Особенности хирургического лечения пациента с многоуровневым повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника (клинический случай)

EDN: JKVWAI

Введение . Значительную долю среди повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника составляют нестабильные переломы типов A3 и A4 по классификации AO Spine, характеризующиеся разрушением передней и средней опорных колонн. Подобные повреждения в 50–70% случаев требуют хирургического лечения [1, 2] и сопряжены с высоким риском развития неврологического дефицита (до 17-55% случаев), обусловленного компрессией дурального мешка и нервных корешков [3, 4]. Особые сложности при планировании операции возникают при многоуровневых повреждениях с вовлечением несмежных позвонков, требующих комплексной реконструктивной стратегии [5].

Вопрос выбора хирургической тактики при таких травмах остается предметом дискуссий. Лечение пациентов с многооскольчатыми переломами,

осложненными компрессией спинного мозга, требует одновременного решения двух задач, базирующихся на концепции единого нейроортопедического подхода и направленных на максимальную декомпрессию невральных структур, а также восстановление опоро-способности позвоночника, коррекцию деформации и обеспечение стабильного остеосинтеза [4, 7, 8].

Изолированные задние или передние вмешательства не всегда позволяют в полном объеме достичь обеих целей. Именно поэтому при сложных многооскольчатых повреждениях (особенно типа А4 с вовлечением всех трех колонн) стандартом становится двухэтапный комбинированный подход [9-11]. Несмотря на то что подобные вмешательства являются более сложными в техническом плане, они обладают значимым преимуществом, связанным с возможностью выполнения циркулярной декомпрессии и спондилодеза 360⁰ [9, 12, 13].

В современной литературе достаточно подробно освещены вопросы лечения изолированных переломов. Вместе с тем клинические наблюдения,

детально описывающие успешное применение двухэтапной стратегии при осложненных многоуровневых повреждениях несмежных сегментов (ThXII и LIV), встречаются крайне редко. Лечение таких пациентов требует тщательного предоперационного планирования, учитывающего биомеханические особенностей с учетом морфологии повреждения позвонков.

В данной статье представлен клинический случай, демонстрирующий двухэтапное хирургическое лечение пациента с осложненным многоуровневым переломом ThXII- и LIV-позвонков, позволяющее в полном объеме реализовать как нейрохирургическую (декомпрессию спинного мозга и корешков), так и ортопедическую (восстановление оси позвоночника и его стабильности) задачи. Данное наблюдение представляет научный и практический интерес для разработки оптимальных стратегий лечения многоуровневых повреждений позвоночного столба.

Цель – продемонстрировать целесообразность двухэтапного хирургического лечения пациента с осложненным нестабильным компрессионно-оскольчатым переломом тел Th_XII- и L_IV-позвонков (типа A4 по классификации AO Spine).

Описание клинического случая. Информация о пациенте. Пациент А. 38 лет был доставлен в учреждение по месту жительства после падения с высоты примерно 10 м. В результате проведенного обследования диагностирован закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тел Th_XII-и L_IV-позвонков (тип A4 по классификации AO Spine). На этапе травматологического центра I уровня была выполнена декомпрессивная ламинэктомия L_III–L_IV-позвонков. На 6-е сутки с момента получения травмы был переведен в нейрохирургическое отделение Научно-исследовательского института травматологии, ортопедии и нейрохирургии (НИИТОН СГМУ).

При поступлении пациент предъявлял жалобы на интенсивный болевой синдром в грудном и поясничном отделах позвоночника интенсивностью до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), резко усиливающийся при попытке движений; нарушение движений и чувствительности в обеих нижних конечностях; нарушение функций тазовых органов.

