Особенности хирургического лечения при первичном повреждении сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти во второй зоне: когортное ретроспективное исследование

Первичная реконструкция сухожилий сгибателей пальцев кисти при их повреждении в зоне костно-фиброзных каналов остается актуальной ортопедической проблемой по причине большого количества неудовлетворительных функциональных результатов в послеоперационном периоде [1, 2]. Получение хорошей функции после сухожильного шва возможно при комплексном лечении, которое заключается в правильной хирургической стратегии, получении раннего реабилитационного пособия у профильного специалиста (врача кистевого реабилитолога), а также высокой комплаентности самого пациента [3, 4].

Одной из проблем реконструктивной хирургии сухожилий остается высокая частота несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде, что зачастую обусловлено применением двухнитевых осевых конфигураций [5]. Согласно современным данным, для профилактики разрывов количество внутриствольных нитей при формировании шва должно быть не менее четырех [6]. К числу значимых хирургических факторов, определяющих успех реабилитации и функциональный результат, относятся малоинвазивность и выбор оперативного доступа. Обширные доступы, а также отсутствие прецизионной техники при извлечении сухожилий сгибателей из костно-фиброзного канала способствуют формированию обширных спаек и рубцов. Это осложняет процесс восстановления и повышает риск несостоятельности сухожильного шва [7–9].

Выполнение ранней активной реабилитации должно осуществляться профильным специалистом, — врачом — кистевым реабилитологом. При отсутствии реабилитационного протокола неудовлетворительный результат возникает в 100 % случаев [10]. В настоящее время существуют различные варианты реабилитационных протоколов при лечении пациентов с травмами сухожилий сгибателей, которые подбирают индивидуально для каждого клинического случая [11–13].

Существенной проблемой в достижении хороших функциональных результатов лечения при повреждениях сухожилий сгибателей является низкая комплаентность пациентов. Несоблюдение пациентами послеоперационных рекомендаций и реабилитационного протокола связано с длительной потерей работоспособности, а также большой долей пациентов, имеющих низкий социально-экономический статус [14, 15]. Анализ факторов, влияющих на исход реабилитации, указывает на парадоксальную зависимость: приверженность пациентов к лечению возрастает пропорционально тяжести травмы. В то же время при повреждении лишь одного пальца низкий потенциал комплаентности зачастую нивелирует усилия хирурга, что диктует необходимость поиска новых подходов к ведению данной группы больных [16]. Кроме вышеперечисленных факторов на уровень комплаентности пациентов также влияют разный страховой статус, расовая принадлежность, наличие вредных привычек [17–19].

Функциональный результат при реконструкции повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти во второй зоне зависит от большого количества факторов, возникающих на каждом этапе лечебного процесса. Данное клиническое исследование проведено с целью анализа исходов хирургического лечения, выявления ключевых факторов риска, критически значимых в лечении данной когорты пациентов и влияющих на отдаленный функциональный исход, и выделения наиболее значимых аспектов в лечении сухожилий сгибателей.

Цель работы — определение ключевых хирургических и реабилитационных факторов, влияющих на исходы первичной реконструкции сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти во второй зоне.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования . Одноцентровое когортное ретроспективное исследование, выполненное в соответствии с рекомендациями STROBE.

Этическое одобрение . Исследование одобрено локальным этическим комитетом НМИЦ ТО им. Р.Р. Вре-дена (протокол от 20.09.2024 № 4). Информированное согласие на обработку персональных данных и включение в исследование получено от всех пациентов.

Условия и сроки проведения . Включены данные ретроспективного анализа историй болезни, клинического и инструментального обследования 100 пациентов после выполнения первичного шва сухожилия глубокого сгибателя одного трехфалангового пальца кисти. Все пациенты получили хирургическое лечение в экстренном порядке в условиях НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена в период с 2022 по 2023 гг.

Критерии соответствия : пациенты с повреждением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей одного трехфалангового пальца кисти во второй зоне по классификации Verdan, которым выполнена первичная реконструкция сухожилия глубокого сгибателя.

Критерии невключения : повреждение обоих сосудисто-нервных пучков пальца; давность повреждения более 24 часов; пациенты с врожденными пороками развития кисти, тяжелыми травмами кисти в анамнезе (минно-взрывные, огнестрельные и пр.), системными заболеваниями, в том числе аутоиммунными.

