расстройств у детей как в остром периоде шейной натальной травмы позвоночника, так и в отдалённом её периоде – повреждение позвоночных артерий.

Еще чаще, чем тяжелые родовые травмы, встречаются легкие, субклинические натальные повреждения [5]. Существует проблема отсроченных натально-обусловленных осложнений. А.Ю. Ратнер доказал, что у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника (ШОП), в дальнейшем развиваются сосудисто- мозговые расстройства, обусловленные вертебро-генными изменениями. Натальные травмы шейного отдела, поражения позвоночных артерий часто проходят незамеченными, но впоследствии у этих детей развиваются периферическая цервикальная недостаточность (ПЦН) или миатонический синдром (МС) (у 30-40 % школьников). В школьном возрасте на этом фоне развиваются дегенеративные заболевания позвоночника, частые цефалгии, статико-моторная недостаточность, синдром вегетативной дистонии, острые нарушения мозгового кровообращения, а также соматические заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы и т.д. [1,6].

Для возникновения нарушений мозгового кровообращения у ребёнка достаточно небольшого растяжения или компрессии ПА. При этом благодаря богатой симпатической иннервации этих артерий, возникает спазм всего артериального русла в ВББ. Компенсацией ограниченного кровоснабжения срединных и центральных образований в условиях спастического состояния приносящих сосудов ВББ в какой-то мере является сброс крови из каротидной системы с раз- витием так называемого «синдрома обкрадывания» со снижением перфузии передних отделов головного мозга. [1].

Для анализа церебрального кровотока последнее время всё шире применяется ультразвуковая транскраниальная допплерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивным методом выявить нарушения показателей гемодинамики даже при бессимптомном течении заболеваний. Особенности мозгового кровотока у детей дошкольного возраста, перенесших натальные повреждения шейного отдела позвоночника, и церебральной гемодинамики изучены недостаточно и поэтому заслуживают особого внимания, поскольку помогают диагностировать заболевание и осуществлять раннюю адекватную терапию в тот период, когда клинические проявления его минимальны.

Цель исследования: установить характер нарушений церебральной гемодинамики у детей дошкольного возраста в зависимости от наличия и уровня натального повреждения шейного отдела позвоночника для разработки ранних диагностических критериев клинико-неврологических нарушений у данной категории.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 129 детей (основная группа) с 4 до 6 лет, имеющие клинические проявления последствий перинатального поражения центральной нервной системы (ППП ЦНС) в виде периферической цервикальной недостаточности или миатонического синдрома. Контрольную группу составили 45 детей такого же возраста без признаков поражения нервной системы и не имеющие в анамнезе натального повреждения ШОП.

Все пациенты с периферической цервикальной недостаточностью ПЦН или МС (129 человек) были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия рентгенологических (R-gr) признаков последствий травмы ШОП. В первую группу вошли 32 ребёнка без R-gr изменений, во вторую группу – 97 детей с R-gr подтверждёнными признаками травмы позвоночного столба. В свою очередь эта вторая группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от уровня преимущественного поражения ШОП:

• 1    подгруппа – 22 ребёнка, имеющих R-gr признаки поражения ШОП на уровне С1 позвонка;

• 2    подгруппа – 49 детей с признаками поражения ШОП изолированно на уровне С2-С4 позвонков;

• 3    подгруппа –26 детей с поражением ШОП на уровне С5-С7 позвонков.

Критериями исключения были: грубые органические поражения ЦНС, ППП ЦНС в виде гипертензивно-гидроцефального синдрома в стадии суб- и декомпенсации, поражение ШОП на всём протяжении (с С1 до С5-С7), тяжёлая соматическая патология.

Комплекс обследования пациентов включал сбор перинатального анамнеза, неврологический осмотр с проведением динамометрии посредством кистевого динамометра, осмотры педиатра, окулиста, врача лечебной физкультуры. Проводилось анкетирование на выявление синдрома дефицита внимания и гиперактивности и синдрома вегетативной дистонии с использованием анкет Е.М. Спивака [6]. У всех детей осуществлялось R-gr исследование в прямой проекции с центрацией на С1 и боковой проекции с центрацией на С3. Большинству пациентов были проведены ортопробы в виде максимального сгибания и максимального разгибания. Кроме R-gr исследования ШОП, всем детям выполнялись эхо-энцефалоскопия, электроэнцефалография и вариабельность ритма сердца.

