Особенности дебюта сахарного диабета у детей в Республике Мордовия

Сахарный диабет (СД), дебютируя в раннем возрасте, является причиной ранней инвалидизации и высокой смертности людей трудоспособного возраста [1–3]. Заболеваемость СД типа 1 (СД1) увеличивается во всем мире, при этом распространенность данного заболевания широко варьируется в различных регионах: известно увеличение численности больных в направлении с юга на север и с востока на запад, с максимальным количеством в Скандинавских странах.

Однако выявленные исключения (например, о. Сардиния), обосновывают необходимость продолжения эпидемиологических исследований, в т. ч. в Российской Федерации, где подробные сведения стали появляться лишь в последние годы [4]. Вопрос о предикторах развития осложнений СД у детей остается открытым, выдвигается гипотеза о возможном влиянии характера дебюта диабета на его дальнейшее течение, изучение которой проводится в различных отечественных и зарубежных учреждениях [3; 5].

Исследование региональных особенностей дебюта СД у детей является актуальной научной задачей.

Обзор литературы

Течение СД в детском и подростковом возрасте отличается наибольшей нестабильностью показателей углеводного обмена, что требует разработки и применения у данной категории пациентов наиболее совершенных методов терапии [6–7]. Развитие острых и хронических осложнений СД связано с декомпенсацией углеводного обмена. Как показали российские и зарубежные эпидемиологические исследования, в детском и подростковом возрасте распространенность хронических осложнений СД достаточно высока и составляет в зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности СД от 5–10 до 40–50 % [4; 8]. Смертность среди детей, больных СД1 колеблется для разных стран от 0 до 0,2 человек на 100 тыс. нас. [8–9]. Причиной смерти 82 % детей явился диабетический кетоацидоз, 8 % – гипогликемия1–2. Кетоацидоз чаще всего диагностируется у детей в дебюте СД1, наибольший риск неблагоприятного исхода имеют пациенты в возрасте 1–4 лет3–4.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 134 историй болезни детей, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» в период с 2005 до 2014 гг. с впервые выявленным СД. Всем детям было проведено комплексное лабора-

MORDOVIA UNIVERSITY BULLETIN торно-инструментальное обследование, включавшее суточный мониторинг гликемии, определение ионного состава, концентрацию С-пептида, АТ к GAD, уровень инсулина, гликированного гемоглобина, глюкозурии и кетонурии.

Результаты исследования

При оценке данных анамнеза было обнаружено, что первые симптомы СД пациенты или их родители фиксировали в среднем (M ± m) за 3,8 ± 0,3 недель до обращения в медицинское учреждение. Одиннадцать пациентов обратились за медицинской помощью позже, чем через 10 недель, а один пациент обратился к врачу через 24 недели от появления первых симптомов.

При анализе жалоб было выявлено, что чаще всего в дебюте СД отмечалось наличие 4 и 6 симптомов (43 % и 18 % соответственно). Отсутствие симптоматики было выявлено у 4 детей; у них повышение уровня гликемии было выявлено случайно, при проведении профилактических осмотров (рис. 1).

У большинства пациентов отмечались классические симптомы СД – полиурия и полидипсия (90,3 % и 91 %), несколько реже регистрировалось снижение аппетита и слабость (85 % и 78,3 %).

В состоянии декомпенсированного кетоацидоза поступило 84,3 % детей; 5 пациентов были доставлены в состоянии гипергликемической кетоацидоти-ческой комы 1 стадии, у 12 % больных при поступлении кетоз не был зарегистрирован.

В большинстве случаев отмечался умеренно выраженный (43 %) и выраженный (39 %) кетоацидоз; у 7 детей (5,2 %) кетоацодоз был слабым.

• ¹    Прогнозирование и профилактика сахарного диабета в детском возрасте : метод. рекомендации / Под ред. И. И. Дедова [и др.]. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 53 с.

• ²    Дедов И. И., Шестакова М. В. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007–2012 годы». М., 2012. 144 с.

• ³    Дедов И. И., Петеркова В. А. Сахарный диабет у детей и подростков. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 160.

• ⁴    Сахарный диабет у детей и подростков : консенсус ISPAD по клинической практике : 2014 год / Пер. с англ. ; под ред. В. А. Петерковой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 656 с.

  
  
  

Р и с. 1. Жалобы при поступлении в стационар

F i g . 1. Complaints at admission to hospital

При поступлении чаще всего выявлялись признаки дегидратации и энергетического дефицита (рис. 2).

На момент выявления сахарного диабета уровень гликемии составил

17,3 ± 0,6 ммоль/л (от 7,1 ммоль/л до 50 ммоль/л). Уровень гликозилированного гемоглобина составил 10,71 ± 0,66 %, что свидетельствует о длительном течении доклинической стадии СД (рис. 3).

