Особенности хирургического лечения и анестезиологического обеспечения пациента с болезнью Бехтерева

Обоснование

В клиническом наблюдении привлекает внимание решение проблем трудных дыхательных путей, выполнение продлённой эпидуральной анестезии на грудном уровне [1] в лечении хирургического онкологического пациента с болезнью Бехтерева (анкилозирующий спондилит).

Цель

Представить клиническое наблюдение анестезиологического обеспечения и хирургического и хирургического лечения онкологического пациента с болезнью Бехтерева (анкилозирующий спондилит).

Особенностями анестезиологического обеспечения явилось выполнение в периоперационном периоде продлённой эпидуральной анестезии на грудном уровне смесью G. Niemi– H. Breivik, проведение во время операции ИВЛ через трахеостомическую канюлю, возникновение пневмоторакса на первые сутки после операции в связи с техническими трудностями установки трахеостомической канюли, с быстрым разрешением пневмоторакса в течение суток, выписка пациента на 10-е сутки после хирургического вмешательства.

Пациент С., 58 лет поступил в ко-лопроктологическое отделение «Клинической больницы №1 им. С.Р. Миро-творцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского» в плановом порядке с диагнозом: нижнеампуллярный рак прямой кишки T2N0M0. У пациента имелась сопутствующая патология в виде болезни Бехтерева с выраженным анкилозирующим спондилоартрозом и грубой деформацией всего позвоночника. На догоспитальном этапе был проведен

курс дистанционной лучевой терапии. Перед операцией был осмотрен ЛОР-врачом. Осмотрена гортань: слизистая розовая, голосовые складки белые. Осмотр не выявил непреодолимых препятствий к интубации трахеи. Онкологический консилиум принял решение о необходимости хирургического лечения рака прямой кишки. Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Рост 170 см, масса тела 68 кг. Особенность состояния пациента — трудные дыхательные пути (болезнь Бехтерева (Bekhterev ‘sdisease), что заставило обратиться к исполнению Алгоритма 1. Общий алгоритм принятия решения при прогнозируемых ТДП [2]. TranQueSon, TranHieuHoc, 2022 [3] представили информацию об особенностях интубации при анкилозирующем спондилите.У пациента определили хронические скрытые нарушения в системе гемостаза [4]. Подводя итог соматическому статусу пациента установили операционный риск ASA III. Учитывая травматичность предстоящей операции, коморбидный фон [5]), принято решение о проведении сочетанной анестезии и ИВЛ.