Основной методикой исследования являлось изучение состояния мозгового кровотока с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии на аппарате Сономед-300 (Россия). Запись осуществлялась в положении лёжа и при проведении функциональных проб с поворотами головы в обе стороны. Оценивались следующие показатели: тип кровотока, нали-чие/отсутствие асимметрии кровотока по СМА и ПА и степень её выраженности, показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в ВББ, индекс резистентности (RI) в средней мозговой артерии (СМА), основной аорте (ОА) и позвоночной артерии (ПА), вертеброгенные влияния на гемодинамику в ОА и ПА, нали-чие/отсутствие венозной дизгемии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средние показатели максимальной линейной скорости кровотока не имели существенных различий в контрольной группе и у детей с последствиями натального повреждения шейного отдела позвоночника. Имелась тенденция к увеличению ЛСК по обеим среднемозговым артериям, однако достоверно выше этот показатель лишь при патологии на уровне С2-С4 в сравнении с контрольной группой (по правой СМА p<0,01, по левой СМА p<0,05).

По основной артерии отмечалось снижение средней максимальной линейной скорости кровотока при наличии периферической цервикальной недостаточности на фоне нормальной R-gr в сравнении со всеми другими группами и некоторое повышение этого показателя во всех подгруппах при наличии R-gr изменений. При этом достоверна эта разница при сравнении 1 и 2 групп (p<0,05), и при сравнении 1 группы (дети с ПЦН на фоне нормальной R-gr) со второй подгруппой (патология на уровне С2-С4) (p<0,05). При сравнении с контрольной группой средние показатели ЛСК по ПА в других группах и подгруппах ниже, кроме 2-й подгруппы (патология на уровне С2-С4), где эти цифры несколько выше.

Средние показатели максимальной ЛСК по основной и позвоночным артериям достоверно не отличались от контрольной группы. В то же время разброс показателей ЛСК у детей с последствиями натальной травмы ШОП был гораздо больше, чем в контрольной группе. Чаще наблюдалось повышение ЛСК в ОА (>102 см/сек) и снижение ЛСК в ПА (<40см/сек). В контрольной группе повышение ЛСК в ОА встречалось у 2 % детей, а в основной – в 7 раз чаще; повышение ЛСК в ПА выше 70 см/сек в контрольной группе не зарегистрировано, а в основной выявлено у 7 % детей (t>3). Снижение показателей ЛСК в ОА ниже возрастной нормы (<68см/сек) в обеих сравниваемых группах встречалось у 6 % детей, а сни- жение в ПА ниже 40 см/сек достоверно чаще имело место у детей в основной группе (t>2). Таким образом, у детей дошкольного возраста имелась тенденция к повышению тонуса в ПА. При наличии ПЦН или МС снижение тонуса в ПА встречалось в 2,2 раза чаще, чем у здоровых детей. Вместе с тем достаточно часто (в 7% случаев) у детей с последствиями натального повреждения ШОП имело место повышение тонуса ПА, что не выявлено у здоровых детей.

При сравнении контрольной группы с основной (табл. 2) эукинетический тип кровотока зарегистрирован у здоровых детей в 29 %, а в основной группе практически в 2 раза реже – в 15,5 % случаев. В то же время значительное увеличение частоты (более 4 Кгц) встречалось в 3 раза чаще в основной группе, чем в контрольной (t>3).

Симметричный кровоток достоверно чаще встречался в контрольной группе (t>2). Асимметрия кровотока по СМА недостоверно различалась в этих двух группах (t<1). В ПА асимметрия кровотока выявлена в контрольной группе у 6 %, а в основной – у 29,5 % детей (t>3). Кроме того, у 4,5 % детей основной группы асимметрия по ПА была значительной – более 50 %.

При оценке RI (табл. 2) обращал на себя внимание тот факт, что значение этого показателя ниже 0,48 в СМА, ОА и ПА практически одинаково часто встречалось в обеих исследуемых группах. В то же время повышение RI выше 0,57 в СМА в контрольной группе не зарегистрировано, а в основной группе выявлено у 20 % детей (t>3), в ОА и ПА повышение RI у детей с клиническими проявлениями поражения ШОП встречалось достоверно чаще, чем в контрольной группе (t>2). Таким образом, у детей с последствиями натальной травмы ШОП имеет место сосудистая дистония в ВББ, причём повышение резистентности сосудов этого бассейна встречается в 2 раза чаще, чем понижение, что свидетельствует о склонности к ангиоспазму.

