Особенности дренирования брюшной полости при плановых лапароскопических операциях (обзор литературы)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025

УДК 616.381-089.87-035.8                          

Дренирование брюшной полости долгое время оставалось неотъемлемой частью хирургических вмешательств, направленной на профилактику интраабдоминальных осложнений. Однако в XXI веке, с развитием лапароскопических и других малоинвазивных методик, традиционные представления о целесообразности дренирования претерпели значительные изменения. Минимальная инвазивность, высокая точность визуализации, снижение риска послеоперационной инфекции и стремление к раннему восстановлению пациента обусловили пересмотр показаний к установке дренажей. Современные рекомендации международных сообществ акцентируют внимание на индивидуальном и селективном подходе, избегая необоснованного дренирования [1-3].

Настоящий обзор литературы выполнен в соответствии с принципами систематического поиска и анализа научных публикаций. Поиск источников проводился в международных базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, ScienceDirect, SpringerLink, BioMed Central, а также в отечественных ресурсах РИНЦ и eLibrary.

Использовались ключевые слова на английском и русском языках: “laparoscopic surgery”, “abdominal drainage”, “elective surgery”, “laparoscopic appendectomy”, “laparoscopic cholecystectomy”, «лапароскопическая хирургия», «дренирование брюшной полости», «плановые операции», «аппендэктомия», «холецистэктомия» [8].

Эволюция подходов к дренированию при плановых лапароскопических операциях. С внедрением лапароскопической хирургии дренирование как обязательный этап вмешательства стало вызывать всё больше сомнений. Минимальная травматичность операции и снижение риска инфицирования поставили под вопрос необходимость рутинного дренирования. Современные рекомендации EAES, SAGES и WSES подчёркивают: при неосложнённом течении операций (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика) в условиях адекватной санации дренирование не требуется. Рутинное дренирование нецелесообразно за исключением случаев высокого риска несостоятельности или остаточной инфекции [4-7].

Дренирование не снижает частоту абсцессов, но увеличивает болевой синдром и сроки госпитализации. Аналогичные выводы — в отношении аппендэктомии и колоректальных вмешательств [9-12].

Селективное дренирование. Современная парадигма дренирования при плановых лапароскопических операциях основывается на принципах обоснованности, индивидуализации и минимизации инвазивного воздействия. Показания к установке дренажей определяются не фактом выполнения операции, а наличием конкретных клиникоинтраоперационных факторов риска.

К современным показаниям к дренированию относят: наличие обильного перитонеального экссудата или гноя, выявленного во время ревизии брюшной полости; высокий риск несостоятельности швов анастомозов, особенно в зонах высокого давления или при наличии воспалительных изменений; интраоперационное кровотечение, требующее контроля и мониторинга возможной повторной геморрагии; состояния выраженного иммунодефицита, включая ВИЧ, химиотерапию или системные заболевания, повышающие

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025 риск инфекции; обширные вмешательства на паренхиматозных органах (печени, поджелудочной железе), где дренаж служит элементом мониторинга и эвакуации секрета; необходимость продолженного наблюдения за динамикой послеоперационного состояния в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [11, 12].

Во всех остальных клинических ситуациях рутинное дренирование, особенно при малотравматичных и неосложнённых вмешательствах, признано избыточным и потенциально вредным. Его использование не только не снижает риск осложнений, но и может стать источником дополнительной травмы, болевого синдрома и ретроградной инфекции.

Роль интраоперационной визуальной оценки в принятии решения о дренировании. Интраоперационная визуальная оценка остаётся одним из важнейших инструментов в принятии решения о необходимости установки дренажа при плановых лапароскопических операциях. В условиях отсутствия универсальных объективных маркеров, хирург часто полагается на собственный клинический опыт и восприятие визуальных признаков внутрибрюшного содержимого. Однако в последние годы предпринимаются попытки стандартизации этих оценок и создания алгоритмов принятия решений на основе визуальных данных [10].

Основные визуальные критерии. К числу наиболее значимых визуальных характеристик, оцениваемых во время лапароскопической ревизии, относятся:

Цвет и мутность экссудата: прозрачный серозный выпот не рассматривается как показание к дренированию, тогда как мутный, жёлто-зелёный или геморрагический экссудат может указывать на наличие воспалительного или инфекционного процесса.

Объём экссудата: незначительное количество (до 50–100 мл) стерильного выпота может быть аспирировано без последующего дренирования. Наличие большего объёма, особенно в труднодоступных областях (дугласово пространство, подпечёночное пространство), требует более внимательной тактики.

Запах: зловонный или гнилостный запах экссудата указывает на микробную контаминацию и требует санации и, в ряде случаев, установки дренажа.

Визуальное состояние тканей: выраженный отёк, гиперемия, фибринозные наложения, некротические изменения в зоне воспаления повышают вероятность инфицирования и несостоятельности швов.

Шкалы и алгоритмы визуальной оценки. С целью объективизации интраоперационной оценки были предложены ряд шкал и систем:

Peritoneal Contamination Score (PCS) — шкала, оценивающая тип и объём экссудата, локализацию и распространённость воспаления, степень загрязнения тканей. Используется при оценке тяжести перитонита и может служить основанием для решения о дренировании.