Методы сбора и анализа данных

С целью оценки отдаленных результатов хирургического лечения проводили клиническое и инструментальное обследование пациентов в амбулаторных условиях, а также опрос с помощью стандартных анкет. Оценку функции пальца выполняли путём измерения диапазона движений в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах пальца на основе шкалы Boyes – Lister и критериев Strickland, а также с использованием валидированных опросников DASH ( англ .: Disability of the Arm, Shoulder and Hand) и MHQ ( англ .: Michigan Hand outcomes Questionnaire). Измерение длины хирургического доступа проводили ортопедической линейкой по оси исследуемого пальца. Длина половины фаланги равнялась 0,5 ед. измерения, тогда как длина одной фаланги равнялась 1 ед. измерения. Силу захвата кисти исследовали при помощи электронного динамометра.

Описание медицинского вмешательства

Все хирургические вмешательства проводили хирурги, имеющие опыт в лечении пациентов с травмами сухожилий сгибателей пальцев, в условиях операционной, в положении пациента лежа на спине с укладкой поврежденной верхней конечности на приставном столике, под проводниковой анестезией в зоне плечевого сплетения или местной инфильтрационной анестезией. После установки кровоостанавливающего жгута в области средней трети плеча проводили расширение первичной раны в проксимальном и дистальном направлениях с использованием Z-образного доступа по Bruner или срединно-бокового доступа (mid-lateral). Осуществляли выведение проксимального и дистального концов сухожилия глубокого сгибателя в рану и выполняли шов сухожилия с использованием монофиламентного или полифиламентного шовного материала с калибром нити 3/0, 4/0 с различной конфигурацией внутриствольного шва (двух-, четырех- или шестинитевой). Далее выполняли наложение адаптирующего шва. При наличии повреждения собственного пальцевого нерва выполняли эпи-невральный шов с помощью монофиламентной нити калибром 8/0, 9/0 с использованием оптического увеличения. Восстановление повреждений осуществляли в индивидуальном порядке на усмотрение хирурга. Шов кожи осуществляли монофиламентным шовным материалом нитью с калибрами 3/0 или 4/0. После наложения асептической повязки проводили гипсовую иммобилизацию верхней конечности в положении физиологического сгибания на уровне запястья под углом 30° и сгибанием в области пястно-фаланговых суставов под углом 30–45° по тыльной поверхности от ногтевых фаланг II–V пальцев до средней трети предплечья.

Статистическая обработка данных

Формирование базы данных выполнено в табличном редакторе Excel пакета офисных программ Microsoft Office (Microsoft, США). Статистическую обработку данных проводили в программе SPSS Statistics (IBM, США).

Проверка типа распределения значений количественных переменных выполнена с помощью критерия Шапиро – Уилка. По результатам проверки все количественные переменные не подчинялись закону нормального распределения. В связи с этим, а также с учетом малого количества наблюдений в выборках, сформированных для проведения сравнительного и эксплоративного анализа, применяли непараметрические статистические методы. Для описания количественных переменных использовали медиану (Me), межквартильный размах (Q1; Q3) и крайние значения выборки (min–max). Данные описательнпй статистики представлены в виде Me [Q1; Q3] (min–max). Для качественных переменных приведены абсолютные значения частот и доля, выраженная в %.

Сравнительный анализ количественных переменных проводили с применением критерия Манна – Уитни при сравнении двух независимых групп, критерия Краскела – Уоллиса при сравнении трех и более независимых групп. В последнем случае при выявлении статистически значимых различий между группами проводили апостериорный тест Данн с поправкой Бонферрони на множественные сравнения к значению p . Для оценки наличия зависимости между двумя количественными переменными применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена ( ρ ).

Сравнительный анализ качественных переменных выполняли путем построения таблиц сопряженности с последующим расчетом критерия χ ² Пирсона. При нарушении условий применимости критерия χ ² Пирсона (наличие нулевых значений эмпирических частот в ячейках, наличие ячеек с ожидаемыми частотами менее пяти) применяли точные критерии: Фишера (для четырехпольных таблиц сопряженности) или Фишера – Фримана – Холтона (для многопольных таблиц сопряженности).