Таблица 1

Средние показатели максимальной линейной скорости кровотока

Сосуды Группы исследуемые	Правая СМА	Левая СМА	ОА	Правая ПА	Левая ПА
Контрольная группа (n=45)	93,76+2,178	93,358+2,538	85,496+1,705	50,358+1,156	52,118+1,235
Основная группа (n=129) в т.ч.	98,71+1,256	97,426+1,328	86,502+1,147	48,971+0,917	51,02+0,959
Отсутствие R-gr изменений 1 группа (n=32)	98,8+2,396	97,128+2,372	82,463+1,977	48,541+1,653	48,809+1,805
Наличие R-gr изменений 2 группа (n=97) в т.ч.	98,68+1,479	97,524+1,59	87,835+1,357	49,113+1,094	51,756+1,124
Изменения на уровне С1 1 подгруппа (n=22)	95,532+3,541	94,227+3,194	86,995+2,763	45,973+2,14	51,476+2,414
Изменения на уровне С2-С4 2 подгруппа (n=49)	101,414+1,826	100,747+1,924	88,661+1,996	51,114+1,591	53,576+1,684
Изменения на уровне С5-С7 3 подгруппа (n=26)	96,192+3,036	94,238+3,741	86,988+2,535	48+2,016	48,554+1,741

Оценивались различные сочетания изменений RI в СМА и ПА (табл. 2). Достоверно часто (t>3) встречалось сочетание повышения RI в СМА и ПА, которое в основной группе выявлено у 15 % детей, а в контрольной группе не зарегистрировано. В то же время в основной группе чаще встречалось сочетание снижения RI в СМА и повышения RI в ПА (у 33 %), однако достоверность различий с контрольной группой недостаточна (t<2). А сочетание снижения RI в СМА и ПА приблизительно с одинаковой частотой было представлено в обеих группах.

При исследовании влияния поворотов головы на кровоток в ВББ выявлялись ирритативные, компрессионные и смешанные влияния на ПА (табл. 2). При этом ирритативные влияния регистрировались в основной группе достоверно чаще (соответственно у 70 % в основной и 31 % в контрольной), и степень их выраженности была разной: увеличение ЛСК более чем на 50 % при поворотах головы наблюдалось у 25,5 % детей основной группы (t>3), у такого же количества детей этой группы ЛСК в ПА увеличивались на 30-50 % и у 20 % – на 20-30 %, а в контрольной группе лишь у 13% детей – повышение ЛСК на 20-30 % и у 18 % – на 30-50 %.

Компрессионные влияния в 2 раза чаще встречались в группе детей с ПЦН и МС (у 68 %), чем в контрольной группе (у 35 %), и степень их выраженности также достоверно выше в основной группе (при снижении ЛСК на 30-50 % – t>3, при снижении более чем на 50 % – t>2).

Ещё более значительны отличия в частоте встречаемости сочетания компрессионных и ирритативных влияний – практически в 4 раза выше показатели в основной группе (соответст- венно у 43,5 и 11 %).

Очень показательно сравнение венозного кровотока в ВББ: в контрольной группе не зарегистрировано признаков венозной дисгемии в ВББ, тогда как в основной группе она имела место у 80 % детей, что, без сомнения, свидетельствует о взаимосвязи этих двух процессов.

При сравнении церебральной гемодинамики в зависимости от наличия или отсутствия R-gr изменений ШОП выявлено, что ряд показателей практически не различаются в этих двух группах (табл. 3).

В первой группе в 6 раз реже зарегистрировано повышение ЛСК в ОА выше 102 см/сек (соответственно в 3 % и 18,5 %, t>3). При нормальной R-gr ШОП в 1,6 раз чаще выявлено повышение RI в ПА, в 1,5 раза в ОА, в 1,9 раз в СМА; у 28 % диагностировано сочетание повышения RI в СМА и ПА (t>2). В то же время при наличии R-gr изменений ШОП в 1,6 раз чаще встречается снижение сосудистого сопротивления в СМА и в 3,3 раза – сочетание снижения RI в СМА и ПА.

