Особенности гравидарной трансформации эндометрия при привычном невынашивании беременности

Траль Т.Г., Хобец В.В., Толибова Г.Х. Особенности гравидарной трансформации эндометрия при привычном невынашивании беременности. Морфологические ведомости. 2022;30(4):713. (4).713

Tral' TG, Khobets VV, Tolibova GKh. Morphological features of the endometrium transformation in recurrent miscarriage. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2022;30(4):713. (4).713

Введение. Потеря желанной беременности является основным проявлением неблагоприятных репродуктивных исходов и длительно существующей актуальной проблемой гинекологии в современном мире [1-3]. Известно, что причинами привычного невынашивания беременности являются генетические, эндокринные, иммунологические и инфекционные факторы, а также сочетание нескольких факторов между собой [4-11] и у пациенток с привычным невынашиванием беременность наиболее часто прерывается путем перехода в неразвивающуюся беременность [12-13]. Однако у части пациенток причины невынашивания беременности вывить не удается, при этом около половины пациенток с невынашиванием беременности имеют не отягощенный гинекологический и соматический анамнез [1416]. Ключевыми факторами наступления и развития беременности является полноценная циклическая трансформация эндометрия, а именно - секреторная трансформация эндометрия необходимая для наступления и развития беременности при непосредственной синхронизации взаимодействия рецепторов к эстрогенам и прогестерону [17-18]. Показано, что при гистологическом исследовании в эндометрии женщин с привычным невынашиванием верифицируется нарушение секреторной трансформации и неполноценная децидуализация, у 22,5% женщин определяется нарушение гравидарной трансформации [19-21]. Если роль рецепторного профиля эндометрия в норме и патологии более или менее изучена с использованием иммуногистохимического анализа и внедрена, как показатель, в клиническую практику, то роль иммунологического фактора в генезе репродуктивных потерь остается не до конца ясной. Следует отметить, что важная роль для процессов имплантации эмбриона, роста, дифференцировки трофобласта и гравидарной трансформации эндометрия отводится паракринной регуляции с участием цитокинов и хемокинов,

Article received 07 May 2022

Article accepted 13 December 2022 обладающих модулирующим влиянием на общие и локальные иммунные процессы [22-26]. Одним из значимых маркеров является прогестерон-индуцированный блокирующий фактор – progesterone-induced-blocking factor (далее – PIBF), индуцированный прогестероном под влиянием активированных лимфоцитов и оказывающий иммуномодулирующее влияние на имплантационные характеристики эндометрия [27-28]. Кроме того, показано, что в процессе инвазии трофобласта, особая роль принадлежит молекулам стромального клеточного фактора – stromal cell-derived factor-1 (далее – SDF-1), синтезируемому клетками эндометрия и трофобласта, как фактору, потенцирующему восприимчивость эндометрия к наступлению и развитию беременности, инвазии трофобласта и эмбриогенезу в целом [29-30]. Следует признать, что многочисленные исследования потенциальных маркеров имплантационной восприимчивости и развития беременности остались на уровне экспериментальных (in vivo, in vitro, in silico) и внедрение их в клиническую практику для верификации патологии имплантации и гравидарного эндометрия так и не было осуществлено. В тоже время, комплексный морфологический подход к верификации патологии эндометрия с оценкой экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, экспрессии PIBF и SDF-1 позволит выяснить их роль в патогенезе привычного невынашивания беременности и разработать новый алгоритм морфологической диагностики.

Цель исследования: изучить гистологические и иммуногистохимические особенности гравидарной трансформации эндометрия при привычном невынашивании беременности.

