Особенности формирования дистракционного регенерата большеберцовой кости в процессе удлинения голени у больных ахондроплазией

По мнению большинства авторов, удлинение сегментов нижних конечностей с помощью дистракционного остеосинтеза является практически единственным способом увеличения отстающих в росте конечностей у больных ахондроплазией [1-3, 7-9]. Метод чрескостного дистракционного остеосинтеза позволяет за несколько этапов провести удлинение нижних конечностей у таких пациентов до конституциональных пропорций здоровых сверстников. Удлинение голеней является важным промежуточным этапом при увеличении общего роста у больных ахондроплазией, а также коррекции диспропорции конечностей и туловища и предполагает длительный контроль за состоянием как костных, так и мягкотканных структур. Выбор темпов, ритмов дистракции, величины удлинения во многом определяется состоянием дистракционного регенерата. Общеизвестно, что в детском возрасте процесс удлинения протекает значительно легче, чем это происходит у подростков, а тем более у взрослых пациентов.

Это обусловлено высоким потенциалом адаптационно - регенераторных возможностей детского организма. Именно поэтому все исследователи, занимающиеся проблемой лечения больных ахондроплазией, считают, что ранняя ортопедическая помощь в сочетании с психотерапией позволяют своевременно устранить причины психологических и функциональных недостатков у детей, страдающих ахондроплазией [11, 14]. По мнению зарубежных специалистов, помощь пациентам, у которых закончился естественный рост, сопряжена с целым рядом трудностей, в связи с чем предпочтение отдается лицам детского и подросткового возраста [10, 12, 13]. Снижение с возрастом репаративной активности костной ткани диктует более медленные темпы дистракции и приводит к увеличению периода фиксации.

Традиционным источником информации о состоянии костной системы долгое время являлся метод рентгенографии. В последнее время в клинике РНЦ "ВТО" для оценки репаративной спо- собности дистракционных регенератов успешно применяют метод ультрасонографии (УСГ).

На ранних сроках дистракции регенерат является акустически благоприятной средой и хорошо визуализируется на сонограммах, в то время как на рентгенограммах в начале дистракции он может не определяться [15-17]. Наличие продольно ориентированных гиперэхогенных структур в зоне удлинения эхоплотностью более 50 усл.ед. свидетельствует о высокой активности остеогенеза, эхоплотность 36-40 усл.ед. – нормальной активности и, соответственно, менее 30 усл.ед свидетельствует об уси- лении коллагенообразования и снижении остеогенной активности [4].

Накопленный в клинике РНЦ “ВТО” опыт удлинения конечностей у больных ахондроплазией показал, что активность регенераторного процесса в процессе удлинения зависит от множества факторов. Одними из основных можно назвать возраст пациента и правильно подобранный темп дистракции [5, 9, 10] .

Целью исследования явилась оценка возрастных особенностей репаративной активности регенерата большеберцовой кости в процессе удлинения голени у больных ахондроплазией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследовано 18 больных ахондроплазией в возрасте от 6 до 17 лет. Всем больным в обследуемой группе проводили поэтапное удлинение голеней методом билокального дистракционного остеосинтеза. Использовали методики одновременного или последовательного удлинения сегмента. Средняя величина удлинения голени у детей и подростков составила 10,8±0,7 см, у взрослых - 9,2±0,5 см. Суммарный темп дистракции для детей и подростков составил 1,75 мм/сутки, для взрослых - 1,25 мм/сутки.

Ультрасонографическое исследование (УСГ)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Дистракцию у детей и подростков начинали на 3-4 сутки, а у взрослых пациентов – на 5-6 сутки после операции с темпом 1 мм в сутки на каждом уровне. Удлинение в таком темпе продолжали в течение первых 10-15 дней дистракции во всех возрастных группах. В последующем, в зависимости от активности регенерации кости, темп дистракции меняли с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Выраженный болевой синдром, резко прогрессирующая контрактура коленного сустава, проявление неврологических расстройств, а также слабый репаративный процесс в зоне удлинения являлись показаниями для снижения темпа дистракции или временной (несколько дней) остановки дистракции. Результаты проведенных исследований показали, что пациенты детского возраста обладают высоким потенциалом адаптационно-регенераторных возможностей. Клиническим примером может служить больной Г., 7 лет. Диагноз: ахондроплазия; низкий рост 102 см; варусная деформация верхней трети голеней - 165 ° . Произведена операция: двойные корти-котомии берцовых костей правой голени. Дистракция начата на четвертые сутки после операции с темпом 1 мм в сутки на каждом уровне удлинения.

На рисунке 1 представлены сонограммы проксимальной и дистальной зон удлинения большеберцовой кости данного больного. Период дист- регенератов проводили на аппарате Aloka (Япония) датчиком 7,5 Мгц, а также секторным датчиком в режиме реального времени. Контакт датчика с рабочей поверхностью обеспечивали с помощью специального соногеля. Датчик устанавливали над областью остеотомии вдоль длинной оси исследуемого сегмента, а также проводили поперечное сканирование. УСГ исследование костного регенерата осуществляли до лечения, через 10, 30, 40, 60 дней от начала дистракции, один раз в месяц на фиксации и через 3, 6 и 12 месяцев после снятия аппарата.

ИССЛЕДОВАНИЙ ракции – 11 дней, темп дистракции – 1 мм в сутки, достигнутая величина удлинения – 20 мм. При продольном сканировании (рис. 1 а, в) область регенерата имела характерную “трапециевидную” форму, хорошо визуализировался диастаз между дистальным и проксимальным концами материнской кости с небольшим числом продольно ориентированных линейных структур с эхоплотностью до 40 усл.ед. При поперечном сканировании (рис. 1 б, г) регенерат имел округлую форму, без четкого контура, неоднородной структуры. Полученные данные свидетельствуют о нормальной остеогенной активности.

