Особенности дебюта сахарного диабета у детей в Республике Мордовия
Автор: Самошкина Елена Семеновна, Мухина Лариса Юрьевна, Чигинева Кира Николаевна, Ахтиманова Наталья Вячеславовна, Оськина Анастасия Валерьевна
Журнал: Инженерные технологии и системы @vestnik-mrsu
Рубрика: Педиатрия
Статья в выпуске: 3, 2017 года.
Бесплатный доступ
Введение. Сахарный диабет 1 типа (СД1), дебютируя в раннем возрасте, является причиной ранней инвалидизации и высокой смертности людей трудоспособного возраста. Отмечается повышение уровня заболеваемости СД1 во всем мире, с увеличением численности больных в направлении с юга на север и с востока на запад, с максимальным количеством больных в Скандинавских странах. Однако выявленные исключения (например, о. Сардиния) обосновывают необходимость продолжения эпидемиологических исследований, в т. ч. в Российской Федерации, где подробные сведения стали появляться лишь в последние годы. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 134 историй болезни детей, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» в 2005-2014 гг. с впервые выявленным СД. Всем детям было проведено комплексное лабораторно-инстру-ментальное обследование, включавшее суточный мониторинг гликемии, определение ионного состава, концентрацию С-пептида, АТ к GAD, уровень инсулина, гликированного гемоглобина, глюкозурии и кетонурии. Результаты исследования. Установлено, что длительность течения СД с момента появления первых симптомов до верификации диагноза составила более 3-х недель. Характерно наличие классической клинической картины с преобладанием симптомов дегидратации и энергетической недостаточности, гипергликемии, гипо-инсулинемии и повышения уровня антител к компонентам бета-клеток. Обсуждение и заключения. У детей с СД отмечается позднее обращение за медицинской помощью, несмотря на наличие яркой и специфической клинической картины, что способствует высокой частоте декомпенсированного кетоацидоза у детей в дебюте заболевания. Необходимо повышение информированности медицинских работников и населения для своевременной диагностики СД у детей.
Сахарный диабет, дети, гликемия, гликозилированньш гемоглобин, инсулин, с-пептид, антитела к глутаматдекарбоксилазе
Короткий адрес: https://sciup.org/14720262
IDR: 14720262 | DOI: 10.15507/0236-2910.027.201703.373-381
Текст научной статьи Особенности дебюта сахарного диабета у детей в Республике Мордовия
Сахарный диабет (СД), дебютируя в раннем возрасте, является причиной ранней инвалидизации и высокой смертности людей трудоспособного возраста [1–3]. Заболеваемость СД типа 1 (СД1) увеличивается во всем мире, при этом распространенность данного заболевания широко варьируется в различных регионах: известно увеличение численности больных в направлении с юга на север и с востока на запад, с максимальным количеством в Скандинавских странах.
Однако выявленные исключения (например, о. Сардиния), обосновывают необходимость продолжения эпидемиологических исследований, в т. ч. в Российской Федерации, где подробные сведения стали появляться лишь в последние годы [4]. Вопрос о предикторах развития осложнений СД у детей остается открытым, выдвигается гипотеза о возможном влиянии характера дебюта диабета на его дальнейшее течение, изучение которой проводится в различных отечественных и зарубежных учреждениях [3; 5].
Исследование региональных особенностей дебюта СД у детей является актуальной научной задачей.
Обзор литературы
Течение СД в детском и подростковом возрасте отличается наибольшей нестабильностью показателей углеводного обмена, что требует разработки и применения у данной категории пациентов наиболее совершенных методов терапии [6–7]. Развитие острых и хронических осложнений СД связано с декомпенсацией углеводного обмена. Как показали российские и зарубежные эпидемиологические исследования, в детском и подростковом возрасте распространенность хронических осложнений СД достаточно высока и составляет в зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности СД от 5–10 до 40–50 % [4; 8]. Смертность среди детей, больных СД1 колеблется для разных стран от 0 до 0,2 человек на 100 тыс. нас. [8–9]. Причиной смерти 82 % детей явился диабетический кетоацидоз, 8 % – гипогликемия1–2. Кетоацидоз чаще всего диагностируется у детей в дебюте СД1, наибольший риск неблагоприятного исхода имеют пациенты в возрасте 1–4 лет3–4.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 134 историй болезни детей, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» в период с 2005 до 2014 гг. с впервые выявленным СД. Всем детям было проведено комплексное лабора-
MORDOVIA UNIVERSITY BULLETIN торно-инструментальное обследование, включавшее суточный мониторинг гликемии, определение ионного состава, концентрацию С-пептида, АТ к GAD, уровень инсулина, гликированного гемоглобина, глюкозурии и кетонурии.
Результаты исследования
При оценке данных анамнеза было обнаружено, что первые симптомы СД пациенты или их родители фиксировали в среднем (M ± m) за 3,8 ± 0,3 недель до обращения в медицинское учреждение. Одиннадцать пациентов обратились за медицинской помощью позже, чем через 10 недель, а один пациент обратился к врачу через 24 недели от появления первых симптомов.
При анализе жалоб было выявлено, что чаще всего в дебюте СД отмечалось наличие 4 и 6 симптомов (43 % и 18 % соответственно). Отсутствие симптоматики было выявлено у 4 детей; у них повышение уровня гликемии было выявлено случайно, при проведении профилактических осмотров (рис. 1).
У большинства пациентов отмечались классические симптомы СД – полиурия и полидипсия (90,3 % и 91 %), несколько реже регистрировалось снижение аппетита и слабость (85 % и 78,3 %).
В состоянии декомпенсированного кетоацидоза поступило 84,3 % детей; 5 пациентов были доставлены в состоянии гипергликемической кетоацидоти-ческой комы 1 стадии, у 12 % больных при поступлении кетоз не был зарегистрирован.
В большинстве случаев отмечался умеренно выраженный (43 %) и выраженный (39 %) кетоацидоз; у 7 детей (5,2 %) кетоацодоз был слабым.
-
1 Прогнозирование и профилактика сахарного диабета в детском возрасте : метод. рекомендации / Под ред. И. И. Дедова [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 53 с.
-
2 Дедов И. И., Шестакова М. В. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007–2012 годы». М., 2012. 144 с.
-
3 Дедов И. И., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 160.
-
4 Сахарный диабет у детей и подростков : консенсус ISPAD по клинической практике : 2014 год / Пер. с англ. ; под ред. В. А. Петерковой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 656 с.
Р и с. 1. Жалобы при поступлении в стационар
F i g . 1. Complaints at admission to hospital
При поступлении чаще всего выявлялись признаки дегидратации и энергетического дефицита (рис. 2).
На момент выявления сахарного диабета уровень гликемии составил
17,3 ± 0,6 ммоль/л (от 7,1 ммоль/л до 50 ммоль/л). Уровень гликозилированного гемоглобина составил 10,71 ± 0,66 %, что свидетельствует о длительном течении доклинической стадии СД (рис. 3).
-
■ Сухость кожи, % / Dry skin, %
-
□ Мрамсрность, % / Marble, %
-
■ Акроцианоз, % / Acrocyanosis, %
-
□ Снижение тургора. % /Decrease in turgor, %
-
□ Снижение п'к жировой клетчатки % / Decreased subcutaneous fat, %
-
□ Дыхание Куссмаупя, %/Respiration of Kussmaul %
-
□ Сухость слизистых, % / Dryness of mucous membranes, %
-
■ Вздутие живота, % / Bloating, %
А
Б
Р и с. 3. Гликемия (А) и уровень гликозилированного гемоглобина (Б) на момент установления диагноза
F i g. 3. Blood glucose (A) and glycated hemoglobin (B) at the time of diagnosis
Изменения электролитного состава часто наблюдаются при СД. Чаще всего это выражается в наличии гипокалиемии. У обследованных пациентов средние значения калия плазмы
крови составили 3,9 ± 0,06 ммоль/л(от 2,1 ммоль/л до 5,5 ммоль/л). Натрий плазмы в среднем составил 135 ± 0,05 ммоль/л (от 122 ммоль/л до 163 ммоль/л) (рис. 4).
Уровень калия плазмы