• ■    Сухость кожи, % / Dry skin, %

• □    Мрамсрность, % / Marble, %

• ■    Акроцианоз, % / Acrocyanosis, %

• □    Снижение тургора. % /Decrease in turgor, %

• □    Снижение п'к жировой клетчатки % / Decreased subcutaneous fat, %

• □    Дыхание Куссмаупя, %/Respiration of Kussmaul %

• □    Сухость слизистых, % / Dryness of mucous membranes, %

• ■    Вздутие живота, % / Bloating, %

  
  
  
  
  
  

  А

  
  
  

  Б

  
  
  
  
  

Р и с. 3. Гликемия (А) и уровень гликозилированного гемоглобина (Б) на момент установления диагноза

F i g. 3. Blood glucose (A) and glycated hemoglobin (B) at the time of diagnosis

Изменения электролитного состава часто наблюдаются при СД. Чаще всего это выражается в наличии гипокалиемии. У обследованных пациентов средние значения калия плазмы

крови составили 3,9 ± 0,06 ммоль/л(от 2,1 ммоль/л до 5,5 ммоль/л). Натрий плазмы в среднем составил 135 ± 0,05 ммоль/л (от 122 ммоль/л до 163 ммоль/л) (рис. 4).

Уровень калия плазмы

Shapiro-Wilk p:    n/a

Mean:3,916

Variance:0,431

Skewness:      -0,330

Valid N:134

Minimum:2,100

Lower Quartile3,580

Median:3,965

Upper Quartile4,320

Maximum:5,520

95% Confidence for Std Dev

Lower0,587

Upper0,747

95% Confidence for Mean Lower3,804

Upper4,028

95% Prediction for Observation

Lower2,612

Upper5,220

Уровень натрия плазмы

Shapiro-Wilk p:    n/a

Mean:135

Variance:37,78

Skewness:0,493

Valid N:134

Minimum:122

Lower Quartile131

Median:136

Upper Quartile139

Maximum:163

95% Confidence for Std Dev

Lower5,489

Upper6,986

95% Confidence for Mean

Lower134

Upper136

95% Prediction for Observation

Lower123

Upper148

Р и с. 4. Уровень электролитов плазмы при поступлении в стационар

F i g. 4. The level of plasma electrolytes at admission to the hospital

Уровень инсулина в плазме крови в среднем составил 3,56 мкЕД/мл (от 0 мкЕД/мл до 25,4 мкЕД/мл, при нижней границе нормы 2 мкЕД/мл). Наличие у половины пациентов уровня инсулина выше минимальных референсных значений объясняется наличи-

ем остаточной секреции инсулина сохранившимися β-клетками. Уровень С-пептида был снижен практически у всех пациентов, в среднем он составил 134,5 ± 7,5 мкЕД/мл, при нижней границе референсного интервала 320 мкЕД/мл (рис. 5).

Инсулин

Shapiro-Wilk p:  n/a

Mean:3,556

Variance:8,699

Skewness:0,773

Valid N:68,00

Minimum:0

Lower Quartile1,170

Median:2,550

Upper Quartile5,435

Maximum:9,900

95% Confidence for Std Dev

Lower2,524

Upper3,550

95% Confidence for Mean

Lower2,842

Upper4,270

95% Prediction for Observatio

Lower        -2,374

Upper9,486

С-пептид

Shapiro-Wilk p: n/a

Mean:134

Variance:13469

Skewness:0,693

Valid N:77,00

Minimum:0

Lower Quartile23,25

Median:111

Upper Quartile210

Maximum:423

95% Confidence for Std Dev

Lower100

Upper138

95% Confidence for Mean

Lower108

Upper161

95% Prediction for Observatio

Lower        -98,14

Upper367

Р и с. 5. Уровень инсулина и С-пепетида на момент постановки диагноза

F i g. 5. The level of insulin and C-peptide at the time of diagnosis

Также было проведено исследование уровня антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD), которая расположена в мембране бета-клеток. Увеличение

количества антител является подтверждением иммунного генеза СД1. У всех детей отмечалось повышение уровня антител к GAD (рис. 6).

Р и с. 6. Уровень антител к GAD у детей в дебюте сахарного диабета F i g. 6. The level of antibodies to GAD in children at the onset of diabetes

Все дети с момента установления диагноза получали инсулинотерапию препаратами аналогов инсулина ультракороткого действия. Среднесуточная доза инсулина составила 0,9 ± 0,03 ЕД/кг. Инфузионную терапию в режиме регидратации получали 91 % пациентов, препараты калия хлорида назначались 89 % детей, 73 % пациентов получали антиацидотиче-скую терапию. Средняя продолжительность госпитализации составила 26,3 ± 0,23 сут.

Обсуждение и заключения

У детей с СД отмечается позднее обращение за медицинской помощью (в среднем через 3,8 недель от появления первых симптомов диабета),

несмотря на наличие яркой и специфической клинической картины (дегидратация и признаки энергетической недостаточности), что способствует высокой частоте декомпенсированного кетоацидоза в дебюте заболевания. Повышение гликозилированного гемоглобина свидетельствует о длительном нарушении углеводного обмена. Наличие серьезных нарушений метаболических процессов и отложенное обращение за специализированной помощью потребовало длительного пребывания в стационаре. Необходима разработка комплекса мероприятий для повышения информированности медицинских работников и населения в целях своевременной диагностики СД у детей.

Поступила 21.06.2017; принята к публикации 14.07.2017; опубликована онлайн 29.09.2017

Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Submitted 21.06.2017; revised 14.07.2017; published online 29.09.2017

All authors have read and approved the final version of the manuscript.