Особенности хирургического лечения пациентов с сопутствующей дерматовенерологической и урологической патологией

Обоснование

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) занимает лидирующие позиции среди инфекций, передаваемых половым путём, и нередко сопровождается тяжёлыми репродук- тивными осложнениями, включая бесплодие и невынашивание беременности [1–3]. Ключевым фактором столь широкого распространения УГХ является частое бессимптомное течение (от 49 до 93%), что способствует

Отбор пациенток с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта

Рубцовая деформация ШМ

Уточнение возможности проведения реконструктивно-пластической операции на ШМ

ДА: операция возможна и согласована

ГРУППА А:антибиотикотерапия + реконструктивно-пластическая операция на ШМ

Оценка состояния шейки матки (ШМ) и выявление рубцовой деформации

--------------------------------------1

Нормальная архитектоника цервикального канала

ГРУППА В (контрольная): только антибиотикотерапия

НЕТ: противопоказания / отказ

ГРУППА Б: только антибиотикотерапия без хирургического вмешательства

Рис. 1. Схема исследования.

переходу инфекции в хроническую форму и формирует риск дальнейшей передачи возбудителя [4–6]. Характерно, что заболеваемость остается особенно высокой среди молодого населения, у которого риски инфицирования связаны с неиспользованием презервативов и большим числом новых партнёров [7–9].

В патогенезе хламидийной инфекции у женщин особое значение имеет выраженный тропизм С. trachomatis к цилиндрическому эпителию, вследствие чего хламидийный цервицит становится наиболее распространенной формой клинических проявлений заболевания [10]. Однако даже выявление и антибактериальное лечение хламидийного цервицита не всегда приводит к стойкому излечению, поскольку сохраняются факторы, поддерживающие рецидивирующее течение. Одним из таких факторов выступает рубцовая деформация шейки матки, формирующаяся в результате травматических повреждений при родах или хирургическом прерывании беременности. Эти повреждения, встречающиеся у 10–39% женщин, нередко заживают, искажая структуру цервикального канала и приводя к развитию хронического цервицита [11]. Нарушение архитектоники в зоне цервикального канала, в свою очередь, ведет к сбою иммунологического гомеостаза, который усугубляет упорное течение инфекции [12].

Статистические данные свидетельствуют, что эффективность консервативного лечения хронического рецидивирующего хламидийного цервицита при рубцовой деформации шейки матки в 1,7 раза ниже, чем при интактной шейке [13], поэтому использование только антибиотиков недостаточно, и необходим комплексный подход для восстановления структуры и локального иммунитета.

Цель

Повысить эффективность лечения хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта у женщин с рубцовой деформацией шейки матки путём применения комплексной терапии, включающей реконструктивнопластические вмешательства.

Методы

Дизайн исследования

Исследование является интервенционным, проспективным, одноцентровым, неослепленным и нерандомизированным. В нём приняли участие женщины репродуктивного возраста (18–45 лет), разделенные на три группы:

• •    Группа А – пациентки с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта на фоне рубцовой деформации шейки матки. Им проводилось комплексное лечение: антибиотикотерапия в сочетании с реконструктивно-пластической операцией.

• •    Группа Б – пациентки с аналогичной патологией (хламидийная инфекция на фоне рубцовой деформации шейки матки), которым вследствие наличия противопоказаний или отказа от хирургического вмешательства проводилась только антибиотикотерапия.

• •    Контрольная группа В – пациентки с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта без рубцовой деформации шейки матки, получавшие стандартную антибиотикотерапию.

Перед началом лечения все пациентки проходили комплексное клиническое обследование, обязательным элементом которого была лабораторная диагностика методом ПЦР на выявление C. trachomatis .

В качестве этиотропного лечения всем пациенткам назначался доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, продолжительность курса – 21 сутки.

Пациенткам группы А на 7–10 день от начала антибактериальной терапии дополнительно проводилась реконструктивно-пластическая операция полного расслоения методом В.И. Ельцова-Стрелкова (Рис. 2).

Оперативное вмешательство включало пять последовательных этапов:

• 1.    Обнажение и низведение шейки матки.

• 2.    Иссечение патологической ткани.

• 3.    Расслоение шейки матки.

• 4.    Формирование цервикального канала.

• 5.    Формирование наружного зева и влагалищной порции шейки матки.

Рис. 2. Реконструктивно-пластическая операция на шейке матки методом этапного расслоения.

