Особенности формирования «школьной» патологии в течение десяти лет обучения

В литературных источниках используются такие понятия, как «школьная близорукость» и «школьные сколиозы». За последние десятилетия мы имеем дело буквально с «эпидемией» школьных форм патологии. Например, в процессе дошкольно-школьного воспитания и обучения из каждой тысячи детей нарушения осанки приобретают 500–600, близорукость 400–500.

Вместе с тем в литературе недостаточно представлены данные динамического наблюдения по вы-являемости наиболее значимой «школьной» патологии на различных этапах обучения.

Цель настоящего исследования: на основе сопоставления показателей выявляемости различных нозологий «школьной» патологии у детей, начавших образование в разном возрасте, оценить состояние здоровья в течение всего 10-летнего периода обучения для привлечения внимания специалистов и планирования превентивных мероприятий в отношении наиболее значимых проблем школьников.

Материал и методы. В работе представлены результаты проспективного (когортного), динамического исследования (в течение десяти лет) с многократным наблюдением участников групп, сформированных с учетом возраста поступления в школу. В ходе наблюдения все дети имели схожий (одинаковый) объем обследований, результаты которых вносились в унифицированный протокол.

Обследование учащихся проводилось в конце учебного года (апрель — май) и в соответствии с приказами о профилактических осмотрах в декретированных группах детского населения, но дети первого года обучения осматривались 2 раза (осень и весна).

Наблюдение за школьниками проводилось в типовых школах разных районов Красноярска. Школьный процесс (обучение в первую смену, суточная и суммарная недельная нагрузка, продолжительность урока, продолжительность перемен, число учебных дней в неделю) во всех школах был организован одинаково и не имел существенных различий и по условиям обучения (световой, тепловой и воздушный режимы, подбор мебели соответственно росту).

В исследование включены 437 детей. Все они были разделены на группы: первую группу составили школьники, начавшие обучение в возрасте 6 лет (n=135), вторую группу — в возрасте 7 лет (n=274), третью — 8 лет (n=28). Возрастные группы формировались следующим образом: детей в возрасте от

5 лет 6 месяцев до 6 лет 5 месяцев 29 дней отнесли к 6-летним; от 6 лет 6 месяцев до 7 лет 5 месяцев 29 дней отнесли к 7-летним и от 7 лет 6 месяцев до 8 лет 5 месяцев 29 дней отнесли к 8-летним. Анализ выполнялся с учетом как возрастных, так и гендерных различий.

В работе выделены основные этапы наблюдения: І — до поступления в школу; ІІ — после окончания первого года обучения; ІІІ — после окончания начальной школы; IV — завершение школьного обучения.

Основой комплексной оценки состояния здоровья детей служили результаты клинического осмотра, заключения врачей узких специальностей, данные анамнеза из анкет, которые заполняли родители, и сведения из медицинской документации (история развития ребенка ф. 112 и медицинская карта ребенка ф. 026). Группы здоровья оценивались в соответствии с приказом МЗ РФ № 621 от 2003 г.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistika 6.0 и Biostatistica. Для всех данных рассчитывали абсолютные показатели и процент, характеризующий долю детей с определенным признаком. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью вычисления χ2.

Результаты. Для уточнения особенностей состояния здоровья изучена выявляемость «школьной» патологии в разные периоды обучения и с учетом возраста поступления в школу для уточнения групп риска по развитию отклонений в состоянии здоровья.

Проблема нарушений осанки — одна из самых распространенных среди школьников (табл. 1, 2).

Таблица 1

Распределение обследованных школьниц с учетом выявляемости патологии костно-мышечной системы за период 10-летнего обучения в зависимости от возраста поступления в школу, % (n)

Период обучения	Показатели	Группы			Достоверность различий
		Первая	Вторая	Третья
Перед школой	Всего	100 (79)	100 (157)	100 (19)
	Без патологии	87,3 (69)	81,5 (128)	73,7 (14)
	Нарушение осанки	12,7 (10)	18,5 (29)	21,0 (4)
	Сколиоз неуточ-ненный	-	-	5,3 (1)
После окончания 1 класса	Всего Без патологии	100 (68) 66,2 (45) Р (I, II) =0,000	100 (148) 84,5 (125)	100 (21) 66,7 (14)
	Нарушение осанки	33,8 (23)	15,5 (23)	23,8 (5)
	Сколиоз неуточ-ненный	-	-	9,5 (2)
После окончания начальной школы	Всего Без патологии	100 (50) 44,0 (22) Р (II, III) =0,002	100 (98) 77,5 (76)	3 (21) 52,4 (10)	Р (1,2) =0,002
	Нарушение осанки	44,0 (22)	18,4 (18)	42,9 (9)	P (1,2)=0,002
	Сколиоз неуточ-ненный	12,0 (6)	4,1 (4)	9,5 (2)
Завершение школьного обучения	Всего Без патологии	100 (38) 39,5 (15) Р (I, IV) =0,000	100 (94) 68,1 (64)	100 (21) 38,1 (8)	P =0,005 P (1,2) =0,002 (2,3)
	Нарушение осанки	47,4 (18)	26,6 (25)	57,1 (12)	P =0,036 P ((12,,23)) =0,014
	Сколиоз неуточ-ненный	13,1 (5)	5,3 (5)	4,8 (1)

