Особенности хирургического лечения локальной и генерализованных форм гнойно-некротической инфекции мягких тканей

В последние десятилетия отмечается рост числа больных с генерализованными формами гнойно-некротической инфекции мягких тканей, при которых клинику различных форм сепсиса регистрируют в 62,5-77,6 % случаев, при этом на долю тяжёлого сепсиса приходится от 2 % до 18 %. Сохраняется на высоком уровне показатель смертности при данной патологии, составляя от 19 % до 70 %, и, согласно современным данным, сепсис находится на 11-м месте в структуре общей смертности в РФ [1, 2, 3, 5, 6].

В 1991 году в Чикаго на Международной Согласительной конференции были пересмотрены патофизиологические основы сепсиса и принята классификация септических состояний, к которым были отнесены: бактериемия, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок [7]. Это во многом определило направления научных исследований.

Несмотря на множество предложенных подходов к лечению, до сих пор остаётся спорным вопрос о сроках проведения и объёме оперативного вмешательства при генерализованных формах инфекции. Одни авторы считают необ- ходимым купировать эндотоксемию, а затем выполнять оперативное вмешательство [4]. Другие считают, что при генерализованной форме инфекции септический очаг является не отграниченным и его ранняя санация позволяет разорвать своеобразный ”порочный круг“ патологического процесса [1, 3, 5, 7].

Целью настоящего исследования был поиск оптимальных сроков и особенностей оперативных вмешательств и послеоперационного ведения ран при локальной и генерализованной инфекции мягких тканей.

Задачи исследования.

• 1.    Определить основные причины развития и дифференциально-диагностические критерии локальной и генерализованной форм инфекции мягких тканей.

• 2.    Разработать оптимальную тактику хирургического лечения различных форм инфекции мягких тканей.

• 3.    Оценить клиническую эффективность использования открытого лечения ран в абактери-альной среде при различных формах инфекции мягких тканей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено проспективное исследование и анализ результатов лечения 2250 больных с гнойнонекротическими инфекциями мягких тканей, получивших лечение в ГКБ № 1 г. Челябинска с 1998 по 2010 год. В ходе исследований все больные были разделены на три группы. Первую составили 44,9 % больных (n=1012) с локальной формой инфекции, у которых не было системной реакции организма, во вторую вошли 13,3 % больных (n=299) с синдромом компенсированной систем- ной воспалительной реакции, который сохранялся менее 72 часов после санации очага инфекции, а в третью были включены 41,8 % больных (n=939) с различными формами сепсиса, у которых синдром системного ответа сохранялся более 72 часов после санации очага инфекции, имели место признаки полиорганной недостаточности или нарушения гемодинамики.

Основу комплексного лечения этой категории больных составляли: оперативное лечение, рациональная антибактериальная и детоксикационная терапия. Местное лечение включало применение антисептиков, ультразвуковую кавитацию ран, использование ферментов и от- крытое ведение ран в условиях абактериальной среды. Использование условий абактериальной среды проводили в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации, все больные, входившие в данную группу, были проинформированы об особенностях открытого лечения ран и дали своё добровольное согласие на его проведение.

При анализе полученных результатов использовали непараметрические методы статистики: критерий Крускала-Уоллиса, /-квадрат с поправкой Йетса, при этом критический уровень значимости был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая высокую вероятность влияния продолжительного существования первичного очага инфекции и особенностей местной воспалительной реакции тканей на развитие различных форм и клинических вариантов инфекции, нами был произведён анализ этих показателей у больных с различными формами инфекции мягких тканей. Средние сроки амбулаторного лечения при локальной форме инфекции составили 5,2±0,091 суток, при синдроме компенсированного системного ответа (СКСВР) - 6,8±0,22 суток, а при различных формах сепсиса - 10,4±0,123 суток (p1-3<0,05). Из этого следует, что при сохранении очага инфекции более 5-6 суток он приобретает септические свойства, что определяет развитие генерализованной формы инфекции.