Mannheim Peritonitis Index (MPI) — хотя изначально предназначен для оценки прогноза при генерализованном перитоните, некоторые его параметры (характер экссудата, степень распространения воспаления) применимы и при локальных формах.

SAGES intraoperative assessment checklist — рекомендованный ряд визуальных ориентиров, используемых в малоинвазивной хирургии для унификации принятия решений (включая оценку риска несостоятельности швов и необходимости дренирования) [5].

Шкалы позволяют снизить субъективизм в принятии решений, особенно в ситуациях пограничной необходимости дренажа, а также служат полезным инструментом при обучении молодых хирургов.

Перспективы машинного зрения и ИИ. Современные технологии компьютерного зрения и искусственного интеллекта (ИИ) открывают новые горизонты в области стандартизации визуальной оценки. Ведутся разработки систем, которые в режиме реального времени

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice анализируют лапароскопическое изображение и: определяют характеристики жидкости в брюшной полости (цвет, вязкость, распределение); сравнивают данные с обученной базой изображений осложнённых и неосложнённых случаев; прогнозируют вероятность осложнений; рекомендуют тактику (включая установку дренажа, зону расположения и необходимость санации).

Такие системы, работающие на основе алгоритмов машинного обучения и анализа изображений (например, Convolutional Neural Networks — CNN), уже тестируются в экспериментальных условиях и демонстрируют точность прогноза, сопоставимую с экспертной оценкой опытных хирургов.

Практическое значение. Включение визуальных шкал и новых технологий в клиническую практику может существенно повысить объективность решений о дренировании, сократить число избыточных вмешательств и улучшить послеоперационные результаты. Особую актуальность это приобретает в контексте персонализированной хирургии и стремления к доказательной обоснованности каждого этапа вмешательства.

Риски и осложнения, ассоциированные с дренированием . Дренирование, несмотря на свою диагностическую и терапевтическую ценность, несёт в себе определённые риски, особенно в контексте плановых лапароскопических вмешательств, где минимальная инвазивность и быстрое восстановление пациента являются приоритетами. К основным осложнениям, ассоциированным с установкой дренажей, относят: усиление послеоперационного болевого синдрома, особенно при установке ригидных дренажей большого диаметра; риск ретроградной инфекции, когда дренаж становится источником дополнительной микробной контаминации через кожный прокол; развитие спаечного процесса в зоне контакта дренажа с серозными структурами, что в долгосрочной перспективе может приводить к формированию кишечной непроходимости; формирование дренаж-зависимых свищей, особенно при нарушении сроков удаления дренажа или при наличии сопутствующего воспалительного процесса; увеличение сроков госпитализации из-за необходимости наблюдения за дренажной функцией и осложнениями; ограничение подвижности пациента, что может отрицательно влиять на процессы реабилитации и увеличивать риск тромбоэмболических осложнений; психоэмоциональный дискомфорт, связанный с наличием инородного тела и ограничениями в быту. Таким образом, принимая во внимание все потенциальные осложнения, дренирование должно проводиться строго по показаниям, с учётом интраоперационной ситуации и общего состояния пациента. Отказ от рутинного использования дренажей должен основываться на доказательной базе и современном понимании патогенеза послеоперационных осложнений [6, 9].

Интеллектуальные дренажные системы: взгляд в будущее. Современные тенденции в хирургии направлены не только на минимизацию инвазивности вмешательства, но и на активное внедрение технологий искусственного интеллекта и автоматизированного мониторинга. В этой связи особый интерес представляют интеллектуальные дренажные системы (smart drains), которые становятся логичным продолжением концепции персонализированной хирургии. Интеллектуальные дренажи — это устройства нового поколения, сочетающие дренажную функцию с возможностью непрерывного контроля качества и количества отделяемого, температурных изменений, биохимического состава и давления в системе.

Ключевые характеристики интеллектуальных дренажей: интеграция с цифровыми платформами и передачей данных в режиме реального времени; возможность раннего выявления признаков инфицирования (по лейкоцитарной эластазе, лактату, протеиназам); автоматизированное регулирование силы вакуума в зависимости от объема отделяемого;

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №11 2025 предиктивная аналитика с использованием ии для прогнозирования риска осложнений; сигнализация при закупорке, кровотечении или нарушении герметичности системы [11].

Прототипы таких систем уже проходят клиническую апробацию в онкохирургии и абдоминальной хирургии. Их внедрение способно значительно снизить риск запоздалой диагностики осложнений, уменьшить потребность в инвазивных ревизиях и улучшить качество послеоперационного наблюдения. Интеллектуальные дренажи воплощают в себе концепцию «умной хирургии», где каждый элемент послеоперационного ведения направлен на обеспечение безопасности, комфорта и прогнозируемости исходов лечения.

Дренирование в XXI веке претерпело существенную эволюцию — от стандартного элемента вмешательства к индивидуально обоснованной процедуре. Современные технологии, возможности санации и антибактериальной терапии позволяют использовать дренирование строго избирательно. Будущее направлено на: разработку алгоритмов оценки риска; создание интеллектуальных дренажей; повышение фокуса на качество жизни пациента. Селективное дренирование становится не просто хирургической тактикой, а частью концепции персонализированной хирургии, направленной на минимизацию инвазивности и максимизацию эффективности лечения.