Непосредственно перед операцией 21.10.2021 г. выполнена пункция и катетеризация центральной вены справа из подключичного доступа по Сельдингеру [6]. Особенность манипуляции — расстояние от подбородка до грудины 3 см, невозможность разгибания в шейном отделе позвоночника, голова с поворотом влево. Произведена пункция и катетеризация эпидурального пространства из заднесрединного доступа на уровне Thix-Thx. Особенность — невозможность позиционирования пациента для проведения манипуляции. В эпидуральное пространство введена тест-доза анестетика — 4 мл 2% раствора лидокаина. Начата продлённая эпидуральная анестезия смесью NiemiG–Breivik H. со скоростью 2-4-6 мл/час. (получена зона кожной анестезии на два сегмента выше и ниже зоны оперативного вмешательства). В связи с трудностями интубации трахеи при расстоянии от подбородка до грудины 2 см с ротацией головы пациента справа-налево, применён Алгоритм 3 [2]. Под внутривенной анестезией, дополненной Sol. Lidocaini 1% — 40 мл, выполнена нижняя трахеотомия, интубация трахеи канюлей № 9. В 12:10 начата общая внутривенная анестезия с миорелаксацией, ИВЛ через маску наркозного аппарата Carestation-650 (с выполнением Гарвардского стандарта мониторинга при анестезии). Приступили к ИВЛ аппара- том Carestation-650. При аускультации дыхание выслушивается равномерно и симметрично над всеми лёгочными полями. Перешли на общую ингаляционную анестезию севофлюраном с достижением MAC 0,8, тотальной миорелаксацией (раствор рокурония бромида), ИВЛ в режиме нормовентиляции аппаратом Ca-restation650. Осуществляли Гарвардский стандарт мониторинга во время анестезии и операции, с фиксацией перфузии (индекс Pi пульсоксиметра OXIMETER, Chine) и микроциркуляции (аппарат ЛАКК-01 НПО «ЛАЗМА», Россия). На этапе индукции введен раствор пропофола в суммарной дозе 200 мг, за время операции суммарно — раствор фентанила 0,7 мг, инсуффлировали севофлюран 75 мл, в эпидуральное пространство доставили 16 мл смеси Niemi G. — Breivik H. шприцём-дозатором. Сочетанная анестезия проведена в соответствии с клиническими рекомендациями Федерации анестезиологов и реаниматологов, Ассоциации анестезиологов-реаниматологов [7; 8] без особенностей и осложнений. К концу операции суммарная кровопотеря составила 1001 мл, гемоглобин 78 г/л, гематокрит 22,5%, АЧТВ более 50 с в связи, с чем осуществлена трансфузия 636 мл эритроцитарной взвеси, 600 мл свежезамороженной плазмы. Суммарный объём инфузионно-трансфузионной терапии составил 2400 мл. Диурез за время операции — 500 мл (154 мл/час или 2,26 мл/час/кг). Выполнено исследование (кислотно-основного) и газового состава крови. Определён метаболический ацидоз — BE“-“7,5 ммоль/л, что потребовало введения 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. По данным мониторинга перфузия и микроциркуляция находились на оптимальном уровне. Время операции — 205 мин., время анестезии — 240 мин. Критических инцидентов и осложнений в операционный период не отмечено. В 15:45 отметили восстановление тетрады Гейла. Санация трахеостомы (сухо), ротоглотки (сухо). Перевод на спонтанное дыхание через трахеостомическую канюлю. АД 120 и 70 мм рт. ст., ЧСС = PS — 65, SpО2100% без подачи кислорода 21.10.21.Общее время оперативного вмешательства: 12.10–15.35. Особенностью операции была трудность расположения пациента на операционном столе. Выраженная деформация позвоночника не позволила выполнить лапароскопический доступ. Операция проводилась с индивидуальным моделированием положения пациента в положении с поворотом на правый бок без установки ножных держателей. Промежностный этап был выполнен в положении пациента на левом боку. В 15:50 восстановилось ясное сознание, кардиореспираторная система стабильная, по дренажам минимум отделяемого, пациент переведён в ОРИТ.

На следующий день после операции при аускультации лёгких отмечено ослабление дыхания в верхней части груди справа. При рентгеновском исследовании был обнаружен пневмоторакс справа. Произведено дренирование правой плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Дренаж подключен к аппарату вакуум-аспирато-ра. Вероятной причиной пневмоторакса явилась травма купола правой плевральной полости при нижней трахеостомии. На 3-и сутки был, достигнут стойкий вакуум, и дренаж из плевральной полости был удалён. Трахеостома была удалена на 4-е сутки послеоперационного периода. Явлений дыхательной недостаточности при этом не отмечено. Послеоперационное обезболивание проводили, ориентируясь на клинические рекомендации ФАР [8], включавшее наркотический анальгетик — раствор морфина, НПВС — раствор кеторола, непрерывное введение в эпидуральное пространство смеси NiemiG-BreivikH. Уровень удовлетворения обезболиванием пациента по шкале ВАШ в условиях двигательной активности составлял 2 балла. Восстановили перистальтику ЖКТ на вторые сутки после операции, применяя продлённую эпидуральную анестезию, коррекцию водно-электролитных нарушений [9], начали раннее энтеральное питание через рот (сипинг) по схеме ERAS [10]. Пациент выписан из клиники на 10-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Учитывая особенности представленной информации необходимо выполнять следующие условия и требования. Исполнять в полном объёме клинические рекомендации ФАР, в частности «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» [2]. Защищать пациента от операционного стресса при травматичных операциях сочетанной анестезией. Постоянно обновлять и поддерживать материально-техническое обеспечение анестезиолого-реаниматологическо-хирургической службы (в том числе иметь в наличии трахеостомические канюли разного размера). В частности, из имеющихся проблем следует отметить

необходимость реализации мониторинга нейромышечного блока [12]. Необходимо координировать слаженность работы анестезиолого-операционной бригады (необходимо присутствие хирургической бригады в операционной до начала анестезии). Своевременно выявлять и соответствующим образом лечить развившиеся критические инциденты и осложнения (например, пневмоторакс), эффективно вести лечебно-диагностические мероприятия в периоперацион-ном периоде (выбирать оптимальное индивидуальное анестезиологическое обеспечение).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Благодарности. Авторы статьи выражают признательность сотрудникам отделения анестезиологии и реанимации № 1, коло-проктологии, принимавшим участие в лечении пациента.