Особенности диагностики у пациентов в критическом состоянии

Введение. В выполненном исследовании предпринята попытка изучения гносеологических особенностей реанимационной синдромологии (семиотики и семантики реанимационного синдрома) [1, 2], места формально-логического базиса в медицинской диагностике [3] с последующей разработкой на указанной основе рекомендаций по улучшению диагностики синдромов критических состояний в условиях отделений реанимации.

Цель исследования: улучшение диагностики у больных в критическом состоянии в отделениях реанимации общего профиля.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

• изучить структуру диагностических ошибок у пациентов в критическом состоянии;

• выявить причины отдельных категорий диагностических ошибок у интересуемой группы пациентов;

создать диагностический алгоритм и разработать рекомендации по устранению отдельных категорий диагностических ошибок у пациентов с синдромами критических состояний.

Методы. Работа выполнена в 2007–2009 гг. на базе отделений реанимации МУЗ «Городская больница № 1» г. Балакова. Исследование было разделено на два этапа: на первом этапе изучали качество диагностики в отделениях реанимации, выявляли факторы, влияющие на диагностический процесс у пациентов в критическом состоянии; на втором этапе исследовали влияние диагностических стандартов в анестезиолого-реанимационной практике на улучшение качества диагностики процесса у пациентов в критическом состоянии. Всего проанализировали 1957 историй болезни пациентов, умерших в ОРИТ. На первом этапе исследования изучили медицинские карты 1557 пациентов, умерших за период 2004–2007 гг. На втором этапе — 400 историй болезни пациентов, скончавшихся в ОРИТ в течение 2008 г. Критерий рандомизации — стандарты и алгоритм диагностики. Методики исследования : средний койко-день в обеих группах, досуточная летальность, количество проведенных лабораторных тестов и инструментальных методов исследования, уровень сознания пациентов (шкала ком Глазго, баллы), тяжесть состояния пациентов (шкала APACHE II, баллы).

Статистическая обработка данных включала в себя методы параметрической (среднее значение, стандартное отклонение, критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (медиана, 25-й и 75-й процентили, критерии Манна — Уитни и Вилкоксона).

Результаты . В двух реанимационных подразделениях за четыре года умерло 1557 пациентов. Качество диагностики оценивали на основе процента расхождения заключительного клинического и пато логоанатомического диагнозов. Расхождение диагно-

зов встретили в 12,5% у пациентов ОРИТ. В табл. 1 указаны категории расхождений диагнозов в реанимации.

Таблица 1

Категории расхождений диагнозов в ОРИТ

Категория	Число	%
Первая	137	70,3
Вторая	56	28,7
Третья	2	1,1

Наибольшее количество допущенных расхождений (70,3%) относилось к первой категории и носило независящий от врача характер. О качестве диагностики судили на основе коэффициента качества (Кк), т.е. отношения числа объективных диагностических ошибок (расхождений диагнозов первой категории) к числу собственно врачебных диагностических ошибок (сумма расхождений второй и третьей категорий) (Шмурмун Р. И., 2003). Кк для ОРИТ составил 2,36, что свидетельствовало о высоком качестве диагностики (табл. 1).

Основными причинами расхождений диагнозов явились кратковременность пребывания (39,5%) и тяжесть состояния пациентов (28,2%) при поступлении в отделения реанимации. Снижение процента расхождений первой категории свидетельствовало о снижении качества диагностики. Распределение причин расхождений второй категории выглядело относительно однородно.

Сравнивали средний балл, набранный при поступлении в отделение реанимации, у умерших пациентов с расхождением и с совпадением диагнозов. У пациентов отделений реанимации, умерших с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, при поступлении средний балл по шкале APACHE II составил 16,8±6,4, что превышало средний балл пациентов с совпавшими диагнозами — 10,9±4,9 (р<0,01). Среди пациентов, умерших с расхождением диагнозов, подавляющее большинство (58,9%) набрали от 11 до 20 баллов. Выше и доля наиболее тяжелых больных, состояние которых при поступлении оценили в 21 и более баллов (22,6 против 14,0% среди умерших с совпадением диагнозов). Выявили взаимосвязь между тяжестью состояния пациента и возможностью допустить диагностическую ошибку: чем тяжелее состояние пациента при поступлении, тем выше вероятность формирования неверного мнения о диагнозе.