При обнаружении статистически значимых различий между частотами событий в случае многопольных таблиц сопряженности проводили апостериорные тесты, заключавшиеся в попарном сравнении пропорций с помощью Z-критерия. К полученным значениям p также применяли поправку Бонферро-ни на множественные сравнения.

С целью оценки влияния выявленных на предварительном этапе анализа значимых предикторов на критерий Strickland и критерий Boyes использовали метод порядковой регрессии. Применимость данной модели проверяли с помощью теста параллельности линий. Валидность модели подтверждалась при значении p > 0.05. Для оценки доли дисперсии зависимой переменной, объясняемой моделью, рассчитывали псевдо R2 Найджелкерка. Данный показатель может принимать значения от 0 до 1, где более высокие значения соответствуют лучшему качеству модели. Результаты порядковой регрессии представлены в виде оценок коэффициентов, значения p , а также отношений шансов (ОШ) с соответствующими 95 % доверительными интервалами (95 % ДИ).

Исследование совместной связи толщины нити и вида осевого шва с показателями Strickland, Boyes – Lister, DASH и MHQ проводили с помощью двухфакторного непараметрического рангового дисперсионного анализа (ART-ANOVA) с post-hoc тестированием с помощью t-критерия Стьюдента на выровненных рангах с поправкой Бонферрони.

Критический уровень значимости для настоящего исследования был выбран α = 0,05, то есть при p < 0,05 нулевая гипотеза отвергалась.

Характеристика пациентов

Исходные клинические и демографические характеристики 100 включённых пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Характеристика	Количество пациентов ( n = 100)
	абс.	%
Пол: мужчины	68	68
Повреждение недоминирующей кисти	56	56
Травма V пальца	56	56
Механизм травмы: нож	64	64
Резаная рана с ровными краями	68	68
Сопутствующее повреждение нерва	18	18
Локализация раны в зоне ПМФС	46	46

Примечание : ПМФС — проксимальный межфаланговый сустав.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В большинстве случаев операции проводили под местной инфильтрационной анестезией (82 %) с использованием Z-образного доступа по Bruner (79 %). Наиболее часто применяли конфигурацию с четырехнитевым осевым швом (59 %) и калибр нити 3/0 (70 %). В 65 % случаев использовали монофи-ламентный шовный материал. Повреждения связок встречались у 20 пациентов (20 %). Размер доступа в среднем значении был равен двум единицам или длине двух фаланг. Иммобилизация в среднем составляла четыре недели.

К кистевому реабилитологу обратились 56 пациентов (56 %), у 21 пациента реабилитацию не выполняли (21 %). Среднее значение суммарного диапазона движений межфаланговых суставов поврежденного пальца составило 110°, что относится к удовлетворительной функции по критериям Strickland. Неудовлетворительные результаты преобладали над остальными по шкале Boyes – Lister и критериям Strickland. Тем не менее среднее значение опросников DASH (20) и MHQ (75) показало хорошие результаты. Разрыв шва встречался в 16 % случаев. Наиболее частые контрактуры — в проксимальном межфаланговом суставе (30 %). Сила захвата кисти составляла в среднем 26 кг на поврежденной верхней конечности и 27 кг на неповрежденной.

При сравнении характеристик пациентов, таких как пол, возраст, доминирование кисти, номер поврежденного пальца, с полученными результатами критериев Strickland и шкалой Boyes – Lister не выявлено статистически значимых различий ( p > 0,1).

При сравнении хирургических факторов, таких как повреждение нервов, травмирующий агент, вид хирургического доступа, с полученными результатами критериев Strickland и шкалой Boyes – Lister также не выявлено значимых статистических различий ( p > 0,1).

При сравнении категории размера хирургического доступа с полученными результатами критериев Strickland статистически значимые различия получены (табл. 2).

Таблица 2

Сравнение размера хирургического доступа по количеству фаланг с критерием Strickland

Размер доступа по количеству фаланг		Критерий Strickland				Всего
		неудовлетворительно	удовлетворительно	хорошо	отлично
1,5	абс.	7	1	8	7	23
	%	18,9	4,3	28,6	58,3	23,0
2,0	абс.	20	15	14	4	53
	%	54,1	65,2	50,0	33,3	53,0
2,5	абс.	10	7	6	1	24
	%	27,0	30,4	21,4	8,3	24,0
Всего	абс.	37	23	28	12	100
	%	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Критерий χ ² Пирсона: 14,060; p = 0,029.