Пациентки групп Б и В получали только антибио-тикотерапию в указанном режиме без дополнительных вмешательств.

Оценка эффективности лечения основывалась на клинических данных (отсутствие выделений, зуда, нормализация менструального цикла, исчезновение кровянистых выделений в пред- и постменструальном периоде, отсутствие болевых ощущений в области поясницы и т.п.) и лабораторных результатах (отрицательные результаты ПЦР на C. trachomatis через 1 месяц и через 12 месяцев после лечения).

Статистический анализ

Расчёт размера выборки предварительно не проводился. Для оценки превосходства новых терапевтических подходов определяли доверительные интервалы разницы в эффективности по сравнению с активным контролем. Уровень значимости при двусторонних доверительных интервалах и проверке гипотез с использованием непараметрических методов статистики принимался равным α = 5% (p = 0,05).

Для обработки данных применяли программу STATISTICA 10 (StatSoft®).

Результаты

Оценка ближайших результатов (через 1 месяц после лечения) показала, что стандартная терапия доксициклином у пациенток с рубцовой деформацией шейки матки (группа Б, n = 31) была эффективна в 83,3% случаев. В то же время у пациенток без деформации (группа В, n = 30) этот показатель был существенно выше и составил 96,7%. Однако в группе пациенток с рубцовой деформацией, которые дополнительно получали реконструктивно-пластическую операцию (группа А, n = 30), эффективность лечения была аналогично высокой – 96,8%.

При анализе отдалённых результатов (через 12 месяцев после окончания терапии) было выявлено статистически значимое снижение эффективности стандартного лечения у пациенток с рубцовой деформацией (груп-

Табл. 1. Сравнительная эффективность лечения хламидийной инфекции

Группа Кол-во пациенток (n) Количество пациенток с реконвалесценцией через 1 месяц после окончания лечения (%) Количество пациенток без рецидивов в течение 12 месяцев после окончания лечения (%) А 30 25 (83,3%) 23 (76,7%) Б 31 30 (96,8%) 30 (96,8%) В 30 29 (96,7%) 29 (96,7%) р – значимость критерия Хи-квадрат Пирсона 0,0790 0,0107 па Б): только у 76,7% женщин не было зафиксировано рецидивов (p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Напротив, комбинированный подход, включающий хирургическую коррекцию архитектоники шейки матки и антибиотикотерапию (группа А), позволил достичь стойкой эффективности на уровне 96,8%, статистически не отличающейся от эффективности стандартной терапии у женщин без рубцовой деформации (группа В – 96,7%).

Сравнительная оценка эффективности лечения в группах А, Б и В отражена в табл. 1.

Обсуждение

Полученные результаты подтверждают исходную гипотезу о том, что применение реконструктивно-пластической операции в дополнение к антибиотикотерапии существенно снижает частоту рецидивов хламидийной инфекции у пациенток с рубцовой деформацией шейки матки. Ключевым механизмом такого эффекта является восстановление архитектоники цервикального канала, что нормализует локальный иммунитет и, таким образом, предотвращает повторное инфицирование [12].

Эти данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований, в которых показано, что именно нарушение архитектоники и иммунологической реактивности цервикального канала является значимым фактором хронизации и рецидивирования хламидийной инфекции [13]. Таким образом, комплексный подход, сочетающий хирургическое и медикаментозное лечение, является патогенетически обоснованным и клинически эффективным у данной категории пациенток [12; 13].

Заключение

Хламидиоз по-прежнему рассматривается как одно из наиболее социально и экономически значимых заболеваний, передаваемых половым путём [1; 3], а его рецидивирующее течение требует интегративного подхода к диагностике и терапии. Необходимость совершенствования методик антибиотикотерапии объясняется риском развития тяжёлых осложнений и существенным влиянием на общее состояние репродуктивного здоровья [4; 14]. Проведенное исследование наглядно продемонстрировало, что реконструктивно-пластическое вмешательство с целью восстановления нормальной структуры цервикального канала и местного иммунитета играет

важную роль в лечении хламидиоза у пациенток с рубцовыми изменениями шейки матки. Такой подход позволяет значительно сократить рецидивирование заболевания, улучшить иммунологические показатели и нормализовать морфологическое состояние эндоцервикса [12].

Полученные результаты вносят существенный вклад в совершенствование лечения хламидийной инфекции у женщин с патологией шейки матки и могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику.