Особенности хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников

РУДН, г. Москва, Россия

До настоящего времени остается актуальным вопрос хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников. Частота данной патологии среди женщин репродуктивного возраста составляет 19-25% [1, 11]. Вместе с тем отмечено, что женщины репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников составляют значительное число больных, подвергающихся лечению в гинекологических стационарах [6, 9].

Любое хирургическое вмешательство сопровождается некрозом тканей в очаге воспаления, патологическим белковым катаболизмом, массовой гибелью клеток и развитием токсических состояний [2]. Помимо некротических изменений, оперативная травма ведет к глубоким нейро-сосудистым расстройствам в яичниках и гибели части генеративных элементов. Возможно, это связано с нарушением кровообращения и иннервации, возникшим, как на фоне доброкачественной опухоли яичника, так и вследствие оперативного вмешательства. Полагают, что это приводит к эндогенной интоксикации в той или иной степени, обусловленной всасыванием продуктов распада травмированных тканей [3]. Необходимость оценки уровня эндогенной интоксикации при проведении операций очень велика, и объективизация ее критериев позволяет следить за динамикой патологического процесса [5].

Цель исследования: изучить особенности хирургического лечения доброкачественных опухолей яичников

Материал и методы.

В проспективное исследование включены 110 пациенток с доброкачественными опухолями яичников, подвергшихся оперативному лечению с применением биполярной (БПК) или аргоноплазменной коагуляции (АПК). Настоящая работа основана на исследовании и лечении доброкачественных опухолей яичников, проходившая на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН гинекологическое отделения 79 ГКБ.

В исследование были отобраны и включены 110 пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников диаметром до 6 см. Включение пациенток в исследование проводилось по следующим критериям: 1) репродуктивный возраст пациенток (от 18 до 41 года); 2) односторонние доброкачественные опухоли яичников (эндометриоидная киста, серозная цистаденома, зрелая тератома), верифицированные по данным гистологического исследования после оперативного лечения; 3) размер опухоли или суммарный размер опухолей в одном яичнике не более 6 см. Критериями исключения явились: 1) пациентки с доброкачественными опухолями яичников, ранее перенесшие оперативное вмешательство на яичниках, и сочетанной гинекологической патологией; 2) пациентки с пограничными и злокачественными опухолями яичников.

Все пациентки были разделены на 2 группы. В первую (основную) группу включены 60 пациенток, оперированные по поводу доброкачественной опухоли яичников (односторонняя цистэктомия), с использованием аргоноплазменной коагуляции (высокочастотный электрохирургический аппарат – коагулятор «ERBE VIO 300 D»; производитель – компания ERBE Elektromedizin (Германия)). Для проведения оптимальной коагуляции капсулы опухоли яичника был использован стандартный режим коагуляции «Precise APC» (скорость потока аргона на данном режиме составила 0,2 л/мин; мощность энергии 20 Вт; расстояние с которого производилась бесконтактная коагуляция 4-6 мм) [12]. Во вторую группу (сравнения) были включены 50 пациенток, оперированные по поводу доброкачественных опухолей яичников (односторонняя цистэктомия), с использованием только биполярной электрокоагуляции с мощностью энергии 20 Вт.

Перед планируемым оперативным вмешательством, всем пациенткам проводилось общеклиническое, эхографическое, допплерометрическое, клиниколабораторное обследование.

Кровь для исследования получали из кубитальной вены в стандартных условиях у всех пациенток утром в день до операции, через 6-12 часов, 72-96 часов и на 57 сутки после операции. Образцы в контейнерах передавали в лабораторию. Информированное согласие на использование крови для проведения исследований было получено у всех пациенток.

Для оценки целесообразно анализировать клинические критерии тяжести оперативного вмешательства – двигательная активность пациентки, восстановление акта мочеиспускания, перистальтики кишечника, температурную и болевую реакцию, клинический анализ крови, уровень С-реактивного белка.

Также были использованы биохимические исследования для оценки степени травматичности ткани до и после оперативного вмешательства включали определение:

• –    С-реактивного белка в сыворотке крови, тест основан на принципе твердофазного непрямого имму-ноферментного анализа;

• –    молекулы средней массы (МСМ) определяли в сыворотке крови спектрофотометрическим методом при длине волн 254 и 280 нм;

• –    кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КФНК) в сыворотке крови спектрофотометрически, путем измерения степени поглощения ультрафиолетового излучения суммарной фракции кислоторастворимых компонентов нуклеиновых кислот;

• –    активных продуктов взаимодействия с тиобар-битуратовой кислотой (ТБК-ап) – малоновые диальдегиды (МДА) в сыворотке крови, определяются методом Jagi в модификации M.Ishihara;

Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов на профессиональной микроскопе «Axi-oscop 40» с возможностью измерения зон исследования. Используемое увеличение: 100, 200, 400, 1000 раз.