Таблица 2

Распределение обследованных школьников (мальчиков) с учетом выявляемости патологии костно-мышечной системы за период 10-летнего обучения в зависимости от возраста поступления в школу, % (n)

Период обучения	Показатели	Группы			Достоверность различий
Перед школой	Всего Без патологии Нарушение осанки Сколиоз неуточ-ненный	Четвертая	Пятая	Шестая
		100 (56) 82,1 (46) 17,9 (10) -	100 (117) 82,9 (97) 17,1 (20) -	100 (9) 66,7 (6) 22,2 (2) 11,1 (1)
После окончания 1 класса	Всего Без патологии Нарушение осанки Сколиоз неуточ-ненный	100 (56) 64,3 (36) Р (I,II) =0,05 32,1 (18) 3,6 (2)	100 (105) 86,7 (91) 13,3 (14) -	100 (10) 60,0 (6) 30.0 (3) 10 (1)	P (5,6)=0,000 P (5,6)=0,000
После окончания начальной школы	Всего Без патологии Нарушение осанки	100 (51) 43,1 (22) 47,1 (24)	100 (104) 78,8 (82) 19,2 (20)	100 (11) 45,4 (5) 36,4 (4)
	Сколиоз неуточ-ненный	8,8 (5)	1,9 (2)	18,2 (2)
Завершение школьного обучения	Всего	100 (37)	100 (104)	100 (9)
	Без патологии Нарушение осанки Сколиоз неуточ-ненный	37,9 (14) Р (I,IV) =0,000 48,6 (18) 13,51 (5)	76,9 (80) 20,2 (21) 12,9 (3)	66,7 (6) 11,1 (1) 22,2 (2)

На I этапе обследования (при поступлении в школу) выявлены равнозначные доли девочек и мальчиков без нарушения осанки среди 6- и 7-летних учащихся обоего пола (87,3 и 81,5% соответственно). Наиболее неблагоприятная ситуация отмечена среди 8-летних школьников: нарушенная осанка отмечена у 26,3% девочек и 33,3% мальчиков. Сколиоз диагностирован только у 8-летних школьников обоего пола, что составило 5,3% от обследованных девочек и 11,1% мальчиков.

На II этапе наблюдения (по окончании первого класса) большинство как девочек, так и мальчиков, начавших образование с 7-летнего возраста, не имели патологии костно-мышечной системы (84,5 и 86,7% соответственно). Процент детей без нарушений опорно-двигательного аппарата в других возрастных группах был примерно одинаковым (60,0– 66,7). Важно отметить, что за первый год обучения доля учащихся без патологии опорно-двигательного аппарата достоверно снизилась среди 6-летних девочек (р=0,000) и мальчиков (р=0,05), в том числе впервые диагностированный случай сколиоза. У 8-летних школьников обоего пола проявления сколиоза сохранялись.

III этап наблюдения (окончание начальной школы) подтвердил достоверно большую долю девочек и мальчиков без патологии костно-мышечной системы среди учащихся, начавших образование с 7 лет (р=0,02 и р=0,000 в сравнении с 1 и 4-группами). Вместе с тем на данном этапе сохранялась обозначенная выше направленность с увеличением числа случаев нарушений осанки среди школьниц, которые пошли в школу с 6 лет (р=0,02). Наряду с этим выяв- лено уменьшение числа детей без патологии костномышечной системы достоверно в группах учеников, которые начали систематическое обучение с 6 лет (р=0,002 среди девочек, р=0,000 среди мальчиков). Признаки сколиоза диагностированы во всех возрастных группах, но наибольшая доля детей с этим заболеванием выявлена у 6-летних девочек и 8-летних мальчиков (12,0 и 18,2% соответственно).

IV этап наблюдения (к окончанию школы) вновь подтвердил достоверно большую долю детей без патологии костно-мышечной системы среди учащихся, начавших образование с 7 лет (р=0,005 и р=0,002). Регистрировалась наибольшая доля детей с нарушением осанки и среди учеников обоего пола, которые пошли в школу с 6 лет, а также среди 8-летних девочек. Рост выявляемости рассматриваемой патологии сохранялся, так у 22,2% юношей, которые начали образование в школе с 8 лет, имелись симптомы сколиоза, а среди девочек и мальчиков, которые пошли в школу с 6 лет, данная патология составила 13,5 и 13,1%. За весь период школьного обучения доля детей без нарушений костно-мышечной системы достоверно уменьшилась в группе школьников, которые начали обучение с 6 лет (р=0,000).