Результаты физикального осмотра. Объективно: положение пациента вынужденное, горизонтальное. Определялась кифотическая деформация в области грудопоясничного перехода с вершиной на уровне Th_XII, болезненность при пальпации в проекции остистых отростков на уровне Th_XI–Th_XII и L_III–L_IV-позвонков. В неврологическом статусе был отмечен синдром поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения в виде нижнего вялого парапареза до 2 баллов по шкале Medical Research Council (MRC), нарушения поверхностной чувствительности по спинально-проводниковому типу с двух сторон, расстройства мышечно-суставного чувства в обеих нижних конечностях, нарушения функции тазовых органов по типу задержки. Степень выраженности неврологических расстройств соответствовала классу В ASIA (American Spinal Injury Association) / Frankel. Индекс инвалидизации Освестри (Oswestry Disability Index – ODI) составлял 82%.

Предварительный диагноз: «Закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тел ThXII- и LIV-позвонков (тип A4 по классификации AO Spine) с деформацией передней и средней опорных колонн (по классификации F. Denis, 1983). Нижний вялый парапарез, нейрогенная дисфункция тазовых органов. Состояние после декомпрессивной ламинэктомии LIII–LIV-позвонков».

Обоснование: диагноз установлен на основании данных анамнеза (падение с высоты), клинической картины (кифотическая деформация, неврологический дефицит) и результатов КТ.

Временнáя шкала (рис. 1).

Диагностическая оценка. По данным компьютерной томографии (КТ) грудного и поясничного отделов позвоночника (аппарат Siemens Somatom, Германия; выполнено в НИИТОН СГМУ) выявлено многоуровневое повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 2): компрессионнооскольчатые переломы тел Th_XII- и L_IV-позвонков с деформацией передней и средней опорных колонн (по классификации F. Denis, 1983).

Клинический диагноз. По результатам обследования подтвержден закрытый осложненный компрессионно-оскольчатый перелом тел Th_XII- и L_IV-позвонков (тип A4 по классификации AO Spine) с деформацией передней и средней опорных колонн (по классификации F. Denis, 1983).

Дифференциальная диагностика. Учитывая четкий травматический анамнез и данные КТ, дифференциальный диагностический поиск был направлен на исключение нетравматических причин острой миелопатии и нестабильности (эпидуральная гематома, ишемическое повреждение спинного мозга, инфекционный спондилит/дисцит, первичные или метастатические опухоли). Наличие визуализированных костных фрагментов, деформации опорных колонн, данных о механизме травмы и интраоперационная ревизия полностью подтвердили травматический характер компрессии дурального мешка и нестабильности. Альтернативные этиологии были исключены на основании отсутствия лихорадочного синдрома, нормальных лабораторных маркеров воспаления и характерной КТ-картины оскольчатого перелома.

Медицинские вмешательства. На основании клинико-анамнестических данных, выраженного болевого и неврологического дефицита, а также результатов КТ-визуализации принято решение о выполнении двухэтапного реконструктивно-стаби-лизирующего вмешательства в рамках одной хирургической сессии. Операцию проводили под общей анестезией с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (спонтанной электромиографии, моторных вызванных потенциалов) и рентгенологического контроля.

Первым этапом в положении пациента на животе выполнены 2 линейных кожных разреза длиной приблизительно 10 см в проекции остистых отростков ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков. После скелетирования задних опорных структур визуализирован разрыв нади межостистой связок на уровне ThXII–LI-позвонков. Через точки входа по методике Рой-Камилла установлены моноаксиальные транспедикулярные винты в тела ThXI, LI, LIII, L V-позвонков. После укладки и моделирования титановых стержней за счет экстензии и дистракции осуществили коррекцию кифотической деформации и восстановление оптимальной оси позвоночника на уровне ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков. Дополнительно был установлен поперечный коннектор на уровне LIV-позвонка. В ходе инструментальной коррекции и репозиции заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов значимых изменений параметров интраоперационного нейромониторинга не зарегистрировано. Выполнен задний спондилодез с

Падение с высоты, госпитализация в травматологический центр I уровня. Выполнена декомпрессивная ламинэктомия на уровне LiirLw-позвонков

Двухэтапное вмешательство в одну сессию:

• 1)    задняя транспедикулярная фиксация Thn-Lf и Lin-Lv-позвонков, коррекция кифоза:

• 2)    торакофренолюмботомия, корпорэктомия The и Ln, передний спондилодез контейнерными имплантатами

Контрольный осмотр: ВАШ - 2 балла, сила мышц - 4 балла (MRC), статус ASIA-D, ODI-18%. Функция тазовых органов восстановлена. Вернулся к профессиональной деятельности

День О

День 6

День 7

Через 3 мес

Через 5 мес

Перевод в НИИТСН СГМУ.

