Особенности хирургического лечения паховой ретенции яичка (крипторхизма) у детей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Крипторхизм является одной из наиболее распространённых врождённых аномалий мужской репродуктивной системы и встречается у 2–4% доношенных и до 30% недоношенных новорождённых мальчиков [1, 4].

Наиболее частым клиническим вариантом данной патологии является паховая ретенция яичка, при которой гонада задерживается в пределах пахового канала и требует хирургической коррекции [2, 3].

Современные клинические рекомендации подчёркивают необходимость выполнения орхипексии в раннем возрасте с целью снижения риска необратимых морфофункциональных изменений яичка, нарушения сперматогенеза и повышения вероятности злокачественной трансформации в отдалённые сроки [2, 7, 13].

Несмотря на стандартизацию сроков и общих принципов лечения, хирургическая коррекция пахового крипторхизма продолжает оставаться технически сложной задачей детской хирургии и урологии [6, 11].

Одним из ключевых факторов, осложняющих выполнение орхипексии при паховой ретенции яичка, является недостаточная длина элементов семенного канатика, ограничивающая мобильность гонады и создающая риск натяжения сосудисто-нервного пучка при её низведении в мошонку [10].

Укороченный семенной канатик рассматривается как значимое анатомическое препятствие, напрямую связанное с повышенной частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений [6, 10].

По данным различных авторов, хирургическое лечение крипторхизма сопровождается такими осложнениями, как рецидив ретенции, вторичное высокое стояние яичка, ишемия и атрофия гонады, гематомы, инфицирование операционной раны, а также перекрут яичка в раннем или отдалённом послеоперационном периоде [8, 11, 15].

Особое значение имеет риск сосудистой недостаточности яичка, возникающей вследствие чрезмерного натяжения семенного канатика, что может приводить к утрате органа и нивелировать цель оперативного вмешательства [5, 10].

Несмотря на наличие большого количества описанных хирургических техник, включая различные модификации паховой, трансскротальной и лапароскопической орхипексии, вопрос оптимального хирургического подхода при паховой ретенции яичка в условиях ограниченной длины семенного канатика остаётся дискутабельным [9, 12].

Это определяет актуальность дальнейшего изучения анатомо-хирургических особенностей данной формы крипторхизма и поиска эффективных путей повышения безопасности и результативности оперативного лечения.

Цель исследования: изучить особенности хирургического лечения паховой ретенции яичка у детей с акцентом на проблему укороченного семенного канатика и разработать модифицированный подход для повышения эффективности орхипексии.

Материалы и методы

Настоящее ретроспективное исследование проведено на базе отделения детской урологии Ошской детской межобластной клинической больницы в период с января 2010 по декабрь 2024 года. За указанный период в отделение поступило 541 ребенок в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с диагнозом крипторхизм (неопущение одного или обоих яичек). Диагноз устанавливали на основании клинического обследования (пальпация мошонки и паховой области), данных анамнеза и, при необходимости, ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки и паховых каналов.

Результаты и их обсуждение

В исследование включён 541 пациента с крипторхизмом, которым выполнено хирургическое лечение. Паховая ретенция яичка как указано в (таблице 1) диагностирована у 392 (72,5%) пациентов, абдоминальная ретенция — у 149 (27,5%), что подтверждает доминирование паховой локализации неопущенного яичка, описанное в большинстве клинико-эпидемиологических исследований [1, 4, 6].

Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ФОРМЕ КРИПТОРХИЗМА

Форма крипторхизма	Число пациентов (n)	%
Паховая ретенция	392	72,5
Абдоминальная ретенция	149	27,5
Всего	541	100

По стороне поражения правосторонняя ретенция выявлена у 273 (50,5%) детей, левосторонняя — у 228 (42,1%), двусторонний крипторхизм — у 40 (7,4%) пациентов. Преобладание правосторонней локализации соответствует эмбриологическим особенностям опускания яичек и ранее опубликованным данным(Рисунок 1) [3,9].

