Особенности диагностики и лечения пострадавших с травмами груди и живота в результате ДТП с участием средств индивидуальной мобильности

За последние несколько лет в структуре экстренной медицинской помощи отмечен рост количества пациентов (с 84,0 до 89,6 на 1 000 населения), экстренно поступающих в стационары с травмами. Дорожный травматизм составляет в среднем 1,3 на 1 000 человек [1].

Дорожно-транспортные происшествия составляют 16– 53,6 % от общего числа травм, летальность при которых достигает 27–60 %. Средний возраст пострадавших в ДТП составляет 29,1–45,5 года [2]. Доля пострадавших мужского пола – 69,8–82,3 % преобладает над женским – 17,7–30,2 %. Превалирующей частью пострадавших в результате ДТП являются пешеходы 30,7–61,1 %, меньшей – пассажиры (20,2– 34,4 %) и водители (16,17–26,3 %) транспортного средства [3].

Среди всех механических травм при ДТП, значительный процент приходится на органы груди (25–62 %) и живота (14–25 %). Количество пострадавших, которым требуется выполнение оперативного вмешательства составляет 14,6– 26,8 %. Доля погибших при повреждениях органов груди и живота в ДТП колеблется от 22 до 57 % [4].

Новое место в структуре травматизма занимают пострадавшие в ДТП с участием средств индивидуальной мобильности (СИМ) [5]. По данным Национальной электронной системы наблюдения за травмами отмечено шестикратное увеличение числа травм с участием электросамокатов в период с 2014 (4881 случай) по 2019 год (29 628 случаев). Основными обстоятельствами получения травм являются падение с самоката (80–91,7 %), столкновение со стационарными объектами и другими видами транспорта [6].

В России, согласно информационно-аналитическому обзору научного центра безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации, а также обзору дорожно-транспортной аварийности, в 2022 году зарегистрировано 941 ДТП с участием СИМ, в то время как показатель 2023 г, составил 3 100 случая. В результате ДТП погибло 19 человек в 2022г, а в 2023 этот показатель достиг 43 человек, повреждения различной степени тяжести получили 976 и 3 177 человек соответственно [7]. На улицах Москвы, помимо персонального электротранспорта, с 2018 года работают пункты проката СИМ (электросамокаты), их количество насчитывало 3510 устройств, в 2021 году их количество превысило 28000, а в 2024 более 70000 [8].

Средство индивидуальной мобильности – транспортное средство, имеющее одно или несколько колес (роликов), предназначенное для индивидуального передвижения человека посредством использования двигателя, т.е. СИМ должно иметь как минимум одно колесо и как минимум один двигатель. К этой категории относятся: электросамокаты, электроскейтборды, гироскутеры, сигвеи, моноколеса и иные аналогичные средства [9]. Учитывая, что самым распространенным и простым в эксплуатации среди всех существующих СИМ является электросамокат, активное его появление в транспортной сети как в качестве личного персонального электротранспорта, так и арендуемого в кикшеринговых компаниях отражается на показателях травматизма и смертности [10].

Сотрудниками Госавтоинспекции ежегодно регистрируются происшествия с пострадавшими, не включенными в официальную статистическую информацию, в которых участвовали СИМ, что в 2023 году составило 389 случаев [11].

Учитывая специфичность, тенденцию к росту количества пострадавших в результате ДТП при эксплуатации СИМ, следует говорить об актуальности изучения данной проблемы.

Цель. Определить клинико-диагностические особенности оказания помощи пострадавшим с травмами груди и живота в результате ДТП с использованием средств индивидуальной мобильности, путем оптимизации алгоритма диагностики и лечения.

Материалы и методы

Совместно со специалистами Департамента здравоохранения г. Москвы, был выполнен ретроспективный анализ случаев обращения пострадавших в стационары г. Москвы, подведомственных ДЗМ, после ДТП с участием средств индивидуальной мобильности за 2023 г.

Изучены электронные медицинские карты 1954 пострадавших с «СИМ-травмами», по результатам которых, повреждения груди и живота наблюдались у 118 пациентов, что составило 6,1%. Распределение по стационарам представлено на рисунке 1.