Проведены КТ, неврологическое обследование. Принято решение о двухэтапной операции

Контрольный осмотр: ВАШ-3 балла, сила мышц-3 балла (MRC), статус ASIA-С, ODI- 4». Пациент передвигается с тростью

Рис. 1. Хронология течения болезни: ключевые события

а

б

Рис. 2. Компьютерные томограммы Th_XI- ( а ) и L_V-позвонков ( б ) пациента А. до операции. Компрессионно-оскольчатые переломы тел Th_XII- и L_IV-позвонков с деформацией передней и средней опорных колонн по классификации F. Denis (1983)

использованием остеоиндуктивного материала. Рана ушита послойно с установкой 2 активных дренажей.

Вторым этапом в положении пациента на правом боку выполнена торакофренолюмботомия. Легкое коллабировано и смещено к корню, диафрагма – книзу и медиально. Скелетированы тела ThXI–LI-позвонков со смежными дисками после лигирования, коагуляции и пересечения сегментарных сосудов. Выполнена дискэктомия ThXI–LI-позвонков, резекция тела ThXII-позвонка, осуществлена передняя декомпрессия спинного мозга. Под интраоперационным рентген-контролем выполнен передний спондилодез ThXI–LI-позвонков сетчатым эндофиксатором контейнерного типа с костной аутопластикой.

Скелетированы тела LIII–LV-позвонков со смежными дисками. После лигирования, коагуляции и пересечения сегментарных сосудов произведена дискэктомия LIII–LV-позвонков, выполнена резекция тела LIV-позвонка, передняя декомпрессия дурального мешка. Под интраоперационным рентген-контролем выполнен вентральный спондилодез LIII–LV-позвонков сетчатым эндофиксатором контейнерного типа с костной аутопластикой. Левая плевральная полость и забрюшинное пространство дренированы активными дренажами, которые выведены через контрапертуры. Послойное ушивание послеоперационных ран. Асептическая наклейка. Рентген-контроль на операционном столе - положение металлоконструкций удовлетворительное.

Динамика и исходы. В течение 6 мес послеоперационного периода пациенту осуществляли комплексную реабилитацию, включавшую курсы физиотерапии, лечебной физкультуры и нейростимуляции.

Через 3 мес после хирургического лечения отмечено снижение болевого синдрома: интенсивность боли по ВАШ снизилась до 3 баллов, что позволило отказаться от назначения системных анальгетиков. Пациент активизирован, передвигается самостоятельно с дополнительной опорой (тростью).

В неврологическом статусе также отмечена положительная динамика: увеличение силы мышц нижних конечностей до 3 баллов по шкале MRC, восстановление функции тазовых органов. Указанные изменения соответствуют функциональному классу С по шкале ASIA. Показатель ODI снизился с 82 до 42%.

По данным динамического интраскопического контроля металлоконструкции сохраняют стабильное положение, ось позвоночника восстановлена, признаков деформации позвоночного канала на уровне повреждения не выявлено.

Через 6 мес после операции мышечная сила в нижних конечностях увеличилась до 4 баллов по шкале MRC, что соответствует переходу в функциональный класс D по шкале ASIA.

Отмечено снижение показателя ODI до 18%, что демонстрирует переход от состояния тяжелой степени инвалидизации к минимальным функциональным ограничениям. Динамика основных показателей представлена в таблице.

На фоне продолженной реабилитационной программы через 6 мес после операции пациент полностью вернулся к своей прежней профессиональной деятельности с минимальными ограничениями в повседневной жизни и объеме выполняемых работ.

