Особенности химиотерапии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря

Введение. Рак мочевого пузыря (РМП) в настоящее время относится к опухолям, высокочувствительным к химиотерапевтическим препаратам [2,3,8]. В связи с этим изучение эффективности новых комбинаций химиопрепаратов при использовании в схемах комбинированного лечения инвазивного РМП является крайне актуальным [4,11,12,13]. Как известно, с началом инвазии опухоли в мышечный слой увеличивается частота метастазирования в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Анализ выживаемости и прогноз заболевания тесно коррелируют с распространенностью заболевания. Значительно ниже выживаемость при прорастании опухоли в клетчатку и наличии регионарных метастазов [1,5,6]. Так, 5-летняя выживаемость после цистэктомии у больных без регионарных метастазов составляет 64,5%, а с поражением лимфоузлов – всего лишь 14%. По данным ВОЗ в 2020 г. у 43,8% пациентов установлена III–IV стадия заболевания, в 5,3% случаев распространенность болезни вообще не выявлена. Число умерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59%. Эти цифры отражают как позднюю обращаемость пациентов, неточное определение стадии заболевания, так и неадекватность проведенного лечения [11,9,10,12]. Основным методом лечения больных РМП во всём мире, в том числе в Узбекистане остается хирургический, хотя при такой распространенности заболевания в план лечения должны включаться как химиотерапия (ХТ), так и лучевое лечение.

В последние 20 лет ученые начали применять термин местнораспространённого рака мочевого пузыря, к которому относят мыщечно-инвазивный рак в стадиях Т 3б-4а N 0-3 M 0 , что соответствует III и IV клинической стадии опухолевого процесса, когда локализация опухоли и (или) площадь поражения не позволяют выполнить органосохраняющую операцию. В этих случаях всегда возникает необходимость цистэктомии и пластического замещения мочевого пузыря. При этом выживаемость после радикального лечения составляет при Т3 стадии — 30-33%, при Т4 стадии - 0-19%. Единственной возможностью улучшения отдаленных результатов этой тяжелой категории больных является применение комбинированного подхода к лечению [13,8]. Проведения комбинации радикальной цистэктомии и системной полихимиотерапии местно-распространенного рака мочевого пузыря на данный момент является рекомендуемой методикой [9,5,1,7].

Цель исследования . Повышение эффективности лечения больных местнораспространенным раком мочевого мочевого пузыря, путём определения значимости роли химиотерапевтического компонента в комбинированном лечении.

Материал и методы исследования . Работа основана на анализе результатов терапии 33 пациентов с местно-распространенным раком мочевого пузыря, находившихся на обследовании и лечении в условиях Андижанского филиала РСНПМЦО и Р с 2019 по 2021 годы.

Обследование включало в себя изучение жалоб пациентов, анамнеза жизни и настоящего заболевания, обследование по органам и системам, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы и брюшной полости, в том числе трансректальное ультразвуковое исследование, обзорная и внутривенная урография с цистографией, радиоизотопную ренографию, компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, малого таза, костей скелета.

Перед оперативным вмешательством диагноз был морфологически верифицирован с помощью уретроцистоскопии с полифокальной биопсией мочевого пузыря, задней уретры. Кроме методов обследования, направленных на диагностику и стадирование рака мочевого пузыря, всем пациентам проводилось рутинное предоперационное обследование: общий и биохимический анализы крови, определение электролитного состава сыворотки крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследования состояния свертывающей системы крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов, антител суммарных к возбудителю сифилиса, поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и суммарных антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV), общий анализ мочи, выполнение посева мочи на микрофлору с определением её чувствительности к антибиотикам, выполнение электрокардиографии и осмотр терапевта.

Среди больных мужчин было 25 (75,8 %), а женщин 8 (24,2 %). Самому молодому больному было 40 лет, самому старшему - 78 лет. Средний возраст составил 59,9±8,59 года. Наибольшее количество пациентов было в возрасте от 61 до 70 лет (39,4%).

Больных с Т 3б стадией было 24 (72,7 %), а с Т 4а стадией - 9 (27,3 %). Больных со стадией N 0 , N 1 , N 2 , N 3 было 21 (63,6%), 5 (15,2%), 4 (12,1%) и 3 (9,1%) соответственно.

Полученные нами данные свидетельствуют о преобладании среди пациентов с местно-распространенным раком мочевого пузыря мужчин, средним возрастом - 59,9±8,59 года. Большая часть пациентов была с T 3б стадией и отсутствием регионарных метастазов, при этом отмечена поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью.