Вертеброгенные влияния в двух сравниваемых группах встречались приблизительно с равной частотой: ирритативные – у 55-65 %, компрессионные – у 34-42 %, смешанные – у 3744 % детей. При этом достоверно отличается (t>3) частота смешанных влияний одновременно в обеих ПА (у 12 % при наличии R-gr изменений и ни разу при нормальной R-gr). Степень выраженности вертеброгенных влияний, и особенно компрессионных, гораздо более значима при наличии R-gr изменений, что свидетельствует о зависимости этих влияний от наличия костных повреждений (табл. 3).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей церебральной гемодинамики у детей с последствиями натального повреждения ШОП

Показатели гемодинамики		Основная группа (n=129)		Контрольная группа (n=45)		Достоверность (t)
		Количество детей	%	Количество детей	%
Тип кровотока	Эукинетический	20	15,504	13	28,889	1,7917
	Гиперкинетический, <4,0Кгц	31	24,031	22	48,889	2,9779
	Гиперкинетический, >4,0Кгц	78	60,465	10	22,222	5,0681
Показатели RI 0,48 и ниже	СМА	78	60,465	30	66,667	0,7526
	ОА	55	42,636	19	42,222	0,0484
	ПА	44	34,109	17	37,778	0,4396
Показатели RI 0,57 и выше	СМА	26	20,155	0	0	5,7064
	ОА	21	16,279	2	4,444	2,6463
	ПА	74	57,364	16	35,556	2,6088
Сочетание	Повышения RI в СМА и ПА	19	14,729	0	0	4,7204
	Снижения RI в СМА и ПА	33	25,581	15	33,333	0,9679
	Снижения RI в СМА, повышения RI в ПА	42	32,558	9	20	1,7319
Повышение скорости в ПА	На 20-29,9%	26	20,155	6	13,333	1,1044
	На 30-49,9%	31	24,031	8	17,778	0,9157
	50% и больше	33	25,581	0	0	6,6591
Снижение скорости в ПА	На 20-29,9%	28	21,705	10	22,222	0,072
	На 30-49,9%	53	41,085	6	13,333	4,1629
	50% и больше	7	5,426	0	0	2,7205

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей церебральной гемодинамики у детей, перенёсших натальное повреждение ШОП, в зависимости от наличия или отсутствия R-gr изменений ШОП

Показатели гемодинамики		1 группа (n=32)		2 группа (n=97)		Достоверность (t)
		Количество детей	%	Количество детей	%
Тип кровотока	Эукинетический	4	12,5	16	16,495	0,5744
	Гиперкинетический, <4,0Кгц	7	21,875	24	24,742	0,3365
	Гиперкинетический, >4,0Кгц	21	65,625	57	58,763	0,7023
Показатели RI 0,48 и ниже	СМА	13	40,625	65	67,01	2,663
	ОА	12	37,5	43	44,33	0,6875
	ПА	7	21,875	37	38,144	1,8453
Показатели RI 0,57 и выше	СМА	10	31,25	16	16,495	1,636
	ОА	7	21,875	14	14,433	0,9151
	ПА	26	81,25	48	49,485	3,7082
Сочетание	Повышения RI в СМА и ПА	9	28,125	10	10,309	2,0895
	Снижения RI в СМА и ПА	3	9,375	30	30,928	3,0925
	Снижения RI в СМА, повышения RI в ПА	10	31,25	32	32,99	0,1835
Повышение скорости в ПА	На 20-29,9 %	8	25,0	18	18,557	0,7481
	На 30-49,9 %	10	31,25	21	21,649	1,0437
	50% и больше	5	15,625	28	28,866	1,6767
Снижение скорости в ПА	На 20-29,9 %	9	28,125	19	19,588	0,958
	На 30-49,9 %	14	43,75	39	40,206	0,3514
	50 % и больше	0	0	7	7,216	2,7467

Венозная дисгемия, независимо от наличия или отсутствия R-gr изменений, встречалась с одинаковой частотой – в 75-80 % случаев.

При наличии поражения на уровне С1 позвонка асимметрия кровотока по ПА более 50 % выявлена у 13,5 % детей, это в 3,5 раза чаще, чем при поражении С5-С7 и в 6,5 раз чаще, чем при патологии С2-С4 позвонков. ЛСК и индекс сопротивления при патологии С1 в сравнении с другими подгруппами достоверно не различались. Вертеб-рогенные влияния чаще, чем при патологии на других уровнях, имели ирритативный характер

(63 % детей), у 18 % эти изменения носили двухсторонний характер, и у 40 % детей ирритаривные влияния были значительными – выше 50 %. Частота компрессионных влияний при патологии на этом уровне не отличалась от других подгрупп детей с клиническими проявлениями (45 %), но степень выраженности снижения ЛСК по ПА значительно преобладала (только в этой группе снижение ЛСК на 50 % и выше зарегистрировано у 13,5 % детей). Реже выявлены смешанные влияния на ПА (у 32 %) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей церебральной гемодинамики у детей, перенёсших натальное повреждение ШОП, в зависимости от уровня поражения ШОП