Материалы и методы исследования. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование проведено на 100 образцах абортного материала, при сроке беременности 5-8 недель, поступивших в отдел патоморфологии НИИ акушерства, ги- некологии и репродуктологии имени Д.О. Отта. Было сформировано две группы образцов: основная группа – 85 образцов абортного материала от пациенток с привычным невынашиванием беременности и контрольная группа – 15 образцов абортного материала, после прерывания беременности (хирургическим путем) по желанию женщины на аналогичном сроке. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине (рН=7,2), после стандартной гистологической проводки в гистопроцессоре Histo-Tek VP1 (Sakura, Япония) заливали в парафин на приборе модульной системы заливки TES 99 (Medite, Германия). Из полученных блоков изготавливали срезы толщиной 3-4 мкм на микротоме Rotary 3002 (PFM, Германия) и окрашивали их гематоксилином и эозином («Био-Витрум», Россия). Исследование проводили на микроскопе Olympus CX31 (Япония) при увеличении ×100, ×200, ×400. Оценивали наличие маточной беременности (инвазию трофобласта в зоне плацентарного ложа), полноценность гравидарной трансформации компактного и спонгиозного слоев эндометрия (стромы и желез), состояние спиральных артерий, наличие экссудативной или продуктивной инфильтрации и других изменений. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах с использованием одноэтапного протокола с демаскировкой антигена. Иммуногистохимическое исследование оценки рецепторов к эстрогенам и прогестерону проведено во всех 100 образцах обеих группах. Для оценки во всех случаях использовали антитела к рецепторам эстрогена α (альфа) (клон 1D5) в стандартном разведении 1:35 и к рецепторам прогестерона (клон PgR 636) в стандартном разведении 1:50 производства Cytomation (Dako). Исследование экспрессии PIBF SDF-1 проводили на 20 образцах абортного материала основной группы и 15 образцах абортного материала контрольной группы с использованием первичных поликлональных кроличьих антител к рецепторам Anti-PIBF (клон ab 151491) в стандартном разведении (1:200) и первичных поликлональных кроличьих антител к Anti-SDF1 (клон ab 9797) в стандартном разведении (1:100) производства Abcam

(Великобритания). В качестве системы визуализации использовали abcam Mouse and Rabbit Specific HRP Plus (ABC) Detection IHC Kit RTU (ab93697), фирмы Abcam (Великобритания). Количественную и качественную оценку экспрессии рецепторов половых гормонов проводили полуколичественным методом по формуле: Histochemical Score=ΣP(i)×I, где I – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3; P(i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Визуализацию экспрессии маркеров проводили на микроскопе Olympus BX46 и программного обеспечения CellSens 47 Entry с последующей морфометрией в программе ВидеоТест-Морфология 5.2 (Россия).

Результаты исследования и обсуждение. Средний возраст пациенток в основной и контрольной группах составил 31,9±0,56 и 29,8±0,9 лет, соответственно. Наличие 2-х неразвивающихся беременностей верифицировано в 57 случаях (67,1%), наличие 3-х неразвивающихся беременности в 28 случах (32,9%).

Рис. 1. Микрофото гистологического препарата матки человека при физиологически протекающей беременности. Полноценная трансформация стромы и желез эндометрия. Окр.: гематоксилином-эозином. Ув.: ×200

Гистологические характеристики полноценного гравидарного эндометрия подробно представлены в классических руководствах и характеризуются зрелыми де-цидуоцитами эпителиодного типа плотно прилежащими друг к другу с обильной ци- топлазмой и светлым пузырьковидным ядром, отмечается слабо выраженный отек и скудная лимфоидная инфильтрация (рис.

• 1). Железы компактного слоя со щелевидным или несколько эктазированным просветом, выстланы низким кубическим эпителием. Для спонгиозного слоя характерно

Таблица 1

Количественные показатели гистологической картины гравидарной трансформации эндометрия при привычном невынашивании беременности

Основная группа (n=85) n % Гравидарная трансформация эндометрия полноценная 71 83,5 неполноценная трансформация 14 16,5 Компактный слой полноценный 76 89,4 неполноценный 9 10,6 Спонгиозный слой полноценный 79 92,9 неполноценный 6 7,1 Железы компактного слоя нормального строения 79 89,4 секреторного типа 4 4,7 пролиферативного типа 3 3,5 пролиферативного и секреторного типа 2 2,4 Клубки спиральных артерий Выраженные 74 87,1 слабо выраженные 11 12,9 Инвазия трофобласта умеренно выраженная слабо выраженная 83 2 97,6 2,4 обилие желез пилообразной формы, разделенных тонкой прослойкой цитогенной стромы с множественными островками толстостенных клубков спиральных артерий. Все образцы контрольной группы соответствовали полноценной гравидарной трансформации.

Результаты гистологического исследования абортного материала у пациенток с привычным невынашиванием беременности представлены в таблице 1. Представленные данные в таблице указывают на то, что при привычном невынашивании беременности на гестационном сроке 5-8 недель в 83,5% случаев верифицируется полноценная гравидарная трансформация эндометрия.