Для выяснения влияния степени нарушения сознания на качество клинической диагностики у пациентов на момент поступления в ОРИТ использовали шкалу ком Глазго. Установлена сильная обратная связь между качеством диагностики, выраженным в проценте расхождения диагнозов, и степенью угнетения сознания (r=–0,84). Более глубокое нарушение сознания коррелирует с большей вероятностью допущения диагностической ошибки, что связано с отсутствием возможности провести врачебный опрос, сбор анамнеза, на которых в немалой степени формируется суждение о диагнозе.

Для выявления влияния временного фактора на качество диагностики сравнивали средний койкодень и досуточную летальность пациентов, умерших с расхождением и с совпадением диагнозов. При анализе внутригрупповых различий получили статистически достоверную разницу длительности пребывания в отделении реанимации умерших пациентов с расхождением диагнозов и с совпадением диагнозов (p<0,05). Досуточная летальность среди пациентов, умерших с расхождением диагнозов, составила 49,2%, с совпавшими диагнозами 33,8% (р<0,01). Вероятность допустить диагностическую ошибку возрастает у пациентов отделений реанимации, пребывавших в ОРИТ менее суток (|r|>0,75).

Влияние квалификации врача на качество диагностики у пациентов в критическом состоянии оценивали по отношению количества расхождений диагнозов, допущенных врачом каждой категории, к общему количеству заключительных диагнозов, сформулированных врачом соответствующей категории. Статистически значимого различия в доле диагностических ошибок, допущенных врачами с различной квалификационной категорией, не нашли.

Влияние уровня лабораторных исследований на качество клинической диагностики у пациентов отделения реанимации определяли подсчетом общего количества анализов/лабораторных тестов, выполненных в каждой группе, после чего для характеристики групп вычисляли два показателя:

• 1)    среднее количество анализов/лабораторных тестов, приходящееся на одного пациента в каждой группе (отношение общего количества анализов/ла-бораторных тестов в группе к объему группы) — показатель 1;

• 2)    среднее количество анализов/лабораторных тестов, выполненных за один койко-день в группе (отношение среднего количества анализов/лабора-торных тестов, приходящихся на одного пациента в каждой группе, к койко-дню в соответствующей группе) — показатель 2.

Выявили различие в уровне лабораторной агрессии между больными с совпавшими диагнозами и пациентами с расхождением диагнозов: показатель 1 у пациентов, умерших с расхождением диагнозов, составил 10,56, с совпавшими диагнозами 19,90 (р<0,05); показатель 2 у пациентов, умерших с расхождением диагнозов, составил 2,78, с совпавшими диагнозами 3,62 (р<0,05). Количество рутинных лабораторных тестов влияло на качество диагностического процесса (|r|>0,75): чем ниже уровень лабораторной агрессии, тем выше вероятность допустить диагностическую ошибку у пациентов в критических состояниях.

Аналогичным способом с расчетом двух показателей исследовали влияние количества инструментальных методов исследования на качество диагностики у пациентов в критических состояниях. Показатель 1 у пациентов, умерших с расхождением диагнозов, составил 2,55, у пациентов с совпавшими диагнозами 4,70, р<0,05. Показатель 2 у пациентов, умерших с расхождением диагнозов, составил 0,67, у пациентов с совпавшими диагнозами 0,85, р<0,05. Следовательно, правильные диагностические заключения формируются при проведении большего числа инструментальных методов исследования у пациентов в критических состояниях (r=–0,82).