Отличные результаты по критерию Strickland встречали статистически значимо чаще при доступе 1,5 фаланги ( p = 0,002), чем при 2,0 ( p = 0,028*) и при 2,5 ( p = 0,050*) фаланги. По остальным сравниваемым парам пропорций статистически значимых различий не выявлено ( p > 0,05*).¹

При сравнении вида осевого шва в сочетании с калибром нити с полученными функциональными результатами критерия Strickland и шкалы Boyes – Lister имелось статистически значимое различие между конфигурациями двухнитевого шва калибра 3/0 и четырехнитевого шва калибра 4/0 ( p = 0,0203 — Strickland; p = 0,0469 — Boyes – Lister), а также двухнитевого шва калибра 3/0 и шестинитевого шва калибра 3/0 ( p = 0,0094 — Strickland; p = 0,0440 — Boyes – Lister). Функциональные результаты при применении четырехнитевого шва калибром 4/0 и шестинитевого шва калибром 3/0 были статистически значимо лучше, чем применение двухнитевого шва калибром 3/0.

При сравнении вида реабилитационного пособия с функциональными результатами критерия Strickland и шкалы Boyes – Lister получены статистически значимые различия.

Неудовлетворительные результаты по критерию Strickland встречались статистически значимо чаще, если реабилитацию не выполняли, чем при любых видах реабилитации (реабилитация в поликлинике — p = 0,036*; кистевой реабилитолог — p < 0,001*; самостоятельно — p = 0,005*).

Также неудовлетворительные результаты по критерию Strickland встречались статистически значимо чаще, если реабилитацию пациенты проводили самостоятельно, а не с кистевым реабилитологом ( p = 0,005*).

Хорошие результаты по критерию Strickland встречались статистически значимо чаще при реабилитации с кистевым реабилитологом ( p = 0,010*), чем при самостоятельной реабилитации.

Отличные результаты наблюдались только при реабилитации с кистевым реабилитологом (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение вида реабилитационного пособия относительно функционального результата по критерию Strickland

Вид реабилитации Критерий Strickland Всего неудовлетворительно удовлетворительно хорошо отлично Не выполнялась абс. 20 1 0 0 21 % 54,1 4,3 0,0 0,0 21,0 Поликлиника абс. 3 3 0 0 6 % 8,1 13,0 0,0 0,0 6,0 Реабилитолог абс. 6 12 26 12 56 % 16,2 52,2 92,9 100,0 56,0 Самостоятельно абс. 8 7 2 0 17 % 21,6 30,4 7,1 0,0 17,0 Всего абс. 37 23 28 12 100 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 указаны значения p с учетом поправки Бонферрони на множественные сравнения.

При отсутствии реабилитации неудовлетворительные результаты по критерию Boyes встречались статистически значимо чаще ( p = 0,003*), чем удовлетворительные.

При реабилитации с кистевым реабилитологом хорошие результаты по критерию Boyes встречались статистически значимо чаще, чем неудовлетворительные ( p < 0,001*) и удовлетворительные ( p = 0,001*).

Неудовлетворительные результаты по критерию Boyes встречались статистически значимо чаще если реабилитацию не выполняли ( p < 0,001*) или выполняли самостоятельно ( p = 0,005), чем при реабилитации с реабилитологом.²

Отличные результаты наблюдались только при реабилитации с кистевым реабилитологом (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение вида реабилитационного пособия относительно функционального результата по шкале Boyes – Lister

Вид реабилитации		Критерий Boyes				Всего
		неудовлетворительно	удовлетворительно	хорошо	отлично
Не выполнялась	абс.	18	3	0	0	21
	%	51,4	13,0	0,0	0,0	21,0
Поликлиника	абс.	3	3	0	0	6
	%	8,6	13,0	0,0	0,0	6,0
Реабилитолог	абс.	6	10	22	18	56
	%	17,1	43,5	91,7	100,0	56,0
Самостоятельно	абс.	8	7	2	0	17
	%	22,9	30,4	8,3	0,0	17,0
Всего	абс.	35	23	24	18	100
	%	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

При сравнении вида реабилитации и формирования контрактур межфаланговых суставов не выявлено статистически значимых различий ( p = 0,216). Несмотря на это, выявлены статистически значимые различия в сравнении вида реабилитации и возникновения разрыва сухожильного шва (табл. 5). Разрыв шва чаще происходил при отсутствии реабилитации ( p < 0,001*), чем при реабилитации с кистевым терапевтом.