По характеру воспалительной реакции 70 % больных с локальной формой инфекции отмечали отграниченный воспалительный процесс, а флегмоны мягких тканей регистрировали у 58 % больных с синдромом компенсированного системного ответа (СКСВР) и 71 % пациентов с различными формами сепсиса (p<0,05). При этом гнойный характер воспаления отмечали у 91 % больных с локальной инфекцией и 89 % больных с синдромом компенсированного системного ответа (СКСВР) (p>0,05), а у 31 % пациентов с сепсисом определяли некротические изменения тканей (р<0,05).

Сопутствующий сахарный диабет, а также патология артерий и вен нижних конечностей также оказывали влияние на характер воспалительной реакции тканей и течение раневого процесса. Ангиопатию чаще диагностировали при генерализованной инфекции в 6,4 % (СКСВР) и 7,3 % (сепсис) случаев, а при локальной инфекции она была у 1,2 % больных (р<0,05). Сахарный диабет сопровождал инфекцию мягких тканей при локальной форме в 3,9 % случаев (р<0,05), а при генерализованной инфекции в 10,7 % (СКСВР) и 11,8 % (сепсис) случаев.

При анализе результатов хирургического лечения данной категории больных было выявлено, что при различных формах сепсиса тяжесть состояния больных и необходимость проведения первоочередной детоксикации и коррекции на- рушенных функций органов позволяла выполнить первичную санацию очага при гнойной инфекции через 7,4±0,07 часа, а при гнилостнонекротической инфекции на 5,3±0,08 суток госпитализации (p<0,05). В то же время при локальной форме инфекции и синдроме компенсированного системного ответа первичную санацию производили при гнойных процессах соответственно через 2,6±0,03 и 4,7±0,08 часа, а при некротических изменениях тканей через 2,8±0,04 и 3,5±0,05 суток госпитализации (р<0,05). При этом для адекватной санации очага инфекции у ряда больных использовали повторные плановые и вынужденные операции. При гнойном воспалении повторные операции, как правило, носили вынужденный характер и были выполнены у 1,3 %1 больных с локальной инфекцией, 1,1 %2 больных с синдромом компенсированного системного ответа и у 28 %3 больных с различными формами сепсиса (р1-2>0,05; р1-3,2-3<0,05).

Высокая доля повторных операций при различных формах сепсиса была обусловлена не только отсутствием адекватного уровня санации очага воспаления при первичной операции, но довольно часто определялась независимым течением и неуправляемым характером системной воспалительной реакции. В такой ситуации повторные операции являлись одним из способов дифференциальной диагностики между персистирующим очагом бактериальной инвазии и различными вариантами генерализованной формы инфекции. Кроме того, раневой процесс при сепсисе отличался медленным течением и продолжительным сохранением воспалительной реакции тканей, что требовало выполнения многоэтапных оперативных вмешательств. При локальной инфекции и синдроме компенсированного системного ответа санация очага воспаления являлась пусковым фактором для купирования общих и местных признаков воспаления, что и определяло меньшую долю повторных операций.

При гнилостно-некротической инфекции течение раневого процесса отличает наличие нежизнеспособных тканей в зоне воспаления, которые не всегда могут быть удалены при первичной санации. В ряде случаев некротические изменения тканей были напрямую связаны с особенностями возбудителя (синегнойная, анаэробная инфекция и т.д.) или формировались вторично на фоне циркуляторных нарушений (артериальная, венозная недостаточность и т.д.). Лечение гнилостно-некротических инфекций, как правило, было многостадийным, что определяло высокую долю повторных плановых операций: у 12 %1 больных с локальной формой инфекции, у 30 %2 пациентов с синдромом компенсированного системного ответа и у 72 %3 больных с клиникой сепсиса (р1-2-3<0,05).