Исследовали влияние сопутствующей патологии на качество диагностики у пациентов в отделениях реанимации, для чего сравнивалась доля пациентов с сопутствующей патологией среди пациентов, умерших с расхождением и с совпавшими диагнозами. В общей популяции реанимационных больных доля лиц с сопутствующей патологией значимо выше среди пациентов, умерших с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (67,7%), чем среди пациентов с совпавшими диагнозами (53,2%) (р<0,05). Наличие сопутствующей патологии затрудняло диагностику в отделениях реанимации, обусловливая более высокий процент расхождений диагнозов у пациентов в критических состояниях.

Полученные данные выявили влияние на качество диагностического процесса в отделении реанимации ряда факторов:

• 1)    дефицит времени для принятия решения (меньший средний койко-день и более высокая до-суточная летальность у пациентов, умерших с расхождением диагнозов);

• 2)    тяжесть состояния пациентов при поступлении на курацию в отделение реанимации (более высокий балл по шкале APACHE II в случае расхождения диагнозов);

• 3)    степень нарушения сознания при первом контакте с реаниматологом (умершие пациенты с расхождением диагнозов имели достоверно более глубокое нарушение сознания по шкале ком Глазго);

• 4)    уровень лабораторно-инструментальной инвазии (диагностические ошибки сочетались с меньшим количеством лабораторно-инструментальных тестов у пациентов в критическом состоянии);

• 5)    сочетанность патологии (умершие пациенты с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имели больший процент сопутствующей патологии).

Дальнейшее исследование направили на выяснение воздействия стандартов на качество диагностического процесса у пациентов отделений реанимации. В исследуемую группу вошли пациенты, скончавшиеся в ОРИТ за 2008 г. Этот период характеризуется внедрением в практику реанимационных отделений «Городской больницы № 1» г. Балакова современных рекомендательных протоколов по диагностике и лечению пациентов с различными нозологическими единицами; региональных лечебно-диагностических стандартов; местных стандартов диагностики и лечения ряда реанимационных синдромов.

Принимая за показатель качества диагностики процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, не получили статистически достоверного улучшения качества клинической диагностики у пациентов в критическом состоянии в исследуемой группе по сравнению с контрольной: 12,5 в исследуемой и 13,25% в контрольной группах. В исследуемой группе наблюдали статистически значимое изменение в характере причин расхождений первой категории в сторону увеличения доли расхождений, связанных с тяжестью состояния больных: 54,7 в исследуемой группе и 28,2% в контрольной группе (р<0,05). В целом в исследуемой группе возрос коэффициент качества клинической диагностики: 3,08 против 2,36 в контрольной группе (р<0,05).

Изучали влияние временного фактора на качество диагностики. Сравнивали койко-день и досу-точную летальность в обеих группах. В исследуемых группах совпали медиана, 25-й и 75-й процентили. В ходе проверки разности коэффициентов корреляции нулевая гипотеза об их равенстве не отвергнута (p>0,05). В исследуемой группе в целом уровень до-суточной летальности совпал с контрольной группой. Внедрение стандартов диагностики и увеличение уровня лабораторно-инструментальной агрессии в исследуемой группе не привело к изменению выраженности влияния фактора времени на качество клинической диагностики у пациентов отделениях в реанимации.

Изучали изменение влияния фактора тяжести состояния на качество диагностики в исследуемой группе. Пациенты в исследуемой группе и контрольной группах по тяжести состояния не различались. По-прежнему значимо различались тяжесть состояния между подгруппами в исследуемой группе с сильной прямой корреляцией между степенью угнетения сознания и процентом расхождений диагнозов. При сравнении коэффициентов корреляции исследуемой и контрольной групп (0,79 и 0,86 соответственно) нулевая гипотеза о разности коэффициентов корреляции не отвергнута. Таким образом, в целом для пациентов реанимационных отделений внедрение стандартов диагностики не изменило влияние фактора тяжести состояния на качество диагностического процесса.