Существенное место среди отклонений в состоянии здоровья детей занимают заболевания органа зрения (табл. 3, 4). По данным многочисленных авторов, снижение остроты зрения наблюдается за период школьного обучения со скачком при переходе на предметное обучение и пиком к окончанию школы [10].

На I этапе наиболее низкая выявляемость нарушения зрения отмечена среди мальчиков, начавших

Таблица 3

Распределение обследованных школьниц с учетом выявляемости патологии органа зрения за период 10-летнего обучения в зависимости от возраста поступления в школу, % (n)

Период обучения Показатели Группы Достоверность различий Первая Вторая Третья Перед школой Всего 100 (79) 100 (157) 100 (19) Без патологии 92,5 (73) 97,4 (153) 94,7 (18) Астигматизм 2,5 (2) 1,3 (2) - Миопия 5,5 (2) - 5,3 (1) Нарушение аккомодации 2,5 (2) 1,3 (2) - После окончания 1 Всего 100 (68) 100 (148) 100 (21) класса Без патологии 70,6 (48) Р (I,II) =0,001 96,6 (143) 90,5 (19) P (1,2)=0,000 Астигматизм 7,4 (5) 1,3 (20) 9,5 (2) Миопия 8,9 (6) 0,7 (1) - Нарушение аккомодации 13,2 (9) 1,4 (2) - P (1,2)=0,000 После окончания на- Всего 100 (50) 100 (98) 3 (21) чальной школы Без патологии P =0,000 P ((12,,23)) =0,024 68,0 (34) 91,8 (90) 71,4 (15) Астигматизм 4,0 (2) 2,0 (2) 9,5 (2) Миопия 18,0 (9) 2,0 (2) - P (1,2)=0,002 Нарушение аккомодации 10,0 (5) 4,1 (4) 9,5 (2) Завершение школьного обучения Всего 100 (38) 100 (94) 100 (21) Без патологии 68,4 (26) 92,5 (87) 61,9 (13) P =0,000 Р (I,IV) =0,000 P (1,2) =0,002 (2,3) Астигматизм 2,6 (1) 2,1 (2) 9,5 (2) Миопия 23,7 (9) 3,2 (3) 9,5 (2) P (1,2)=0,000 Нарушение аккомодации 5,3 (2) 2,1 (2) 19,1 (4) обучение с 6 лет. Среди учащихся, которые пошли в школу с 7 лет, процент детей, не имеющих патологию зрительного анализатора, был также достаточно высоким (95,4 и 97,7). Наиболее подверженными данной патологии оказались школьники, начавшие обучение с 8 лет. В структуре заболеваний (астигматиз, миопия, нарушение аккомодации) не выявлено преобладание какой-либо из рассмотренных патологий.

На II этапе исследования выявлено достоверное снижение доли детей без патологии в группе 6-летних учеников (р=0,000), при этом увеличение доли детей с заболеваниями органа зрения происходило преимущественно за счет нарастания случаев нарушения аккомодации и миопии. Наименее подверженными данной патологии были учащиеся обоего пола, которые начали систематическое обучение с 7 лет (р=0,000).

На III и IV этапах обследования сохранялись выше представленные изменения с преимущественным увеличением числа случаев миопии во всех возрастных группах, но с достоверным увеличением доли заболевших среди девочек и мальчиков, которые начали обучение с 6 лет (р=0,02 и р=0,000 на IV этапе по сравнению с I этапом). К завершению школьного обучения доля детей, страдающих миопией, была достоверно выше среди обучающихся с 6 лет (р=0,000 по сравнению с другими возрастными группами).

Обсуждение. Полученные данные во многом совпадают с результатами обследования школьников другими исследователями. Предполагается, что начало близорукости в период школьного обучения связано с рядом причин, в числе которых проблемы освещенности в школьных аудиториях, общая гиподинамия и зрительные нагрузки, сопровождающиеся перенапряжением цилиарной мышцы. В отсутствие необходимого расслабления цилиарной мышцы, которое наступает при взгляде вдаль, наступает спазм аккомодации, который является начальным, пусковым моментом «рабочей» близорукости. Известно, что прогресс компьютерной техники и злоупотребление детей компьютерными играми существенно отразились на структуре заболеваемости детей подростков, уровень которой за десять последних лет существенно вырос. Продолжительная работа «вблизи» ведет к перегрузкам цилиарной мышцы, ее гипотрофии (чрезмерному уменьшению) и к изменениям как в самой мышце, так и в нервах, склере и хрусталике. Общая гиподинамия, с которой связан малоподвижный образ жизни детей (отсутствие подвижных игр), может не только усиливать спазм аккомодации, но и приводить к прогрессированию зрительных нарушений. В период с 1999 по 2010 г. частота выявления болезней глаза и его придаточного аппарата у детей увеличилась на 34,8%, у подростков на 72,9%. О существенной роли освещенности, недостаточном физическом воспитании, малоподвижном образе жизни, однообразной пище с большим количеством раздражающих экстрактивных веществ наглядно свидетельствует факт увеличения

