Особенности иммунного ответа при синхронных полинеоплазиях молочной и щитовидной желез по сравнению с солитарным раком щитовидной железы

¹ Введение. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями как солитарного, так и множественного характера [1]. Показатель заболеваемости раком щитовидной железы в Российской Федерации в 2018 г. составил 9,02 на 100 000 населения, в 2011 г. — 6,74 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости первично-множественными опухолями в России в 2018 г. составил 37,4 на 100 000 населения (в 2011 г. — 34,1 на 100 000 населения). При этом первично-множественные синхронные опухоли составили 26,7% (в 2011 г. — 34,1%) от общего числа первичномножественных опухолей [2].

Совсем недавно полинеоплазии описывались в литературе как казуистические находки, тогда как в настоящее время они почти ежедневно встречаются в нашей практической деятельности [3].

Определением первично-множественных опухолей принято обозначать независимое возникновение и течение у одного пациента двух и более опухолевых процессов, при этом они могут быть в разных системах и органах. Синхронными злокачественными новообразованиями считают опухоли, выявляемые с интервалом (не более года) после диагностики первой опухоли [3].

В патогенез злокачественных новообразований существенный вклад вносит иммунная система индивидуума. Возникновение и развитие любого опухолевого очага является интерактивным процессом, исход которого находится в зависимости от различных характеристик самой опухолевой ткани и состояния иммунологических механизмов защиты организма пациента, при этом изменения в последних могут касаться только некоторых количественных и качественных показателей [4–6].

Выявление особенностей возникновения и течения ПМСР молочной и щитовидной желез по сравнению с СРЩЖ может влиять на совершенствование методов диагностики и лечения этих заболеваний, а также оптимизировать подходы к профилактике.

Цель — выявить особенности количественных и качественных изменений гуморального и клеточного звеньев иммунной защиты у пациенток с первично-множественным синхронным раком молочной и щитовидной желез и солитарным раком щитовидной железы.

Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ иммунологической картины в двух группах пациенток: у 34 пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез (I группа наблюдения) и 36 пациенток с СРЩЖ (II группа наблюдения), получавших лечение в отделении онкологии Дорожной клинической больницы г. Саратова в период с 2005 по 2017 г. В контрольную III группу наблюдения были включены 36 женщин, отобранных методом случайной выборки, сопоставимых по возрасту, влиянию внешней воздействий с пациентками первых двух групп. Количественный и качественный состав иммунитета женщин III группы явился критерием контроля изменений в сравнении с больными исследуемыми формами рака.

Рандомизация групп наблюдения выполнялась в соответствии с TNM-классификацией злокачественных новообразований (8-е издание, 2017 г.), ги-

стологической верификацией диагноза, а также с общепринятыми стандартными методами комплексного клинико-лабораторного обследования. Так, в I группу наблюдения были включены пациентки ПМСР молочной и щитовидной желез. При этом одна из опухолей — узловая форма рака молочной железы без метастазов (T1-2N0M0), по гистологической форме преобладал инвазивный рак у 79,4% (27 пациенток) без признаков специфичности (протоковый). Второе новообразование-опухоль — рак щитовидной железы без метастазов (T1-2N0M0) папиллярный у 55,8% (19 пациенток) или фолликулярный у 44,2% (15 пациенток), при этом каждая из выявленных опухолей у пациенток этой группы не являлись метастазом по отношению к другой и были самостоятельны. Промежуток времени между диагностикой одной и второй опухолей не превышал 12 месяцев.

Во II группу наблюдения были включены пациентки с папиллярным у 58,3% (21 пациентка) или фолликулярным 41,7% (15 пациенток) раком щитовидной железы без метастазов (T1-2N0M0).

Распределение пациенток по возрасту было примерно одинаковым. Бóльшую часть всех групп наблюдения составляли женщины в возрасте 45–65 лет, средний возраст в группе пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез составил 53,8±2,8 года, в группе пациенток с СРЩЖ — 55,4±3,1 года, в группе практически здоровых — 54,7±2,7 года.

Проанализированы показатели периферической крови пациенток до начала лечения в момент поступления в стационар. С помощью моноклональных антител к поверхностным дифференцировоч-ным маркерам лейкоцитов человека (CD3, -4, -8, -19, -16) (производства «Медбиоспектр», Москва) выявляли субпопуляционный состав лимфоцитов определялся методом непрямой иммунофлюоресценции. Определение в сыворотке крови человека количественного уровня иммуноглобулинов основных классов (IgM, G, A) выполнялось методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини. Показатели общего анализа крови (общее число лейкоцитов, процентное содержание лимфоцитов) подсчитывались на гематологическом анализаторе КХ-21 (Япония). Показатели общего анализа крови (общее число лейкоцитов, процентное содержание лимфоцитов) определялись на гематологическом анализаторе КХ-21 (Япония).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel и программного пакета Statistica 6.0, позволяющих рассчитать среднюю арифметическую величину ( М ), стандартную ошибку средней арифметической ( m ), а также t -критерий Стьюдента. Различия считались значимыми при уровне р <0,05. С целью уточнения нормальности распределения был использован критерий Шапиро — Уилка. Все изучаемые и описываемые в данной работе параметры имели распределение, близкое к нормальному.