Изучали влияние степени нарушения сознания пациентов на качество клинической диагностики. При межгрупповом сравнении получили статистически значимое различие в степени угнетения сознания у пациентов, умерших с расхождением диагнозов, и пациентов с совпавшими диагнозами. Значение коэффициента корреляции соответствовало наличию слабой обратной связи между исследуемым фактором и процентом расхождений диагнозов. При сравнении коэффициентов корреляции исследуемой группы и группы контроля (–0,19 и –0,84 соответственно) нулевую гипотезу об их равенстве отвергли (p<0,001). Полученные данные свидетельствовали о существенном снижении влияния фактора угнетения сознания на качество клинической диагностики у пациентов отделений реанимации в связи со стандартизацией диагностического процесса.

Анализировали изменение числа лабораторных методов исследования. Установили наличие статистически значимого различия в уровне лабораторной диагностики у пациентов группы наблюдения по сравнению с группой сравнения, свидетельствующее об увеличении числа выполненных анализов у пациентов в критическом состоянии в исследуемый период. В целом по двум реанимациям статистически значимый прирост обоих показателей отмечен только у пациентов с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов: показатель 1 в исследуемой группе составил 14,04, в контрольной 10,56, р<0,05, показатель 2 в исследуемой группе составил 3,35, в контрольной 2,78, р<0,05. Таким образом, внедрение в течение 2008 г. стандартов диагностики привело к значимому увеличению уровня лабораторной агрессии в отношении реанимационных пациентов и повысило качество клинической диагностики, снизив процент собственно врачебных ошибок (расхождений второй категории).

Исследовали изменение уровня инструментальной диагностики у пациентов в связи с внедрением в клиническую практику современных диагностических стандартов и расширением инструментальной базы. В реанимационных отделениях отметили статистически значимый прирост уровня инструментальных методов исследования. У пациентов, умерших с расхождением диагнозов, в исследуемой группе показатель 1 составил 3,77, в контрольной группе 2,55 (р<0,05), показатель 2 в исследуемой группе — 0,90, в контрольной 0,67 (р<0,05). Внедрение в клиническую практику ОРИТ стандартов диагностики и расширение возможностей инструментального исследования за счет улучшения материально-технической базы привело к увеличению количества инструментальных методов исследования, применяемых у пациентов отделений реанимации, что повысило качество диагностического процесса.

Изучали влияние фактора полиморбидности на качество клинической диагностики. Выявили наличие статистически достоверной разницы в уровне диагностики сопутствующей патологии между умершими пациентами с расхождением и с совпадением диагнозов: 88,7 и 55,3% (р<0,05). По-прежнему существует наличие сильной прямой корреляции между изучаемыми явлениями (долей лиц с сопутствующими заболеваниями и процентом расхождения диагнозов). Возросший удельный вес пациентов с сопутствующей патологией среди скончавшихся с расхождением диагнозов (88,7 в исследуемой группе и 67,7% в группе контроля) обусловлен смещением значения признака вследствие возрастного состава пациентов данной подгруппы в ОРИТ.

Проведенное исследование позволило создать алгоритм диагностики у больного в критическом состоянии (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм диагностики у больного в критическом состоянии

ЭТАПЫ	Действия	Шкала	Переход на следующий уровень
I	Оценка тяжести состояния и процента летального исхода	APACHE II	более 11 баллов
I I	Формирование типовых патологических процессов	SOFA	более 7 баллов
III	Формирование синдрома мультиорганной дисфункции	SIRS	более 2 баллов
IV	Выделение ведущей дисфункции в СМОД	SIRS	Переход на V этап
V	Формирование заключительного клинического диагноза	-	-

На первом этапе с помощью шкалы APACHE II оценивают тяжесть состояния и процент летального исхода. При получении 11 баллов и более переходят на второй этап, рассматривая формирование типовых патологических процессов (степень выраженности морфо-функциональной недостаточности) на основании шкалы SOFA. Если сумма баллов превышает цифру 7, то на третьем этапе рассматривают формирование синдрома мультиорганной дисфункции, используя шкалу SIRS (воспаление, гипоксия,

ПОЛ и т.д.). Определение более двух баллов по шкале SIRS заставляет врача перейти к четвертому шагу диагностики — выделению ведущей дисфункции в СМОД. Причем на этом шаге заканчивается синдромный подход в диагностике и врач переходит на пятый этап — нозологический, где формирует заключительный клинический диагноз.