Используемые окраски:

• 1.    Окраска гематоксилином-эозином.

• 2.    Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону.

Для статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа Statistica for Windows Relerase 10,0 компании Stat Soft Inc.,США (2013). Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стьюдента. Результаты представлены как средние ± SD (М±SD). Различия между группами считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования.

Основным фактором является степень деструкции ткани, которая оценивалась на основе шкалы степени травматичности [8], включающей 9 основных клинических и лабораторных параметров (температурная реакция; болевая реакция, двигательная активность; функция ЖКТ – перистальтика кишечника; мочевыделительной системы – мочеиспускание; клинические показатели крови – лейкоциты, СОЭ).

Результаты проведенных исследований позволили оценить степень воспалительно-некротического процесса после биполярной электрокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции. В процессе сравнительного анализа существенных различий в клинических показателях, таких как двигательная активность, функция ЖКТ (перистальтика кишечника) и мочевыделительной системы (мочеиспускание), в I и II группах не выявлено.

Достоверные отличия при применении АПК и БПК в послеоперационном периоде наблюдались при оценке температурной и болевой реакций. Исследова- ние температурной реакции пациенток после АПК показало, что у 51 (85%) пациенток температура тела в течение всего послеоперационного периода не превышала 37,0˚С, в то же время при БПК это количество составляло 29 (58%) пациенток. Повышение температуры тела от 37,1 до 37,5˚С отмечалось при АПК у 9 (15%) , а при БПК – у 17 (34%) пациенток. Повышение температуры тела выше 37,5˚С отмечено только у 4 (8%) пациенток при применении БПК. Сопоставляя температурную реакцию, следует отметить, что при АПК число пациенток, у которых температура тела повышалась до 37,1-37,5˚С, меньше более, чем в 2 раза при БПК, а повышения температуры тела пациенток выше 37,5˚С при применении АПК не отмечено, что связано с менее выраженным процессом эндогенной интоксикации продуктами деструкции ткани.

Изучая болевую реакцию у пациенток в обеих группах, оперированных с использованием АПК и БПК наблюдались различия в течение первых трех суток. Со слабыми болями количество пациенток в I группе (АПК) составило 15 (25%), с умеренными – 6 (10%), с сильными – 2 (3,3%) пациенток. Во II группе – соответственно 30 (60%), 15 (30%), 5 (10%) пациенток. У остальных 37 (61,7%) пациенток жалобы на боли после применения АПК отсутствовали. То, есть количество пациенток с жалобами на слабые боли в послеоперационном периоде, при использовании АПК, больше чем после БПК. Однако жалобы на умеренные боли предъявляло меньшее количество пациенток I группы (АПК) по сравнению со II (БПК).

При оценке клинического анализа крови, у всех оперированных женщин наблюдалось повышение значений лейкоцитов и СОЭ после оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что средние значения уровня СОЭ и лейкоцитов у пациенток через 6-12 ч, 72-96 ч и на 5-7 сутки после операции, остаются ниже при АПК в сравнении с биполярной электрокоагуляцией. По-видимому, одной из причин таких изменений в клиническом анализе крови может быть токсическое воздействие повышенного уровня продуктов деструкции ткани [4, 10].

Для систематизации полученных результатов и установления между ними взаимосвязи была разработана и использована балльная шкала оценки травматичности оперативного вмешательства при лечении доброкачественных опухолей яичника, разработанная нами ранее. Выделены три уровня повреждения: низкая степень травматичности (от 0 до 4 баллов), средняя степень (от 5 до 9 баллов), высокая степень (более 10 баллов) [7].

Таблица 1 Характеристика степени травматичности оперативного вмешательства (баллы) у пациенток после АПК и БПК

Шкала травматичности

Группы больных		(баллы)		р
		0-4 (низкая)	5-6 (средняя)
АПК	1 группа n=60	27 (45%)	33 (55%)	<0,05
БПК	2 группа n=50	14 (28%)	36 (72%)	<0,05

При аргоноплазменной коагуляции у пациенток с доброкачественными опухолями яичников низкая степень травматичности оперативного вмешательства отмечалась у 27 (45%) пациенток и средняя – у 33 (55%) пациенток (p<0,05). При применении биполярной электрокоагуляции – у 14 (28%) пациенток и у 36 (72%) пациенток, соответственно (p<0,05). Таким образом, количество пациенток, оперативное лечение у которых показало низкую травматичность, при аргоноплазменной коагуляции больше, чем при биполярной электрокоагуляции в 1,6 раза, а среднюю степень травматичности – меньше, чем при биполярной электрокоагуляции в 1,3 раза.

Таким образом, анализ травматичности лапароскопического вмешательства у больных с доброкачественными опухолями яичников с использованием разработанной шкалы показал, что аргоноплазменная коагуляция при оптимальном использовании протокола, менее травматична (агрессивна) по сравнению с биполярной электрокоагуляцией.