Обсуждение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует случай осложненного многоуровневого повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Продемонстрированная хирургическая стратегия, основанная на двухэтапном хирургическом вмешательстве, которое выполнено из дорзального и вентрального доступов в одну хирургическую сессию, позволила достичь ключевых целей лечения: реформации позвоночного канала на уровне повреждений позвонков, радикальной декомпрессии невральных

Динамика функциональных и неврологических показателей пациента А.

Параметр	Операционный период
	до вмешательства	через 3 мес	через 6 мес
ВАШ, балл	8	3	2
ASIA	C		D
ODI, %	82	42	18
Сила мышц (MRC), балл	2	3	4
Функция тазовых органов	Нарушена	Восстановлена

а

б

Рис. 3. Рентгенограммы грудного ( а ) и поясничного ( б ) отделов позвоночника пациента А. после выполнения II этапа хирургического лечения – вентрального спондилодеза на уровне Th_XI–L_I- и L_III–L_V-позвонков

структур и формирования циркулярного металлоостео-синтеза, что полностью соответствует современной концепции единого нейроортопедического подхода [7–9].

Решение о двухэтапном вмешательстве в данном случае обусловлено совокупностью факторов. Во-первых, наличие многоуровневых переломов A4 по классификации АO/Spine с повреждением 3 опорных колонн по классификации F. Denis (1983) и дислокацией костных фрагментов в просвет позвоночного канала диктовало необходимость к реализации как ортопедических, так и нейрохирургических принципов вмешательства [4, 8]. Во-вторых, первично выполненная декомпрессивная ламинэктомия на уровне LIII–LIV-позвонков без металло-фиксации могла потенцировать ятрогенную нестабильность, что требовало первоочередного восстановления задней опорной колонны. Стратегия, предполагающая начальную заднюю инструментальную стабилизацию с последующей радикальной передней декомпрессив-но-стабилизирующей реконструкцией, может считаться оптимальной для достижения прочного межтелового спондилодеза [6, 9, 13].

Хирургическое вмешательство, выполненное из дорзального доступа, позволило осуществить коррекцию кифотической деформации позвоночника и осуществить реформацию позвоночного канала за счет выполнения внутреннего репозиционно-стабилизирующего транспедикулярного остеосинтеза на уровне ThXI–LI- и LIII–LV-позвонков [7, 16]. Установка поперечного коннектора на уровне LIV-позвонка была направлена на увеличение торсионной жесткости конструкции, что особенно важно при переломах в зоне физиологического лордоза [7].

Хирургическое вмешательство, выполненное из вентрального доступа, обеспечило не только адекватную декомпрессию позвоночного канала: выполнение вентрального бисегментарного спондилодеза эндопротезами тел позвонков контейнерного типа с костной аутопластикой создало предпосылки для формирования полноценного костно-металлического блока в корригированном положении. Это обеспечило восстановление анатомической оси грудного и поясничного отделов позвоночника с созданием трехколонной его стабильности [10, 13, 14]. Радикально выполненная вентральная декомпрессия привела к реэкспансии дурального мешка, устранению сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста на заинтересованных уровнях, что привело к быстрому регрессу неврологического дефицита в ближайший послеоперационный период.

Заключение . Представленный клинический случай подтверждает эффективность и безопасность стратегии двухэтапного комбинированного хирургического лечения при многоуровневом повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника. Примененная тактика (задняя сегментарная стабилизация, двухуровневая корпорэктомия, передняя реконструкция имплантатами контейнерного типа) обеспечила адекватную декомпрессию дурального мешка на уровне пораженных позвоночно-двигательных сегментов, восстановление биомеханической стабильности позвоночника, что привело к позитивным ближайшим функциональным результатам.

Полученные данные демонстрирует важность концепции единого нейроортопедического подхода при лечении пациентов с нестабильными осложненными повреждениями позвоночника.

Прогноз для пациента . С учетом клинического течения, достигнутых результатов и отсутствия осложнений в ранний послеоперационный период прогноз для пациента А. 38 лет в отношении жизни, трудовой деятельности и функционального восстановления благоприятный.