Обсуждение. Одной из задач современного здравоохранения является повышение качества диагностики. Для этого в последнее время в отечественной медицине широко развернут процесс стандартизации, затронувший практически все медицинские специальности [5–7]. В этой связи представляется важным оценить, действительно ли существующие стандарты способны помочь в решении диагностических задач [8].

В проведенном исследовании оценивался уровень качества диагностики у пациентов в критических состояниях, курировавшихся в условиях поливалентных отделений реанимации крупной многопрофильной больницы, выявлялось, какие факторы влияют на качество диагностики у данной группы больных.

Для суждения о качестве диагностики у пациентов в критических состояниях оценивался процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, исследовалась структура диагностических ошибок, и на этой основе рассчитывался коэффициент качества диагностики (Кк). Полученные данные позволяют говорить о высоком качестве диагностики у пациентов реанимационного профиля. Кк для поливалентных отделений реанимации в нашем исследовании составил 2,36, что свидетельствует о более чем двухкратном преобладании в структуре расхождений диагнозов объективных причин врачебных диагностических ошибок.

Для выяснения влияния ряда факторов на качество диагностики у пациентов в критических состояниях сравнивалось их значение в группе пациентов, умерших с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, и в группе пациентов, умерших с совпавшими диагнозами. Получены данные о влиянии на качество клинической диагностики в отделении реанимации тяжести состояния пациентов, выраженной в баллах по шкале APACHE II (16.8±6,4 у умерших пациентов с расхождением диагнозов, и 10,9±4,9 у умерших пациентов с совпавшими диагнозами (p<0,01), степени угнетения сознания, выраженной в баллах по шкале ком Глазго (медиана распределения признака 13 и 15 (p<0,05), длительности пребывания в отделении реанимации (медиана признака 2 и 4 (p<0,05), количества рутинных лабораторных тестов, количества проведенных инструментальных методов исследования, наличия сопутствующей патологии (67,7 и 53,2%).

В дальнейшем было показано повышение качества диагностики у пациентов в критических состояниях в связи с внедрением диагностических стандартов, основанных на нозологическом принципе: Кк возрос до 3,08, произошли изменения в структуре диагностических ошибок в сторону увеличения значения фактора тяжести состояния, как причины расхождений первой категории. В исследуемой группе возрос уровень лабораторно-инструментальной агрессии, что выразилось в том числе в улучшении диагностики сопутствующей патологии (доля лиц с сопутствующими заболеваниями в исследуемый период возросла с 67,7 до 88,7%).

Таким образом, были продемонстрированы очевидные преимущества применения диагностиче- ских стандартов в практике отделений реанимации. Однако существующие стандарты, в основу которых положен нозологический принцип диагностики, не соответствуют в полной мере особенностям диагностического процесса у пациентов в критических состояниях. Дальнейшее повышение качества диагностики у пациентов в критических состояниях может быть связано с созданием стандартов диагностики, ориентированных на нужды отделений реанимации. В настоящее время логика развития специальности «Анестезиология и реаниматология» требует проведения стандартизации на основе синдромного подхода, для чего следует создать единую классификацию синдромов критических состояний.