Другие; 20%

ГБУЗ «ГКБ им. М. Е. Жадкевича ДЗМ» ; 8%

ГБУЗ «ГКБ им. С. П. Боткина ДЗМ» ; 8%

ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В.

Склифосовского ДЗМ» ; 61

ГБУЗ «ГКБ им.

С. Юдина ДЗМ» ;

12%

Рис.1. Диаграмма. Распределение пациентов с «СИМ-травмой» груди и живота по стационарам г. Москвы

Fig. 1. Diagram. Distribution of patients with chest and abdominal "SIM injury" in Moscow hospitals

Из 118 пострадавших: мужчин было 83 (70,3 %), женщин – 35 (29,7 %). Средний возраст составил 33±11 лет, преобладали пациенты трудоспособного возраста, что определяет значимость проблемы скорейшей трудовой реабилитации.

117 пострадавших передвигалась на электросамокате, в 1 случае транспортным средством явился сигвей. Большинство из них являлись водителями СИМ и пострадали в результате падения (не справились с управлением, наехали на препятствие) – 100 (84,8 %). В результате столкновения с автомобилем пострадало 15 (12,8 %) человек, при столкновении с трамваем – 1 (0,8 %), с другим СИМ – 1 (0,8 %), также зарегистрирован 1 (0,8 %) пострадавший, являвшийся пассажиром СИМ. 9 (7,6 %) пациентов находились в состоянии алкогольного опьянения. 11 (9,3 %) пострадавших при поступлении госпитализированы в отделение реанимации. Таким образом, наиболее часто видом травмы являлось падение.

Обращает внимание «сезонность» данного вида травм. Рост обращений отмечается с апреля (7,5 %), который достигает пика в августе (19,9 %), и снижается в октябре (6,2 %), что также соответствует периоду работы сервисов краткосрочной аренды СИМ. Наибольшее количество происшествий с участим СИМ пришлось на выходные дни, преимущественно в субботу – 16,7 %, в воскресенье – 15,8 %, пятницу – 14,9 %. Значительное количество происшествий зарегистрировано в вечернее время, с 18 до 23 часов – 35,2 %.

Всем пациентам с «СИМ-травмой» груди и живота при поступлении выполняли: сбор жалоб, анамнеза, осмотр, для решения вопроса о месте дальнейшей госпитализации и назначения последовательности инструментальных методов обследования.

УЗИ выполняли на мобильных и стационарных аппаратах (Siemens), Logiq Е, Logiq S8 (General Electric) с использованием конвексных датчиков частотой сканирования 2–6 МГц и мультичастотных линейных датчиков с рабочей частотой 9–12 МГц.

Рентгенографию груди выполняли всем больным с «СИМ-травмой» в первые минуты поступления для исключения «грубой» патологии, требующей экстренного вмешательства перед дальнейшим обследованием (напряженный пневмоторакс, тотальный гемо-пневмоторакс и т.д.).

МСКТ выполняли на 160-срезовых компьютерных томографах Aquilion CXL, Aquilion Prime, Саnon с толщиной среза 0,3–1 мм с коллимацией слоя 0,5 мм. Большинство исследовании проводили с внутривенным введением контрастного препарата.

Данные получены через систему КИС ЕМИАС. Статический анализ результатов исследования, а также исходных параметров выполнялся посредством Microsoft Excel 2016 и программы Statistica 13.3 для Windows. Данные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин.

Результаты

Из группы пациентов с повреждениями туловища (груди и живота), большую часть составили травмы груди, на долю которых пришлось 70 (59,4 %) случаев, травма живота диагностирована у 41 (34,7 %) пациента, сочетание травм груди и живота встретились у 7 (5,9 %) пациентов (рис. 2) В 50 % случаев имелись сочетанные повреждения (рис. 3).