Гистологические признаки хромосомной патологи трофобласта (нарушение дифференцировки ворсин, патология вас- куляризации стромы ворсин, гидропические изменения стромы ворсин с формированием гидропических булл, истончение хориального синцития ворсин хориона или очаговая пролиферация, синцитиальные инвагинаты) диагностированы в 40 (47,1%) случаях. Результаты цитогенетического исследования ворсин хориона показали, что в 46 (54,1%) образцах диагностированы хромосомные аномалии трофобласта – трисомии в 24 (52,2%), моносомия в 7 (15,2%), полиплоидии в 15 (32,6%), в 39 случаях хромосомных аномалий трофобласта не выявлено.

При сравнительном иммуногистохимическом исследовании экспрессии рецепторного профиля гравидарного эндометрия при привычном невынашивании беременности и в контроле верифицировано достоверное снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам в железах (48,4±5,2 и 112,5±2,6, соответственно, p<0,05) и в стромальном компоненте гравидарного эндометрия (55,2±5,4 и 135,3±4,7, соответственно, p<0,05). Экспрессия рецепторов прогестерона в железах при привычном невынашивании составила 31,0±7,1 в контрольной группе экспрессия отсутствовала, что является нормой. В стромальном компоненте грави-дарного эндометрия экспрессия рецепторов прогестерона статистически в обеих группах значимо не различилась (196,8±4,2 и 228,5±6,8, соответственно, p>0,05). Сопоставление оценки экспрессии рецепторного профиля эндометрия в зависимости от наличия или отсутствия хромосомной патологии трофобласта статистически значимых отличий не выявило (p>0,05).

Следует отметить, что комплексное морфологические исследование всех структур гравидарного эндометрия не выявило патогномоничных признаков патологии гравидарной трансформации характерных для хромосомных аномалий трофобласта, в связи с чем, разделение на группы в зависимости от данных цитогенетического исследования является нецелесообразным.

Экспрессия PIBF в гравидарном эндометрии при привычном невынашивании беременности и эндометрии контрольной группы верифицирована в железах и стромальном компоненте представлена на рис. 2.

а

б

а

Рис. 3. Экспрессия SDF-1 в гравидарном эндометрии; а – при привычном невынашивании беременности; б – в группе контроля. Окр. иммуногистохимическим методом. Ув.: ×200

Рис. 2. Экспрессия PIBF в гравидарном эндометрии; а – при привычном невынашивании беременности; б – в группе контроля. Окр. иммуногистохимическим методом. Ув.: ×200

б

Таблица 2 Количественные показатели экспрессии прогестерон-индуцированного блокирующего фактора PIBF и стромального клеточного фактора SDF-1 в железах и строме гравидарного эндометрия

Группы	Железы компактного слоя		Стромальный компонент
	Относительная площадь экспрессии (%)	Оптическая плотность экспрессии (усл. ед.)	Относительная площадь экспрессии (%)	Оптическая плотность экспрессии (усл. ед.)
	M±m	M±m	M±m	M±m
Прогестерон-индуцированный блокирующий фактор PIBF
Основная (n=20)	8,6±0,63**	0,09±0,001	19,6±1,21*	0,12±0,006
Контрольная (n=15)	24,1±0,74	0,13±0,001	31,5±0,81	0,10±0,001
Стромальный клеточный фактор SDF-1
Основная (n=20)	10,6±0,64**	0,11±0,001	22,9±1,8	0,08±0,001
Контрольная (n=15)	22,43±0,72	0,12±0,001	26,2±1,03	0,11±0,001

Примечание: * - уровень достоверности различий при сравнении между группами равен

- 56 - p<0,05; ** - равен p<0,01

При иммуногистохимическом исследовании экспрессии PIBF при привычном невынашивании беременности верифицировано статистическое значимое снижение экспрессии маркера в железах и строме эндометрия по сравнению с контрольной группой (*p<0,05; **p<0,01, соответственно). Оптическая плотность экспрессии в железах и стромальном компоненте гравидарного эндометрия статистически значимо не отличалась (табл. 2).

Экспрессия SDF-1 также верифицирована в обеих гистогенетических структурах гравидарного эндометрия (рис. 3). Оценка экспрессии SDF-1 в железах грави-дарного эндометрия при привычном невынашивании беременности верифицировала статистически значимое ее снижение по сравнению с контрольной группой (**p<0,01), в строме гравидарного эндометрия статистически значимых отличий не выявлено. Оптическая плотность экспрессии в железах и строме также статистически не отличалась (p>0,05). Полученные результаты комплексного морфологического исследования гравидарного эндометрия при привычном невынашивании свидетельствуют о том, что, несмотря на гистологическую полноценность грави-дарной трансформации эндометрия на молекулярном уровне имеется нарушение экспрессии PIBF в железах и строме грави-дарного эндометрия и экспрессии SDF-1 в стромальном компоненте.