Выводы:

• 1.    В отделениях реанимации общего профиля в 12,5% случаев встречаются расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождения первой категории встречаются в 70,25% случаев. Основными причинами расхождений первой категории являются: кратковременность пребывания в стационаре (56,20%) и тяжесть состояния пациентов при поступлении (40,12%). Расхождения второй категории наблюдаются в 28,72% случаев. Расхождения второй категории обусловлены: недоучетом клинических данных (23,21%), недостаточным обследованием (28,57%), неправильной оценкой результатов обследования (35,71%). На долю «формальных» расхождений диагнозов, обусловленных неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза, приходится 12,51 %. Третья категория расхождения диагноза встречается редко (1,03%) и обусловлена недостаточным обследованием пациентов реанимационного профиля.

• 2.    На качество клинической диагностики у пациентов реанимационного профиля влияют:

• 1)    тяжесть состояния пациента при поступлении (средний балл по шкале APACHE II в группе пациентов с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов составил 16,8±7,1 балла, в группе пациентов с совпавшим заключительным клиническим и патолого-анатомическим диагнозом 11,9±5,2 балла). Тяжесть состояния диктует необходимость проведения экстренных мероприятий по коррекции витальных расстройств, что отсрочивает проведение углубленного диагностического поиска или делает невозможным выполнение ряда диагностических тестов, в результате чего не-дообследованность становится истинной причиной последующего несовпадения прижизненного и посмертного диагнозов;

• 2)    глубина нарушения сознания: выраженная в баллах по шкале ком Глазго степень нарушения сознания статистически значимо отличается в группе пациентов с расхождением диагнозов и в группе пациентов с совпавшими диагнозами. Вследствие нарушения сознания становится невозможным выяснение жалоб пациента, детальный сбор анамнеза, утрачивается семантика симптома, в результате врач вынужден ориентироваться при постановке диагноза исключительно на данные физикального и лабораторно-инструментального исследования;

• 3)    фактор времени особенно значимо влияет на качество диагностического процесса в течение первых суток от момента заболевания (досуточная летальность в группе пациентов с расхождением заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов составила 49,2%, в группе пациентов с совпадением заключительного клинического

и патолого-анатомического диагнозов 39,9%). Дефицит времени обусловливает невозможность проведения ряда диагностических тестов, привлечения для диагностики всех необходимых консультантов;

• 4)    квалификация врача-диагноста: врачи со стажем работы до 10 лет (неаттестованные реаниматологи и реаниматологи с второй квалификационной категорией) допускали диагностические ошибки в 13,4% случаев, врачи со стажем работы свыше 10 лет (реаниматологи с первой и высшей квалификационными категориями) допустили диагностические ошибки в 11,9% случаев, при этом у аттестованных врачей не встречалось расхождений третьей категории и «формальных» расхождений диагнозов, связанных с нарушением элементарных принципов мыслеведения (законов формальной логики).

• 3.    Приоритет в диагностике критических состояний принадлежит лабораторно-инструментальным методам. В группе пациентов с расхождением заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов за один койко-день пациенту выполнялось в среднем 2,78±1,21 анализа, тогда как в группе пациентов с совпадением заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов 3,62±1,01 анализа. Пациентам с совпавшим заключительным клиническим и патолого-анатомическим диагнозом было проведено 0,85±0,21 инструментального теста, пациентам с расхождением заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов 0,67±0,11 теста. Преимущество лабораторно-инструментальной диагностики обусловлено существенной долей пациентов с нарушенным сознанием, что приводит к неполноценности картины синдрома.

• 4.    Улучшения качества клинической диагностики у пациентов реанимационного профиля в поливалентных отделениях реанимации возможно достичь путем введения единого диагностического стандарта, учитывающего вероятные причины диагностических ошибок у пациентов в критическом состоянии. В основу диагностического стандарта положена классификация реанимационных синдромов единого уровня интегративности. В качестве системообразующего фактора при классифицировании синдромов критических состояний положено традиционное анатомо-физиологическое посистемное деление ор-

• ганов. В диагностическом процессе выделены два этапа, что позволяет оптимизировать по времени начало проведения коррекции витальных нарушений, делает возможным за короткое время сформулировать развернутый синдромный и в некоторых случаях нозологический диагноз.