Рис.2. Диаграмма. Распределение по локализации повреждений

Fig. 2. Diagram. Distribution of damage localization

Изолированные повреждения ; 59

Сочетанные повреждения; 59

Рис.3. Диаграмма. Распределение по сочетанию травм Fig. 3. Diagram. Distribution by combination of injuries

С травмой груди поступило 70 (59,3 %) пострадавших, с изолированными травмами 38 (54,3 %) пациентов, сочетанный характер диагностирован у 32 (45,7 %) обратившихся. Чаще наблюдалось сочетание с черепно-мозговой травмой – 27 (84,3 %), травмой верхних и нижних конечностей – 24 (75,0 %), реже спинальной травмой – 6 (18,7 %). С травмами живота обратилось 41 пострадавших (34,8 %), изолированные повреждения диагностированы у 21 (51,2 %) пациента, сочетанные – у 20 (48,8 %). Чаще травма живота сочеталась с черепно-мозговой травмой у 13 (65,0 %) пациентов, с травмами конечностей у 9 (45,0 %), спинальной – 1 (5,0 %). Сочетание травм груди и живота зафиксированы у 7 обратившихся (5,9 %).

Замечено, что чаще травма носила левосторонний характер – 56 (47 %) больных, правосторонние повреждения встречались у 35 (29,6 %) пациентов, в 27 (22,9 %) – двухсторонние или центральные повреждения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение повреждений по стороне повреждения

Table 1

Distribution of injuries by side of the injury

Сторона повреждения/ Damage Side	Количество пострадавших/ Number of victims
	Всего/Total	Оперировано/ Operated
Левая сторона тела/ The left side of the body	56 (47,5 %)	20 (68,9 %)
Правая сторона тела/ The right side of the body	35 (29,6 %)	7 (24,2 %)
Двухстороннее/централь-ное повреждение Two-way/central damage	27 (22,9 %)	2 (6,9 %)

Всем пациентам с торакальной травмой выполняли обзорное рентгенологическое исследование груди и УЗИ плевральных полостей. При сочетанном характере повреждений дополнительно проводилось МСКТ груди, живота с оценкой забрюшинного пространства. Поверхностные повреждения, в виде ушибов грудной стенки, встретились в 32 наблюдениях (41,5 %). Костная травма грудной клетки диагностирована у 34 пациентов (44,1 %), из которых значительная часть пришлась на переломы ребер (33 – 97,1 %), у одного пациента – перелом грудины (2,9 %). Стоит отметить, что перелом 3-х и более ребер выявлен у 14 обратившихся (41,2 %). Торакальная травма, осложненная гидро- и/или пневмотораксом встретилась у 17 пациентов (22,1 %).

Всем пациентам с травмой живота при поступлении выполняли УЗИ брюшной полости по протоколу eFAST. У 31 пострадавшего (64,9 %) травма носила поверхностный характер. У 16 (21,6 %) пациентов при первичном исследовании диагностирована свободная жидкость в брюшной полости. Травма печени по AAST I степени была выявлена у 4-х (57,1 %) пациентов, II степени – у 3-х (42,9 %), тяжелых повреждений печени, требовавших оперативного вмешательства, не было. Травма селезенки по AAST I степени была выявлена у 1-го (14,3 %) пострадавшего, II степени – у 2-х (28,5 %), III степени – у 3-х (42,9 %), IV – у 1-го (14,3 %). У 2-х (4,1%) пациентов диагностированы разрывы брыжейки тонкой и толстой кишки, явившиеся источником продолжающегося вну-трибрюшного кровотечения. Травма почки была выявлена у 4-х (8,3 %) пациентов. Травмы почки I степени по AAST выявлена у 1-го (25 %) пациента, II степени – у 2-х (50 %), III – у 1-го (25 %). У 1-го (2,1 %) пациента была выявлена травма надпочечника, не потребовавшая оперативного лечения.

Все пациенты были обследованы при поступлении в приемном или реанимационном отделении. На основании клинического осмотра и результатов диагностики принималось решение о выборе тактики лечения. По результатам обследования из 118 пациентов оперировано 29 (24,5 %), из них: с травмой груди 12 (41,4 %), с повреждениями живота 17 (28,6 %) пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пострадавших по тактике лечения