Shapiro-Wilk p: n/a
Mean:3,916
Variance:0,431
Skewness: -0,330
Valid N:134
Minimum:2,100
Lower Quartile3,580
Median:3,965
Upper Quartile4,320
Maximum:5,520
95% Confidence for Std Dev
Lower0,587
Upper0,747
95% Confidence for Mean Lower3,804
Upper4,028
95% Prediction for Observation
Lower2,612
Upper5,220
Уровень натрия плазмы

Shapiro-Wilk p: n/a
Mean:135
Variance:37,78
Skewness:0,493
Valid N:134
Minimum:122
Lower Quartile131
Median:136
Upper Quartile139
Maximum:163
95% Confidence for Std Dev
Lower5,489
Upper6,986
95% Confidence for Mean
Lower134
Upper136
95% Prediction for Observation
Lower123
Upper148
Р и с. 4. Уровень электролитов плазмы при поступлении в стационар
F i g. 4. The level of plasma electrolytes at admission to the hospital
Уровень инсулина в плазме крови в среднем составил 3,56 мкЕД/мл (от 0 мкЕД/мл до 25,4 мкЕД/мл, при нижней границе нормы 2 мкЕД/мл). Наличие у половины пациентов уровня инсулина выше минимальных референсных значений объясняется наличи-
ем остаточной секреции инсулина сохранившимися β-клетками. Уровень С-пептида был снижен практически у всех пациентов, в среднем он составил 134,5 ± 7,5 мкЕД/мл, при нижней границе референсного интервала 320 мкЕД/мл (рис. 5).
Инсулин


Shapiro-Wilk p: n/a
Mean:3,556
Variance:8,699
Skewness:0,773
Valid N:68,00
Minimum:0
Lower Quartile1,170
Median:2,550
Upper Quartile5,435
Maximum:9,900
95% Confidence for Std Dev
Lower2,524
Upper3,550
95% Confidence for Mean
Lower2,842
Upper4,270
95% Prediction for Observatio
Lower -2,374
Upper9,486
С-пептид