Результаты проведённых цитологических исследований при сепсисе указывают на поздние сроки регистрации воспалительного (12±0,23 суток) и регенераторного (20±0,31 суток) типов цитограмм и говорят о дисфункции локального иммунного ответа (активность фагоцитоза (АФ)=53 %, при фагоцитарном индексе (ФИ)=2,9 м/о в клетке) на фоне системной провоспалитель-ной цитокинемии, что замедляло скорость очищения ран от некрозов и требовало многократных этапных некрэктомий. При этом у больных с локальной инфекцией (АФ=86 %; ФИ=3,6 м/о в клетке) и синдромом компенсированного системного ответа (АФ=88 %; ФИ=3,7 м/о в клетке) местный иммунный ответ был адекватен уровню бактериальной инвазии, а высокая активность нейтрофильно-макрофагального звена иммунитета сокращала сроки очищения ран от некрозов, переход фазы воспаления (5,7±0,12 5,9±0,3 суток) в фазу регенерации (11±0,19 12±0,5 суток) и позволяла сократить долю повторных операций.

Перечисленные особенности течения местных и системных воспалительных реакций определяют необходимость выполнения ранней адекватной хирургической санации очага инфекции. При этом выполнение оперативного вмешательства на фоне имеющегося синдрома системного воспалительного ответа без признаков дисфункции органов и систем следует производить в наиболее короткие сроки от момента госпитализации (первые 2-4 часа при гнойных и не более 3-4 суток при некротических инфекциях), что увеличивает вероятность купирования синдрома системного ответа в первые 72 часа и снижает риск развития сепсиса. В том случае, если на момент госпитализации у пациента имеются признаки дисфункции или недостаточности органов и сроки существования очага инфекции превышают 10 суток, оперативное вмешательство должен предварять короткий курс интенсивной антибактериальной, противовоспалительной и детоксикационной терапии, в противном случае „операционный стресс“ способен усугубить системные изменения в организме. Оперативные вмешательства при различных формах сепсиса должны быть максимально короткими и щадящими, но при этом достигать максимально возможной санации существующих очагов бактериальной инвазии.

При отсутствии клинического эффекта после первичной или очередной санации очага бактериальной инвазии и при отсутствии достовер- ных признаков прогрессирования местных воспалительных изменений в тканях следует в первую очередь оценить динамику лабораторных показателей воспаления, исключить наличие вторичных очагов инфекции, усилить интенсивность детоксикационной и противовоспалительной терапии, и лишь при стойком отсутствии ответной положительной реакции организма в течение 12-24 часов предпринимать попытку повторного оперативного вмешательства в зоне первичного очага. Такая позиция определяется тем, что при сепсисе общие реакции организма утрачивают взаимосвязь с локальным воспалительным процессом, а любая дополнительная травматизация тканей в зоне септического очага, как правило, расширяет его границы и провоцирует очередное поступление провоспали-тельных факторов в кровь, поддерживающих цепь системных патофизиологических реакций.

При сочетании инфекции мягких тканей с ангиопатией на фоне атеросклероза или сахарного диабета адекватная санация первичного очага потребовала ампутации конечностей у 76 % больных (n=112) с клиникой сепсиса, 64 % пациентов (n=14) с синдромом компенсированного системного ответа и 15 % больных (n=148) с локальной формой инфекции (р<0,05). При этом следует отметить, что высокие ампутации на уровне голени или бедра были выполнены лишь 45 % больных (n=50) с сопутствующей клиникой сепсиса, а в остальных случаях эффект был достигнут после органосохраняющих операций на стопах (ампутации пальцев, типичные и атипичные резекции стоп).

В процессе поиска эффективных способов послеоперационного ведения раневого процесса среди больных с первичными и вторичными (послеоперационная раневая инфекция) гнойнонекротическими флегмонами мягких тканей случайным образом были выделены две сопоставимые по форме инфекции подгруппы. В первую подгруппу „АМС“ вошли 184 пациента, которым со 2-3 суток лечения применяли открытое лечение ран в условиях абактериальной среды с этапным использованием однослойных повязок, а остальные 955 больных с флегмонами вошли в подгруппу сравнения, и они получали лечение закрытым способом с использованием повязок с растворами антисептиков. Исходно локальную форму инфекции диагностировали у 33 % больных подгруппы „АМС“ и 30 % пациентов подгруппы сравнения, а симптомы генерализованной формы инфекции отмечали у 67 % больных подгруппы „АМС“ и 70 % подгруппы сравнения (p>0,05). Общее лечение в обеих подгруппах включало антибактериальную, противовоспалительную и детоксикационную терапию.