Таблица 4

Распределение обследованных школьников (мальчиков) с учетом выявляемости патологии органа зрения за период 10-летнего обучения в зависимости от возраста поступления в школу, % (n)

Период обучения Показатели Группы Достоверность различий Перед школой Всего Без патологии Астигматизм Миопия Нарушение аккомодации Четвертая Пятая Шестая P (5,6)=0,006 100 (56) 100 (56) - - - 100 (117) 95,7 (112) 2,6 (3) - 1,7 (2) 100 (9) 66,7 (6) 22,2 (2) 11,1 (1) - После окончания 1 класса Всего Без патологии Астигматизм Миопия Нарушение аккомодации 100 (56) 67,9 (38) Р (I,II) =0,000 5,4 (3) 10,7 (6) 16,0 (9) 100 (105) 92,4 (97) 1,9 (2) 1,9 (2) 3,8 (4) 100 (10) 60,0 (6) 20,0 (2) 20,0 (2) - P (5,6) =0,01 После окончания начальной школы Всего Без патологии Астигматизм Миопия Нарушение аккомодации 100 (51) 66,7 (34) 3,9 (2) 13,7 (7) 15,7 (8) 100 (104) 88,3 (92) 3,9 (4) 3,9 (4) 3,9 (4) 100 (11) 72,7 (8) 18,2 (2) 11,1 (1) - P (5,6)=0,000 Завершение школьного обучения Всего Без патологии Астигматизм Миопия Нарушение аккомодации 100 (37) 67,6 (25) Р (I,IV) =0,000 2,7 (1) 24,3 (9) 5,4 (2) 100 (104) 91,3 (95) 1,9 (2) 3,9 (4) 2,9 (3) 100 (9) 66,7 (6) 22,2 (2) 11,1 (1) - частоты близорукости и быстрого ее прогрессирования в высокоразвитых странах.

Риск развития патологии существенно возрастает с возрастом. Ряд исследователей высказывают мнение о том, что состояние здоровья учащихся зависит от возраста начала систематического обучения в школе. У детей, возраст которых при поступлении в школу составляет 6 лет и младше, начало школьного образования ведет к снижению адаптационных возможностей. У этих детей при исходно высоком уровне функционального состояния отмечается значительное снижение функциональных резервов уже на втором году обучения. Одна и та же образовательная нагрузка обладает разной «физиологической стоимостью» для организма, при этом у менее зрелого ребенка вероятность манифестации наследственной предрасположенности и реализации факторов риска существенно возрастает. Именно эти обстоятельства могут определять значительную выявляемость отдельных нозологий и особенности структуры «школьной» патологии у детей, начавших обучение с 6 лет.

Особенности формирования патологии у детей, начавших обучение с 8 лет, в наибольшей степени связаны с исходными (дошкольными) функциональными и органическими нарушения в состоянии здоровья, которые получили дальнейшее развитие на фоне школьных нагрузок.

Заключение. Процент здоровых детей, не имеющих проявлений рассматриваемой «школьной» пато- логии, в процессе школьного обучения сокращается, при этом в наибольшей степени патологические отклонения выявляются у детей, начавших обучение с 6 и 8 лет; доказан рост костно-мышечной патологии, в том числе сколиоза, а также нарушения зрения.

Основные выводы:

• 1.    Формирование начальных костно-мышечных изменений (нарушения осанки) с последующим развитием сколиоза установлено с первых лет обучения; наиболее подверженными реализации данной патологии являются дети, начавшие обучение с 6 лет, среди которых доля учеников с нарушенной осанкой к окончанию школьного обучения была наибольшей и составила 47,4% среди девочек и 48,7% среди мальчиков.

• 2.    Тяжелые формы костно-мышечной патологии диагностированы у 8-летних детей до начала школьного обучения, в дальнейшем сколиоз выявляется во всех возрастно-половых группах с верификацией данной патологии у 4,8-22,2% учащихся к моменту завершения образования.

• 3.    К началу школьного обучения самая низкая выявляемость нарушений зрения отмечена у детей, начавших обучение с 6 лет, среди которых в последующем установлено существенное возрастание доли школьников с патологией органа зрения; на этапе начальной школы в структуре заболеваний (астигма-тиз, миопия, нарушение аккомодации) не отмечено преобладание какой-либо из рассмотренных нозо-

• логий, но к окончанию наблюдения наиболее часто выявляемой патологией была миопия.