Таблица 5

Сравнение вида реабилитационного пособия относительно возникновения разрыва сухожильного шва

Вид реабилитации		Разрыв шва		Всего
		нет	да
Не выполнялась	абс.	12	9	21
	%	14,3	56,3	21,0
Поликлиника	абс.	5	1	6
	%	6,0	6,3	6,0
Реабилитолог	абс.	53	3	56
	%	63,1	18,8	56,0
Самостоятельно	абс.	14	3	17
	%	16,7	18,8	17,0
Всего	абс.	84	16	100
	%	100,0	100,0	100,0

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном ретроспективном исследовании проведен многофакторный анализ исходов после первичной хирургической реконструкции сухожилий сгибателей трехфаланговых пальцев кисти. Интерпретированы факторы, не влияющие на клинико-функциональные результаты. Повреждение собственных пальцевых нервов в сочетании с повреждением сухожилий сгибателей на одном пальце и их одномоментное восстановление не имело корреляции со сниженным диапазоном движений, тем самым, оно может быть выполнено путём наложения эпиневрального шва без применения пластики нерва, что подтверждается данными зарубежных источников [20, 21]. Пол и возраст пациентов не были статистически значимым фактором, из чего следует, что пациенты обоего пола молодого и пожилого возрас- указаны значения p с учетом поправки Бонферрони на множественные сравнения.

та имеют схожий уровень комплаентности и потенциал к восстановлению функции. Доминирование кисти и номер поврежденного пальца также не имели зависимости с полученными функциональными результатами. Качественные данные о влиянии доминирования кисти на послеоперационный результат у взрослых пациентов в литературном поле практически не представлены. Однако группа авторов сообщает о функционально лучших результатах у пациентов детского возраста при локализации повреждения сухожилий сгибателей на доминирующей кисти [22].

В нашем исследовании выявлены основные предикторы, связанные с получением неудовлетворительного функционального результата. К ним относятся выполнение двухнитевого шва вне зависимости от калибра нити и отсутствие выполнения реабилитации. Наличие данных предикторов увеличивало шанс получения неудовлетворительных результатов, разрывов сухожильного шва. Отсутствие реабилитации или выполнение её в поликлинических условиях хотя и не имело статистически значимых различий в сравнении с реабилитацией у профильного специалиста, но выявляло тенденцию к увеличению дефицита разгибания в межфаланговых суставах. Полученные результаты относительно конфигурации внутриствольного шва имеют противоречия с опубликованными ранее исследованиями [23, 24]. Что касается профильного реабилитационного протокола совместно с врачом кистевым реабилитологом, имеются научные исследования, подтверждающие полученные результаты [10, 25].

Хирургическое лечение сухожилий сгибателей пальцев во второй зоне по причине анатомической и технической сложности выполнения, а также необходимости получения раннего реабилитационного пособия с профильным специалистом должно следовать общеизвестной концепции «One shot surgery», — выполнение технически надежного малотравматичного окончательного хирургического вмешательства. Ключевые хирургические и реабилитационные факторы, полученные в данном исследовании, рекомендуется учитывать для получения высоких функциональных результатов.

Ограничения исследования . Ретроспективный дизайн исследования ограничивает возможность установления причинно-следственных связей. Часть данных об интраоперационных деталях и реабилитационном протоколе получена из медицинской документации, что несёт риск неполноты сведений. Одноцентровый характер выборки может ограничивать обобщаемость результатов на другие учреждения. Относительно небольшой объём выборки ( n = 100) снижает статистическую мощность при анализе редких исходов. Перечисленные ограничения следует учитывать при интерпретации полученных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного статистического анализа ретроспективной группы пациентов выявлены значимые функциональные различия в категориях конфигурации внутриствольного шва и калибра шовного материала, а также зависимость функциональных результатов от реабилитационного пособия. Пол, возраст пациентов, доминирование кисти, вид хирургического доступа и сочетанное повреждение сухожилий и собственно пальцевого нерва не имели статистически значимых различий в послеоперационном периоде.