У основного количества больных (22 или 68,2 %) было диагностировано множественное поражение опухолевым процессом мочевого пузыря. Большинство пациентов (50,8 %) было с папиллярной формой роста опухоли, при этом в 17 (51,1 %) случаев выявлен уротелиальный рак низкой дифференцировки (G 3 ). В преобладающем количестве опухоль прорастала в паравезикальную клетчатку мочевого пузыря. Выделительная функция почек у 27 пациентов (84,1 %) не была нарушена.

Сопутствующие заболевания - коморбидность были у 21 (63,6%), из 33 больных

Сахарный диабед 8 (38,1)	ИБС и АГ 10 (47,6)	ЖКБ 1 (4,8)	Другие заболевания 2 (9,5)
1) Сахарный диабет 2-тип у 6 больных 2) Сахарный диабет 1-тип у 2 больных	1)    Гипертоническая болезнь У 6 2)    ИБС у 3 3)    Состояние после ОИМ у 1	Хронический холецистит	Хронический пиелонефрит у 1, ДГПЖ у 1

В исследование включены пациенты получившие лечение в объеме только радикальной цистэктомии и больные, которым выполнено комбинированное лечение в виде орган уносящей операции с системной полихимиотерапией в различных режимах.

Распределение обследованных больных по полу и по возрасту по полу               по возрасту

Результаты и обсуждение. Проведена оценка клинической эффективности системной полихимиотерапии местно-распространенного рака мочевого пузыря зависимости от режима введения. Для этого нами условно распределены все больные на 4 группы.

В 1 группу вошли пациенты в количестве 6 (18,2 %), получивших химиотерапию в адъювантном и неоадъювантном режимах сочетании с радикальной цистэктомией. Во 2

группу (8 (24,2 %) больных) объединили пациентов, которым химиотерапию в неоадъювантном режиме комбинировали с радикальной цистэктомией. В 3 группе (6 (18,2 %) пациент) была проведена химиотерапия в адъювантном режиме в сочетании с радикальной цистэктомией. 4 группа (контроль) - это 13 (39,4 %) больных, которым выполнена только радикальная цистэктомия Следует отметить, что по схеме MVAC химиотерапия проведена 7 (35,0 %) больным, по схеме CMV и GP (GC) - 1 (5,0 %), 12 (60 %) больным соответственно.

Несмотря на некоторые различия в количестве набранных групп они сравнимы no основным исследуемым признакам

При оценке общей выживаемости по группам установлено, что группе ЦЭ - никто из

больных не пережил трехлетний рубеж. В группе ЦЭ+АХТ удалось достичь только показателя 3-летней выживаемости, который составил 43%. В группе НАХТ+ЦЭ 21% больных прожили более 4 лет, в группе НАХТ+ЦЭ+АХТ 3 пациента (50%) живы на данный момент и они прошли 5-летний порог выживаемости.

Выживаемость больных после комбинированной системной полихимиотерапии в различных режимах и ЦЭ.

Группы	НАХТ+ЦЭ месяцы	ЦЭ+АХТ месяцы	НАХТ+ЦЭ+АХТ месяцы	ЦЭ месяцы
	(ДИ)	(ДИ)	(ДИ)	(ДИ)
Медиана выживаемости (месяцы)	38 (±5,7)	35 (±6,4)	40 (±5,3)	23 (±8,5)
Среднее время до прогрессия (месяцы)	26,2 (5,2-30,1)	15,8 (5,5-18,1)	28,7 (5,1-31,8)	11 (1-20)

Таким образом, группа пациентов АХТ+ЦЭ+НАХТ имеет наиболее высокие показатели выживаемости. Так, медиана выживаемости НАХТ+ЦЭ+АХТ больше на 5% чем в группе НАХТ+ЦЭ, на 12,5% больше чем в группе ЦЭ+АХТ и на 42,5% больше чем в группе ЦЭ

Заключение. Наиболее оптимальным режимом проведения комбинированного лечения местно-распространенного рака мочевого пузыря является сочетание неоадъювантной полихимиотерапии с радикальной цистэктомией адъювантной полихимиотерапией, что позволяет добиться показателей общей выживаемости на 5% больше, чем при комбинации радикальной цистэктомии с неоадъювантной полихимиотерапией, на 12,5% больше, чем при комбинации радикальной цистэктомии адъювантной полихимиотерапией и на 42,5% больше, чем при применении радикальной цистэктомии в монорежиме.

Показаниями к применению адъювантной химиотерапии местно-распространенного рака мочевого пузыря после неоадъювантной полихимиотерапии являются: рецидив опухоли, клинический эффект после неоадъювантной полихимиотерапии, большой размер опухоли с поражением до 50-60% площади мочевого пузыря и более.

При определении прогноза жизни у больных местно-распространенным раком мочевого пузыря после системной полихимиотерапии в комбинации с радикальной цистэктомией наиболее информативными признаками оказались: клинический эффект после неоадъювантной химиотерапии, размер опухоли и проведение адъювантной химиотерапии.