На 22-й день дистракции суммарный темп составил 2,1 мм в сутки, достигнутая суммарная величина удлинения - 48 мм (рис. 2).

При УСГ сканировании проксимальный и дистальный регенераты имели структуру с хорошо выраженной звукопроводимостью, число продольно ориентированных линейных структур увеличивалось, в результате регенерат имел неоднородную структуру. Нормальная репаративная активность сохранялась.

В дальнейшем, через 30, 40 дней дистракции, у проксимального и дистального концов нарастала регенерация костной ткани, в результате эхопозитивная зона регенерата сужалась (рис. 3).

Таким образом, при нормальной активности остеогенеза, на протяжении всего периода удлинения, в области дистракционного регенерата присутствовали линейные эхоструктуры высокой эхоплотности, что явилось основанием для поддержания темпа дистракции не менее 1 мм в сутки.

Клинические наблюдения, основанные на опыте лечения больных ахондроплазией разного возраста, указывают на значительное ускорение темпов дистракции при удлинении голени мальчикам 11-12 лет, что являлось вынужденной мерой профилактики преждевременного сращения в зонах удлинения. При этом темп дистракции пациентам этого возраста увеличивали с 1 мм/сутки до 1,25-1,5 мм/сутки, с суммарным темпом удлинения 2-2,25 мм/сутки.

На рисунке 4 представлены сонограммы больного А., 11 лет, у которого через 13 дней от начала дистракции отмечали признаки повышенной регенераторной активности.

а                            б                                  в                              г

проксимальная зона удлинения                                дистальная зона удлинения

Рис. 1. Сонограмма больного Г., 7 лет (а, в - продольное, б, г - поперечное сканирование). Период дистракции – 11 дней.

Структурное состояние дистракционного регенерата соответствует нормальной остеогенной активности.

а                            б                                 в                            г

проксимальная зона удлинения                                дистальная зона удлинения

Рис. 2. Сонограмма больного Г., 7 лет (а, в - продольное, б, г - поперечное сканирование). Период дистракции – 22 дня.

Структурное состояние дистракционного регенерата соответствует нормальной остеогенной активности.

а                               б                                в                                 г проксимальная зона удлинения                                 дистальная зона удлинения

Рис. 3. Сонограмма больного Г., 7 лет (а, в - продольное, б, г - поперечное сканирование). Период дистракции – 42 дня. Структурное состояние дистракционного регенерата соответствует повышенной остеогенной активности.

а                                б                                в                              г проксимальная зона удлинения                                дистальная зона удлинения

Рис. 4. Сонограмма больного А., 11 лет (а, в - продольное, б, г - поперечное сканирование). Период дистракции – 13 дней. Структурное состояние дистракционного регенерата соответствует повышенной остеогенной активности.

Для предотвращения преждевременной консолидации в зоне удлинения после проведенного УСГ исследования суммарный темп дистракции был увеличен до 2,25 мм в сутки. В дальнейшем высокая репаративная активность сохранялась (рис. 5).

Замедленную регенерацию наблюдали у девочек-подростков в возрасте 14-17 лет. Примером может служить больная Н. 17 лет (рис.6), у которой на 35 дне дистракции регенерат на всем протяжении был эхопозитивен, в центральной его части визуализировались анэхогенные структуры, что свидетельствовало о преобладании процесса коллагенообразования, эхоплот-ность регенерата не превышала 28-30 усл. ед., а некоторых линейных структур – 30-36 усл. ед.

Для улучшения реологических свойств регенерата этим пациенткам снижали темп дистракции или в течение 2-3 дней ее полностью прекращали с последующим удлинением медленными темпами. Как правило, пониженная остеогенная активность характеризовалась удлинением сроков фиксации в аппарате.

Конец дистракции, как правило, характеризовался постепенным сужением эхопозитивной зоны, увеличением числа продольных эхопози- тивных сигналов, повышением эхоплотности регенерата, снижением его звукопроводимости.

В процессе фиксации (рис. 7) происходило дальнейшее снижение звукопроводимости регенерата и формирование на его месте кортикальной пластинки в виде непрерывного гиперэхогенного сигнала.

Проведенные исследования показали, что высокой регенераторной активностью обладают дети с ахондроплазией от 8 до 10 лет, у мальчиков в 11-13 лет выявлен особенно активный регенераторный процесс, а у пациенток женского пола в 14-17 лет - признаки несколько замедленной регенерации. Пациенты, у которых репаративная активность по каким-либо параметрам не укладывается в типичное течение процесса (ускоренная, замедленная регенерация), нуждаются в дополнительном, более частом контроле за структурным состоянием регенерата. Возможность более частого контроля структурного состояния регенерата методом УСГ позволяет своевременно выявить несоответствие репаративного процесса срокам дистракции и своевременно внести коррективы в тактику проводимого лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

а                         б                                     в                         г проксимальная зона удлинения                                  дистальная зона удлинения

Рис. 5. Сонограмма больного А., 11 лет (а, в - продольное, б, г - поперечное сканирование). Период дистракции – 39 дней. Структурное состояние дистракционного регенерата соответствует повышенной остеогенной активности.

Рис. 6. Сонограмма проксимальной зоны удлинения голени больной Н., 17 лет (продольное и поперечное сканирование). Период дистракции – 35 дней. Структурное состояние дистракционного регенерата соответствует пониженной остеогенной активности.

а                                б                                 в                                  г проксимальная зона удлинения дистальная зона удлинения

Рис. 7. Сонограмма больного Г., 7 лет (а, в - продольное, б, г - поперечное сканирование). Период фиксации – 14 дней.