Table 2

Distribution of victims by treatment tactics

Характер повреж-дений/The nature of the damage	Кол-во/ Quantity	%	Выбранная тактика лече-ния/Chosen treatment tactics	Кол-во/ Quantity	%
Сочетан ные повреждения/ Combined injuries	59	50	Консервативная/ Conservative	45	38,1
			Хирургическая/ Surgical	14	11,8
Изолированная торакальная травма/ Isolated thoracic injury	38	32,2	Консервативная/ Conservative	31	26,3
			Хирургическая/ Surgical	7	5,9
Изолиро-ваннная абдоминальная травма/ Isolated abdominal injury	21	17,8	Консервативная/ Conservative	13	11,1
			Хирургическая/ Surgical	8	6,8

Из оперированных 12 пострадавших с торакальной травмой – 9 пациентам (75 %) выполнено дренирование плевральной полости, 3-м пострадавшим (25 %) обратившимися с открытыми повреждениями грудной стенки, выполнена первичная хирургическая обработка ран, в одном случае повреждение носило проникающий характер, без повреждения внутригрудных органов. Послеоперационные осложнения в группе пациентов не зарегистрированы. Койко-день в реанимации у пострадавших с торакальной травмой составил 10,4. Длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении обусловлена тяжестью сочетанных повреждений. Общий койко-день равен 6,6. Летальных исходов в представленной группе пациентов не было.

Из оперированных 17-ти пациентов с абдоминальной травмой. Первичная хирургическая обработка ран выполнена 5 (29,4 %) пострадавшим с открытыми повреждения- ми брюшной стенки. При ревизии раневого канала у всех пострадавших выявлен непроникающий характер ранения. В 1 (5,9 %) случае гематома брюшной стенки потребовала хирургического вмешательства – вскрытия гематомы, остановки кровотечения (рис. 4 а, б).

Гематома правой боковой стенки живота

а

б

Гематома правой боковой стенки живота

Рис.4. Напряженная гематома брюшной стенки

Fig. 4 . Strained abdominal wall hematoma

У 5 (29,4 %) пострадавших доступом выбора явился ла-паротомный. У 3 (17,6 %) пациентов подтверждена травма селезенки III–IV по AAST. Случаи разрыва брыжейки ободочной кишки зарегистрированы у 2 (11,8 %) пациентов. У одного больного сопровождалось повреждением почки IV степени по AAST, у другого травмой печени II по AAST в другом. Следует отметить, что данные пациенты при поступлении были госпитализированы в реанимационное отделение, время от момента обращения до начала операции не превышала 4 часов.

Лапароскопический доступ применялся у 2 (11,8 %) пострадавших с диагностированным внутрибрюшным кровотечением, причиной которого явилась травма селезенки III по AAST. Обоим пациентам выполнена спленэктомия.

Объем кровопотери не превысил 1500 мл, среднее время от госпитализации до операции составило 5,9 часов.

Миниинвазивные вмешательства выполнялись 4 (23,5 %) пострадавшим. У 2 (11,7 %) пациентов при травме IV степени по AAST выполнена ангиография, при которой имелись признаки экстравазации из нижнеполюсной ветви левой почечной артерии, выполнена селективная эмболизации поврежденной ветви. У 1 (5,9 %) больного подтверждена травма селезенки II по AAST при ангиографии, выбор хирургической тактики был сделан в пользу эмболизации селезеночной артерии. Один (5,9 %) пострадавший с диагностированной гематомой прямой мышцы живота также был прооперирован с применением рентгенхирур-гических методов.

При хирургическом лечении травмы живота отмечено 1 послеоперационное осложнение IV по Сlavien-Dindoс в виде развития травматического панкреатита с формированием наружного панкреатического свища (5,9 %). Средний койко-день в реанимации у пострадавших с травмой живота составил 6,3. Средний койко-день в стационаре – 8,6. Летальных исходов в представленной группе пациентов не было.

Из 118 пострадавших с травмой груди живота, у 42 (35,6 %) пациентов отсутствовали показания к экстренной госпитализации в хирургический стационар по результатам обследования. Из 76 (64,4 %) госпитализированных, 19 (16,1 %) пострадавших были экстренно оперированы. У 57 (48,3 %) пациентов по данным физикального осмотра и обследования выбрана активно-выжидательная тактика. Из них только у 10 (17,5 %) пациентов при динамическом наблюдении, лучевом и лабораторном контроле отмечена отрицательная динамика состояния, что явилось показанием к оперативному вмешательству. У 6 (10,5%) пациентов поводом к операции послужили признаки продолжающегося кровотечения: нарастание свободной жидкости в брюшной полости, увеличение размеров гематомы, экстравазация по данным МСКТ; у 4 (7,1 %) пострадавших – увеличение объема пневмоторакса. При динамическом наблюдении и диагностическом контроле 47 (82,4 %) пациентам хирургическое лечение не потребовалось. Средний койко-день в реанимации у группы оперированных пациентов составил 1,8. Средний койко-день в стационаре 4,9. Летальных исходов в представленной группе пациентов не было.

Обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о том, что водители (91,1 %) средств индивидуальной мобильности чаще подвержены травмам груди, живота и конечностей, в отличие от пассажиров (0,2 %) или пешеходов (7,9 %), данное распределение отличается от пострадавших при ДТП, где чаще получают травмы пешеходы (до 61,1 %). Повреждения груди и живота при СИМ-травме (6,1 %), встречаются реже, чем авто- и мототравме (до 62 %). Наиболее часто травма сопровождается повреждением паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что совпадает с аналогичными данными о пострадавших с закрытой травмой при ДТП. Экстренное оперативное вмешательство требовалось 11,8 % пострадавшим в ДТП с участием СИМ. Пострадавшим с СИМ-травмой, при отсутствии клинических и инструментальных признаков продолжающегося внутреннего кровотечения оправдан выбор активно-выжидательной тактики, чаще при изолированных повреждениях, что нашло подтверждение у 48,3 % пострадавших. Наши данные, полученные в ходе анализа, демонстрируют увеличение числа пострадавших в теплый период, что совпадает с данными мировой литературы о четкой связи с «сезонностью» травм с использованием СИМ. Левосторонний характер повреждений при «СИМ-травме» встретился у 47,5 % пострадавших и носили более тяжелые повреждения, что требовало хирургического лечения в 70,4 % случаев. В то время, как при правосторонних повреждениях (29,6 % случаев) операция выполнена в 25,9 %. Несмотря на частоту торакальной травмы (65,2 %) как изолированной, так и в сочетании с другими повреждениями, в большинстве встречаются поверхностные повреждения (41,5 %) и переломы ребер (42,8 %). Гидро- и пневмоторакс (22 %) требовал хирургического лечения у 52,9 % обратившихся. Случаев тяжелых повреждений при торакальной травме не было, в отличие от травм, наблюдаемых при ДТП, где частыми повреждениями являются ушиб легкого (17–25 %) и сердца (13–16 %). В отличие от травм живота в результате ДТП, при СИМ-травме объем повреждений чаще ограничивается поверхностными травмами, 15 % против 64,9 %.

Паренхиматозные органы являются наиболее часто травмируемыми органами брюшной полости и забрюшинного пространства при закрытой травме живота, что подтверждается полученным данными и соответствует данным встречаемости травм при ДТП. Наиболее часто повреждаемыми органами были печень (14,6 %) и селезенка (14,6 %). Стоит отметить, что повреждения печени (14,3 %) реже требовали оперативного лечения в отличие от травмы селезенки (85,7 %).

Учитывая рост популярности СИМ, характер и распространенность полученных травм, актуальность проблемы на сегодняшний день только возрастает.

Выводы

• •    Частота травм груди и живота в структуре «СИМ-травм» составляет 6,1 %.

• •    Травма груди встречается у 59,3 % пострадавших с «СИМ-травмой», живота – у 34,8 %, сочетанные повреждения диагностированы у 50 % больных.

• •    Основными повреждениями груди являются поверхностные повреждения – 41,5 %, переломы ребер – 42,8 %, гидро- и пневмоторакс диагностирован у 22,1 % пациентов.

• •    Основными повреждениями живота являются поверхностные травмы брюшной стенки – 64,9 %, а также травмы паренхиматозных органов: печени – 9,5 %, селезенки – 9,5 %, почки – 5,4 %, брыжейки – 2,7 %.

• •    Оперативные вмешательства требовались 24,5 %, из них минимальноинвазивные вмешательства выполнены 13,7 % пострадавшим.

• •    Летальные исходы в группе пациентов с повреждением груди и живота «СИМ-травмы» не зафиксированы.