Показатели гемодинамики		Поражение ШОП на уровне C1 (n=22) (подгруппа 1)		Поражение ШОП на уровне C2-C4 (n=49) (подгруппа 2)		Поражение ШОП на уровне C5-C7 (n=26) (подгруппа 3)
		Количество детей	%	Количество детей	%	Количество детей	%
Тип кровотока	Эукинетический	4	18,182	6	12,245	6	23,077
	Гиперкинетический, <4,0Кгц	6	27,273	11	22,449	7	26,923
	Гиперкинетический, >4,0Кгц	12	54,545	32	65,306	13	50
Показатели RI 0,48 и ниже	СМА	15	68,182	29	59,184	21	80,769
	ОА	11	50	16	32,653	16	61,538
	ПА	9	40,909	13	26,531	15	57,692
Показатели RI 0,57 и выше	СМА	4	18,182	9	18,367	3	11,538
	ОА	2	9,091	9	18,367	3	11,538
	ПА	9	40,909	28	57,143	11	42,308
Сочетание	Повышения RI в СМА и ПА	1	4,545	7	14,286	2	7,692
	Снижения RI в СМА и ПА	7	31,818	9	18,367	14	53,846
	Снижения RI в СМА, повышения RI в ПА	7	31,818	17	34,694	8	30,769
Повышение скорости в ПА	На 20-29,9 %	6	27,273	8	16,327	4	15,385
	На 30-49,9 %	3	13,636	12	24,49	6	23,077
	50 % и больше	9	40,909	11	22,449	8	30,769
Снижение скорости в ПА	На 20-29,9 %	4	18,182	9	18,367	6	23,077
	На 30-49,9 %	10	45,455	18	36,735	11	42,308
	50 % и больше	3	13,636	4	8,163	0	0

Отличительной особенностью церебральной гемодинамики при патологии на уровне С2-С4 явилась достоверно частая регистрация повышения ЛСК в ОА и ПА (соответственно у 22,5 % и у 12 % детей, t>2). Относительно часто (у 47 % детей) имели место смешанные влияния на ПА.

При патологии на уровне С5-С7 чаще, чем в других подгруппах с ПЦН и МС, имел место эуки-нетический тип кровотока (у 23 %). Чаще, чем во всех других подгруппах отмечалось снижение ЛСК по ОА (у 11,5 %) и не зарегистрировано повышение ЛСК в ПА (t>2). Достоверно чаще (t>2) выявлено снижение RI в ОА, ПА и в СМА. Достоверное сочетание снижения RI в СМА и ПА зарегистрировано более чем в 50 % случаев (t>3) (табл. 4). Соотношение ирритативных, компрессионных и смешанных влияний во всех подгруппах практически одинаковое (соответственно 53 %, 42 % и 50 % случаев). В этой группе снижение ЛСК на 50 % и выше не зарегистрировано (табл. 4).

ВЫВОДЫ

Таким образом у детей в возрасте от четырёх до шести лет с последствиями натального поражения ШОП в виде ПЦН и МС имеют место нарушения церебральной гемодинамики преимущественно в ВББ, причём степень и характер этих изменений определяются как наличием или отсутствием рентгенологических изменений при исследовании ШОП, так и уровнем заинтересованности позвоночного столба. Достоверно чаще встречается гиперкинетический тип кровотока, асимметрия кровотока по позвоночным артериям, наличие венозной дисгемии в ВББ, сочетание повышения индекса резистентности в СМА и ПА, снижение показателей максимальной ЛСК по ПА ниже 40 см/сек. Повышение максимальной ЛСК выше 102с м/сек в основной и выше 70 см/сек в позвоночных артериях соответствуют рентгенологически подтверждённым изменениям, особенно на уровне С2-С4. Повышение индекса резистентности в среднемозго- вых, основной и/или позвоночных артериях (выше 0,56) характерно для детей с периферической цервикальной недостаточностью и (особенно, при отсутствии R-gr изменений) снижении этого показателя характерно для поражения на уровне С5-С7. При вертебропробах с поворотами головы регистрация смешанных влияний на одну или на обе позвоночные артерии и ир-ритативных влияний одновременно на обе позвоночные артерии, повышение индекса резистентности свидетельствуют также о наличии в анамнезе натального повреждения шейного отдела позвоночника, при этом снижение линейной скорости кровотока на 30 % и больше, а повышение на 50 % и больше, характерны для поражения верхнешейного отдела позвоночника (С1 и С2-С4). Эти дети являются группой риска развития сосудистых катастроф и требуют регулярного наблюдения специалистов в целях профилактики грозных осложнений.