Привычное невынашивание беременности, является актуальной проблемой современного общества, и, несмотря на многочисленные исследования в этой области, многие вопросы остаются дискуссионными. Этиология репродуктивных потерь давно известна и не претерпела изменений, по-прежнему она представлена генетическими, эндокринными, иммунологическими и инфекционными факторами. В тоже время многие вопросы остаются дискуссионными. С чем связаны репродуктивные потери при нормальном кариотипе абортуса, отсутствии инфекционной и эндокринной патологии гра-видарного эндометрия? Отсутствие единого алгоритма комплексного морфологического исследования абортного материала не позволяет в последующем прове- сти реабилитацию и прегравидарную подготовку пациенток. Результаты нашего исследования выявили полноценную гра-видарную трансформацию эндометрия при привычном невынашивании беременности в 83,5% случаев, при этом хромосомные аномалии трофобласта диагностированы в 54,1% случаев, что позволяет полагать, что хромосомная патология трофобласта не имеет решающего влияния на гравидарную трансформацию эндометрия.

Несмотря на полноценную трансформацию эндометрия, при привычном невынашивании методом иммуногистохимического исследования верифицировано снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и наличие экспрессии рецепторов к прогестерону в железах компактного слоя эндометрия. Прогестерон регулирует иммунотолерантность в эндометрии посредством экспрессии PIBF, который является необходимым условием для полноценной гравидарной трансформации эндометрия и развития беременности [31-32]. Результаты оценки экспрессии PIBF показали статистически значимое снижение ее в железах и строме гравидарного эндометрия при привычном невынашивании беременности по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с исследованиями авторов, в которых было показано значительное снижение экспрессии PIBF и прогестероновых рецепторов в децидуальной оболочке у женщин с привычным невынашиванием по сравнению с беременностью, прерванной по желанию женщины, а также снижение экспрессии при преждевременных родах и эклампсии, что подтверждает существенное влияние PIBF на течение беременности [33].

Непосредственно прогестерон и эстрогены участвуют в полноценной циклической трансформации эндометрия и регуляции экспрессии SDF-1, влияющего на рост клеток, устойчивости к апоптозу, имплантации, децидуализации и дифференцировке ворсин хориона [34-36]. Единого мнения исследователей об экспрессии SDF-1 в циклическом и гравидарном эндометрии нет. Tsutsumi и соавт. (2011) не выявили экспрессии SDF-1 в железах эндометрия, однако обнаружили наличие экспрессии его рецептора (CXCR4) в строме, причем экспрессия в эпителии желез была выше по сравнению с клетками стромы. Авторы установили значимость паракринного влияния эстрадиола на SDF-1 в клетках стромы и активацию пролиферативных процессов в железах эндометрия под их влиянием [37]. В исследованиях Savova и соавт. (2020) показано в среднем 14-кратное увеличение экспрессии SDF-1 в децидуальной оболочке абортного материала при невынашивании беременности по сравнению с беременностями, прерванными по желанию женщины [38]. Экспериментальным исследованием Zhang и соавт. (2015), наоборот, показали более достоверно высокую экспрессию SDF-1 в децидуальных клетках эндометрия в группе без потери беременности по сравнению с эндометрием в группе с абортом [39]. Результаты нашего исследования показали статистически значимое снижение экспрессии SDF-1 в железах компактного слоя эндометрия при привычном невынашивании беременности по сравнению с контрольной группой и отсутствие статистических отличий в его экспрессии в стромальном компоненте.

Заключение. Таким образом, результатами проведенного гистологического и иммуногистохимического исследования установлено, что при полноценной гравидарной трансформации эндометрия в группе пациенток с привычным невынашиванием беременности отмечается нарушение его рецепторного профиля. Снижение экспрессии PIBF в железах и стромальном компоненте и экспрессии SDF-1 в железах компактного слоя эндометрия является отражением иммунологического дисбаланса в гравидарном эндометрии при привычном невынашивании. Разработка единого морфологического алгоритма с учетом базовых параметров морфогенеза гравидарной трансформации эндометрия (оценки рецепторного профиля, уровня экспрессии значимых иммунологических факторов, таких, как прогестерон индуцированного блокирующего фактора, стромального клеточного фактора) позволяет верифицировать патологию эндометрия на молекулярном уровне и обосновать необходимость проведения прегравидарной подготовки с использованием патогенетически обоснованной терапии.