Особенности и осложнения повторных операций у больных раком щитовидной железы



ОСОБЕННОСТИ И ОСЛОЖНЕНИfl ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык

Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Среди нерешенных проблем хирургического лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) остаются вопросы о повторных вмешательствах. В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных хирургов нет четких данных относительно показаний, хирургической тактики, ближайших и отдаленных результатов таких операций. Мы располагаем опытом выполнения повторных операций у 42 больных. Одному больному выполнено 2, 2 больным ‒ 3 повторные операции. В послеоперационном периоде у 2

больных была транзиторная, у 2 ‒ постоянная гипокальциемия. У одной больной выполнена реоперация по поводу послеоперационного кровотечения. С учетом собственного опыта и данных литературы мы сформулировали следующие принципы, которые необходимо соблюдать при повторных операциях на ЩЖ: 1) Сроки реопераций. Считаем, что повторная операция на щитовидной железе должна выполняться в первые 3‒4 дня после первого вмешательства или спустя 2‒3 мес, т.е. до появления выраженных воспалительных изменений в ране либо после их стихания.

2) Техническая поддержка. Использование 2‒3-кратных увеличительных стекол поможет при визуализации околощитовидных желез (ОЩЖ) и возвратного нерва (ВН) во время реоперации. 3) Профилактика повреждения ВН достигается ранней его визуализацией перед началом мобилизации тканей и знанием особенностей анатомии околощитовидного пространства. Существует несколько доступов к ВН. Латеральный доступ является наиболее часто применяемым при реоперациях. Он заключается в мобилизации медиального края кивательной мышцы и отведении латерально сосудистого пучка, и при этом достигается хороший доступ к латеральному паратрахеаль-ному пространству у нижнего полюса ЩЖ. ВН, как правило, лежит в трахеопищеводной борозде. Нижнепередний доступ заключается в идентификации нижней щитовидной артерии и трахеи. Биссектриса угла между ними и является местом прохождения ВН. Медиальный доступ используется при мобилизации верхнего полюса ЩЖ. Последний оттягивается лате- рально и диссекция продолжается вниз вдоль гортани до гортанно-трахеального желоба, где и обнаруживается место впадения ВН в гортань. 4) Сохранение ОЩЖ. Использование экстракапсулярной препаровки, сохранение всех ОЩЖ, аутотрансплантация де-васкуляризированных ОЩЖ при выполнении реопераций позволяют уменьшить риск стойкого гипопаратиреоза. По наружному краю ЩЖ от верхней до нижней щитовидной артерии обычно располагается клетчатка с ОЩЖ, которая и должна быть мобилизована и оставлена в ходе операции. При выполнении лимфодиссекции при РЩЖ ОЩЖ должны быть от-сепарованы, идентифицированы гистологически и аутотрансплантированы в кивательную мышцу. Знание анатомических вариантов расположения ОЩЖ, ВН, детальная препаровка всех структур операционного поля, владение различными техническими доступами к ЩЖ, ОЩЖ и ВН помогут свести к минимуму риск появления возможных осложнений. Частота послеоперационных осложнений при первичных и повторных операциях на ЩЖ заметно не отличалась.