Результаты. Во время изучения изменений показателей белой крови в обеих группах наблюдения была выявлена лимфопения, снижение процентного уровня лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (табл. 1). В группе пациенток с СРЩЖ содержание лимфоцитов составило 28,2±1,97%, тогда как в группе пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез 21,5±1,72% ( P <0,05 и P <0,01 соответственно по отношению к группе контроля). При этом снижение этого показателя более выражено в группе пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез по срав-

Таблица 1

Изменение показателей клеточного звена иммунитета у пациенток с первично-множественным синхронным раком молочной и щитовидной желез и солитарным раком щитовидной железы

Изучаемые показатели	Контрольная группа		Первично-множественный синхронный рак молочной и щитовидной желез (I группа наблюдения)			Солитарный рак щитовидной железы (II группа наблюдения)
	n	M±m	N	M±m	P	N	M±m	P
CD3, %	36	61,7±3,68	34	47,8±2,18	Р <0,01	36	56,4±2,58	Р >0,05 Р 1<0,05
CD4, %		40,3±2,85		26,1±1,52		36	33,2±1,71	Р <0,05 Р 1<0,01
CD8, %		22,1±1,93		30,1±1,58		36	20,1±1,31	Р >0,05 Р 1<0,01
CD4/CD8		1,82±0,06		0,89±0,05		36	1,65±0,04	Р <0,05 Р 1<0,01
CD16, %		17,8±0,66		10,6±0,72		36	14,9±0,68	Р <0,01 Р 1<0,01
Общее число лейкоцитов, *109/л		6,2±0,34		7,1±0,51	Р >0,05	36	6,5±0,37	Р >0,05 Р 1>0,05
Содержание лимфоцитов, %		35,1±2,18		21,5±1,72	Р <0,01	36	28,2±1,97	Р <0,05 Р 1<0,01

Примечание: Р — рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля; Р ₁ — рассчитано по отношению к соответствующим показателям крови у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез.

нению со пациентками с СРЩЖ ( Р ₁<0,01). Развитие лимфопении отмечено на фоне незначительного увеличения уровня общего числа лейкоцитов более выраженное в I группе наблюдения — 7,1±0,51*10 9 /л, однако изменения были статистически незначимы ( Р >0,05) (табл. 1).

Результаты исследования также показали, что узловая форма высокодифференцированного СРЩЖ (II группа) развивается на фоне незначительного снижения общего количества Т-лимфоцитов (56,4±2,58%) и практически неизмененном количестве цитотоксических Т-лимфоцитов (20,1±1,31%), при значительном ( P <0,05) снижении Т-хелперов (33,2±1,71%) (по сравнению с группой контроля), что, в свою очередь, может приводить к снижению иммунорегуляторного индекса 1,65±0,04 (отношением CD4/CD8) (табл. 1, рис. 1).

Нами также выявлено значимое снижения CD3-Т-лимфоцитов (47,8±2,18%) и CD4-T-лимфоцитов (26,1±1,52%) ( Р <0,01 и P <0,01 соответственно) при увеличении CD8-Т-лимфоциты

(30,1±1,58%) ( Р <0,01) при синхронных узловых формах рака молочной и щитовидной желез без метастазов (рис. 1) ( Р <0,01 по сравнению с группой контроля).

Следует отметить, что снижение общего количества CD3-, CD4-T-лимфоцитов, увеличение CD8-Т-лимфоцитов при синхронных узловых формах рака молочной и щитовидной желез без метастазов было выражено в большей степени, чем в группе пациенток с узловой формой высокодифференцированного СРЩЖ ( Р ₁<0,01) (рис. 2).

В нашем исследовании при сравнительном наблюдении за больными I группы выявлено, что процентное содержание NK-клеток (CD16-лимфоциты) было значительно снижено и составило 10,6±0,72% по сравнению с группой контроля — 17,8±0,66% ( Р <0,01) и пациентками II группы — 28,25±1,97% ( Р ₁<0,01) (табл. 1, рис. 1).