Shapiro-Wilk p: n/a
Mean:134
Variance:13469
Skewness:0,693
Valid N:77,00
Minimum:0
Lower Quartile23,25
Median:111
Upper Quartile210
Maximum:423
95% Confidence for Std Dev
Lower100
Upper138
95% Confidence for Mean
Lower108
Upper161
95% Prediction for Observatio
Lower -98,14
Upper367
Р и с. 5. Уровень инсулина и С-пепетида на момент постановки диагноза
F i g. 5. The level of insulin and C-peptide at the time of diagnosis
Также было проведено исследование уровня антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD), которая расположена в мембране бета-клеток. Увеличение
количества антител является подтверждением иммунного генеза СД1. У всех детей отмечалось повышение уровня антител к GAD (рис. 6).

Р и с. 6. Уровень антител к GAD у детей в дебюте сахарного диабета F i g. 6. The level of antibodies to GAD in children at the onset of diabetes
Все дети с момента установления диагноза получали инсулинотерапию препаратами аналогов инсулина ультракороткого действия. Среднесуточная доза инсулина составила 0,9 ± 0,03 ЕД/кг. Инфузионную терапию в режиме регидратации получали 91 % пациентов, препараты калия хлорида назначались 89 % детей, 73 % пациентов получали антиацидотиче-скую терапию. Средняя продолжительность госпитализации составила 26,3 ± 0,23 сут.
Обсуждение и заключения
У детей с СД отмечается позднее обращение за медицинской помощью (в среднем через 3,8 недель от появления первых симптомов диабета),
несмотря на наличие яркой и специфической клинической картины (дегидратация и признаки энергетической недостаточности), что способствует высокой частоте декомпенсированного кетоацидоза в дебюте заболевания. Повышение гликозилированного гемоглобина свидетельствует о длительном нарушении углеводного обмена. Наличие серьезных нарушений метаболических процессов и отложенное обращение за специализированной помощью потребовало длительного пребывания в стационаре. Необходима разработка комплекса мероприятий для повышения информированности медицинских работников и населения в целях своевременной диагностики СД у детей.
Поступила 21.06.2017; принята к публикации 14.07.2017; опубликована онлайн 29.09.2017
Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Submitted 21.06.2017; revised 14.07.2017; published online 29.09.2017
All authors have read and approved the final version of the manuscript.
Список литературы Особенности дебюта сахарного диабета у детей в Республике Мордовия
- Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации/Ю. И. Сунцов //Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 15-18. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/epidemiologiya-saharnogo-diabeta-i-prognoz-ego-rasprostranennosti-v-rossiyskoy-federatsii
- Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития//Сахарный диабет. 2015. № 3. С. 5-23. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/gosudarstvennyy-registr-saharnogo-diabeta-v-rossiyskoy-federatsii-status-2014-g-i-perspektivy-razvitiya
- Ширяева Т. Ю., Андрианова Е. В., Сунцов Ю. И. Динамика основных эпидемиологических показателей сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации//Сахарный диабет. 2013. № 3. С. 21-29. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=20365827
- Дедов И. И., Петеркова В. А., Кураева Т. Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков//Фарматека. 2010. № 3 (197). С. 7-14. URL: https://www.pharmateca. ru/ru/archive/edition/1187
- Margeirsdottir H. D., larsen J. R., Kummernes S. J. The establishment of a new national network leads to quality improvement in childhood diabetes: implementation of the ISPAD Guidelines//Pediatr. Diabetes. 2010. Vol. 11. Р. 88-89 DOI: 10.1111/j.1399-5448.2009.00542
- Direct costs of care in germany for children and adolescents with diabetes mellitus in the early course after onset/A. Icks //J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 17, № 11. P. 1551-1559.
- Characteristics of California children with single versus multiple diabetic ketoacidosis hospitalizations (1998-2000)/A. Smaldone //Diabetes Сare. 2005. Vol. 28. Р. 2082-2084.
- Клинический полиморфизм сахарного диабета 1-го типа в детском возрасте -первое исследование в России/И. А. Еремина //Проблемы эндокринологии. 2015. Т. 61, № 6. С. 10-16. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=25505815
- Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным федерального регистра сахарного диабета//Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 1. С. 13-11. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=29116828
- Прогнозирование и профилактика сахарного диабета в детском возрасте: метод. рекомендации/Под ред. И. И. Дедова . М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 53 с.
- Дедов И. И., Шестакова М. В. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007-2012 годы». М., 2012. 144 с.
- Ширяева Т. Ю., Андрианова Е. А., Сунцов Ю. И. Динамика основных эпидемиологических показателей сахарного диабета 1 типа у детей в российской федерации//Сахарный диабет. 2013. № 3. С. 21-29.
- Дедов И. И., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 160.
- Сахарный диабет у детей и подростков: консенсус ISPAD по клинической практике: 2014 год/Пер. с англ.; под ред. В. А. Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 656 с.