В ходе многосторонних клиниколабораторных исследований у больных, которым применяли лечение в условиях абактериальной среды, нормализацию показателей общего анализа крови регистрировали при гнойных флегмонах на 1,7-3 суток раньше, а при некротических процессах на 3,4-8,5 суток быстрее, чем в подгруппе сравнения (р<0,05).

При бактериологическом исследовании раневого экссудата в подгруппе „АМС“ элиминацию патогенной флоры отмечали через 4±0,13  16±0,3

суток, а в подгруппе сравнения через 11±0,09 40±0,16 суток (р<0,001). По результатам цитологического исследования раневой поверхности переход фазы воспаления в фазу регенерации при лечении в абактериальной среде отмечали через 7,6-12,4 суток, а в подгруппе сравнения через 13,722,7 суток (р<0,001).

Лечение в условиях абактериальной среды и открытое ведение ран оказывало положительное влияние на течение системной воспалительной реакции организма. Так, в период со 2 по 10 сутки госпитализации в подгруппе „АМС“ у 85 % пациентов отмечали клинику локальной формы инфек- ции, у 14 % пациентов был синдром компенсированного системного ответа и лишь в 1 % случаев диагностировали клинические проявления сепсиса. В то же время при лечении закрытым способом, локальный характер инфекции сохранился у 20 % больных, синдром компенсированного системного ответа регистрировали у 31 % пациентов, а в остальных 49 % случаев отмечали клинику различных форм сепсиса (33 % сепсис, 16 % тяжёлый сепсис) (р<0,05). Кроме того, способ открытого лечения ран в условиях абактериальной среды позволил сократить средние сроки госпитализации при генерализованной инфекции с 34,3±0,15 до 27,5±0,6 суток, а у больных с локальной формой инфекции с 11,6±0,1 до 9,2±0,08 суток (р=1,9×10-5; р<0,001).

ВЫВОДЫ

• 1.    Для определения рациональной тактики лечения гнойно-некротической инфекции мягких тканей следует дифференцировать локальную и генерализованную формы инфекции и выделять в качестве самостоятельных клинических вариантов синдром компенсированного системного ответа и различные формы сепсиса.

• 2.    Развитие генерализованной формы инфекции провоцирует продолжительное существование септического очага, наличие некрозов и флегмонозный характер воспалительной реакции тканей.

• 3.    Основным этапом лечения при локальной инфекции является адекватная ранняя санация очага воспаления и активное ведение раневого процесса в послеоперационном периоде. При синдроме компенсированной системной воспалительной реакции и сепсисе адекватную санацию первичного очага следует проводить в максимально короткие сроки и обязательно сочетать с предоперационной антибактериальной, противовоспалительной и детоксикационной терапией. При тяжёлом сепсисе лечение следует начать с интенсивной

• 4.    Оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства у больных с локальными и генерализованными формами инфекции при гнойном воспалении составляют 2-4 часа, при гнилостно-некротических процессах не позднее 4 суток госпитализации и интенсивной терапии.

• 5.    Ранняя санация гнойно-некротического очага, а также послеоперационное лечение ран открытым способом в условиях абактериальной среды ускоряют эрадикацию патогенной флоры ран, переход фазы воспаления в фазу регенерации, позволяют купировать системный воспалительный ответ в первые 72 часа, снижают риск развития сепсиса, повышают эффективность малоинвазивных органосохраняющих операций на стопах при ангиопатии и синдроме диабетической стопы и сокращают сроки госпитализации в 1,2-1,3 раза.

терапии и компенсации нарушенных функций организма, а оперативное вмешательство должно сочетать в себе адекватность и минимальную травматичность.