Для определения состояния гуморального звена иммунитета у пациенток изучаемых групп исследова-

Рис. 1. Изменения показателей основных классов CD-лимфоцитов в исследуемых группах наблюдения

Таблица 2

Изменения показателей основных классов иммуноглобулинов и уровня CD19-лимфоцитов крови у пациенток с первично-множественным синхронным раком молочной и щитовидной желез и солитарным раком щитовидной железы

Изучаемые показатели	Контрольная группа		Первично-множественный синхронный рак молочной и щитовидной желез (I группа наблюдения)			Солитарный рак щитовидной железы (II группа наблюдения)
	n	M±m	N	M±m	P	N	M±m	P
igG, г/л	36	15,63±0,412	34	10,72±0,751	Р <0,01	36	15,27±0,483	Р >0,05 Р 1<0,01
IgA, г/л		3,24±0,185		2,13±0,282			2,88±0,212	Р >0,05 Р 1<0,05
IgM, г/л		1,76±0,074		1,13±0,058			1,63±0,069	Р >0,05 Р 1<0,01
CD19, %		20,3±1,53		17,4±2,63	Р >0,05		18,6±1,420	Р >0,05 Р 1>0,05

Примечание: Р — рассчитано по отношению к соответствующим показателям группы контроля; Р ₁ — рассчитано по отношению к соответствующим показателям крови у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез.

лись уровни иммуноглобулинов (IgG, A, M) и показателей CD19-В-лимфоцитов (табл. 2).

Выявлено незначительное снижение уровня CD19-В-лимфоцитов во всех группах наблюдения (17,4±2,63%, 18,6±1,42% и 20,3±1,53% в I, II группах наблюдения и группе практически здоровых женщин соответственно). Максимальное снижение зафиксировано в группе пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез, однако статистически недостоверное ( Р >0,05; Р ₁>0,05) (табл. 2).

Отмечено, что у пациенток I группы уровни всех классов иммуноглобулинов были значительно снижены как по сравнению с группой контроля ( Р <0,05), так и группой пациенток с СРЩЖ ( Р ₁<0,05). При этом самые минимальные значения отмечены в уровне IgG и М ( Р <0,01; Р ₁<0,05) (рис. 2).

Обсуждение. Как известно, развитие опухолевого процесса — сложный многоступенчатый длительный процесс. Ряд авторов утверждают, что переход стадии инициации (первой стадии канцерогенеза) в стадию промоции происходит в результате нарушения механизмов иммунологической защиты [1, 4, 6, 7]. Наши данные также свидетельствуют в пользу этого утверждения, поскольку при изучении показателей клеточного звена иммунитета как у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез (I группа наблюдения), так и при СРЩЖ были обнаружены изменения. Выявлены достоверные количественные и качественные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез по сравнению с соответствующими показателями женщин группы контроля в виде снижения более чем на 30% уровня CD3-, CD16-, CD4-Т-лимфоцитов, всех классов иммуноглобулинов на фоне практически неизмененных показателей CD19-В-лимфоцитов. При сравнении показателей иммунитета пациенток с СРЩЖ и группы контроля отмечено снижение примерно на 34% уровня cD4-T-лимфоцитов, на 20% CD16-Т-лимфоцитов на фоне отсутствия существенных изменений других изучаемых показателей.

При сравнении данных I и II групп наблюдения установлено, что у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез обнаружены более выраженные изменения в виде снижения общего количества лимфоцитов, CD4-, CD16-Т-лимфоцитов. В I группе наблюдения развитие описанных изменений происходит на фоне увеличения CD8-Т-лимфоцитов ( Р <0,01), что, в свою очередь, и приводит к выраженному снижению иммунорегуляторного индекса.

Нами выявлено снижение всех классов иммуноглобулинов у пациенток I группы наблюдения значительно более выраженное, чем во II группе наблюдения, по сравнению с таковыми показателями практически здоровых женщин. При этом самые минимальные значения отмечены в уровне IgG и М ( Р <0,01) на фоне практически неизмененного уровня В-лимфоцитов. Последнее может говорить о том,

Рис. 2. Изменения показателей основных классов иммуноглобулинов в исследуемых группах наблюдения

что у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез в процессе подавления продукции IgА, М и G играет роль не столько количественное изменение значений В-лимфоцитов, сколько дефект презентации антигенов, нарушение продукции гуморальных стимуляторов, приводящих к нарушению межклеточного взаимодействия в лимфоидной ткани [4].

Заключение. Анализируя полученные и описанные ранее данные изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез и СРЩЖ, можно сделать следующие выводы :

• 1.    Выявлены общие нарушения клеточного звена иммунологической защиты, более выраженное в I группе наблюдения (у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез), проявляющиеся снижением общего количества лимфоцитов, CD4-, CD16-Т-лим-фоцитов, иммунорегуляторного индекса.

• 2.    Одним из проявлений нарушений противоопухолевого гуморального иммунитета у пациенток с ПМСР молочной и щитовидной желез является значительное снижение уровня иммуноглобулинов основных классов как по сравнению с группой контроля, так и по сравнению с группой пациенток с СРЩЖ.

• 3.    Обнаруженные нами изменения показателей иммунологической защиты могут быть применены как дополнительные диагностические и прогностические критерии у больных ПМСР молочной и щитовидной желез, а также учитываться при подборе иммунотерапии.