Особую клиническую группу составили 38 (7,0 %) пациентов с укороченным семенным канатиком, при котором низведение яичка в мошонку без натяжения сосудистых структур оказалось технически невозможным. В указанных случаях потребовалось повторное хирургическое вмешательство, выполненное через 6 месяцев после первичной операции. Аналогичные анатомические ограничения описаны рядом авторов как один из ключевых факторов неблагоприятного исхода орхипексии и рецидивов крипторхизма [6, 10].

■ Справа

■ Слева

■ Двусторонний

Всего

Рисунок 1. Распределение крипторхизма по стороне поражения

В 53 (9,8%) наблюдениях интраоперационно выявлено отсутствие жизнеспособной тестикулярной ткани, что потребовало выполнения орхиэктомии после интраоперационного решения консилиума.

Рецидив крипторхизма зарегистрирован у 38 (7,0%) пациентов. Возрастной анализ показал, что у 21 случая рецидив развился в возрасте 5–6 лет, тогда как у 17 пациентов — в возрасте старше 7 лет (Таблица 2). Эти данные подтверждают мнение о том, что более поздний возраст первичного вмешательства ассоциируется с повышенным риском повторного высокого стояния яичка, что связывают с прогрессирующим укорочением и снижением эластичности элементов семенного канатика [7, 12].

Таблица 2

РЕЦИДИВЫ КРИПТОРХИЗМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Возраст пациентов	n	%
5–6 лет	21	55,3
≥7 лет	17	44,7
Всего	38	100

Примечательно, что в 92% случаев рецидива повторная задержка яичка происходила именно в паховом канале. Это указывает на сохраняющееся анатомическое препятствие в данной зоне и подтверждает положение о том, что паховый канал является критическим участком при хирургическом лечении крипторхизма [10, 11, 15].

Указанный факт подчёркивает значимость адекватной мобилизации элементов семенного канатика и минимизации натяжения при фиксации яичка.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что несмотря на наличие стандартных и широко применяемых хирургических методик, частота рецидивов и необходимость повторных вмешательств при паховой ретенции крипторхизма, особенно в условиях укороченного семенного канатика, остаются клинически значимой проблемой. Это обстоятельство послужило основанием для разработки и внедрения модифицированного хирургического подхода, направленного на улучшение условий низведения яичка путем удлинения яичковых сосудов и снижение риска повторного высокого стояния, описание способа выглядит следующим образом: после традиционных мобилизаций семенного канатика и рассечения наружного пахового кольца проксимальный конец сосудистого пинцета типа DeBakey или аналогичного атравматичного инструмента осторожно вводят в забрюшинное пространство вдоль яичковых сосудов в проксимальном направлении. Под визуальным контролем выполняют тупую диссекцию забрюшинной клетчатки, освобождая яичковые артерию и вену от окружающих рыхлых соединительнотканных тяжей и фасциальных перемычек на протяжении 3–5 см проксимальнее внутреннего пахового кольца. Манипуляция проводится строго по ходу сосудов без чрезмерного натяжения, чтобы избежать повреждения васкулярных структур. В результате указанных действий достигается дополнительное удлинение семенного канатика на 1,5–4 см (в зависимости от исходной анатомии), что позволяет низвести яичко в нижний отдел мошонки без натяжения сосудистого пучка и семявыносящего протока, как показано в клиническом примере ниже, в данном случае достигнуто удлинение на 4 см (Рисунок 2).

Рисунок 2. Семенной канатик до и после удлинения.

Таким образом данная методика обеспечивает одноэтапную орхипексию в большинстве случаев с коротким канатиком, сохраняя собственную васкуляризацию яичка и снижая риск атрофии.

Вывод

Ретроспективный анализ 541 случая крипторхизма у детей выявил преобладание паховой ретенции (72,5%) и высокую частоту рецидивов (7,0%), ассоциированных с укороченным семенным канатиком. Предлагаемая модифицированная техника орхипексии с забрюшинной тупой мобилизацией яичковых сосудов обеспечивает удлинение канатика на 1,5–4 см, позволяет выполнять одноэтапное низведение яичка без натяжения и сохраняет его васкуляризацию. Метод повышает эффективность и безопасность лечения пахового крипторхизма при анатомических ограничениях.