Особенности иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных (на примере Кинельского района Самарской области)

пневмония развивается значительно чаще, чем у небеременных женщин. Можно предположить, что противоречивые результаты исследований вызваны не фактором случая, а местными экзогенными и эндогенными факторами, влияющими как на иммунный статус беременной, так и на течение ВИЧ-инфекции. Между тем условия российского села предполагают целый ряд значимых отличий от города: уровень доходов, вид трудовой деятельности, питание, санитарногигиенические условия, доступность и качество медицинских услуг и прочие факторы. Следовательно, для адекватного ведения беременных с ВИЧ-инфекций, проживающих в сельской местности, требуется провести ряд исследований, в том числе изучить влияние ВИЧ-инфекции на иммунный статус.

Материалы и методы исследования . В исследовании участвовали 56 беременных с третьей стадией ВИЧ-инфекции, родоразрешенных в роддоме Кинельской центральной районной больницы в период с 2007 по 2011 гг. Всем пациенткам основной группы было выполнено исследование иммунного статуса в третьем триместре (период наибольшей напряженности иммунного гомеостаза) и в период от 2 до 11 месяцев после родов, так как в физиологическая иммуносупрессия отмечается в течение 6-8 недель после родов. Для сравнения использовались иммунограммы 50 ВИЧ-инфицированных небеременных женщин в 3 стадии, которые находились в возрастном диапазоне, сравнимом с пациентками исследуемых групп, а также результаты иммунограмм 25 беременных без сопутствующих инфекций в аналогичный период беременности. Группы сопоставимы по возрасту и социальному положению.

Обработка полученных данных проводилась на компьютере с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. Первоначально проверялось соответствие данных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова. При сравнении групп также проверялось равенство дисперсий согласно критерию Левена. В случае положительного решения для определения значимости статистических различий применялся t-критерий Стьюдента. При отрицательном решении использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовался метод χ2 с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляция ранговых показателей оценивалась по Спирмену. Использовался общепринятый уровень значимости в медицинских исследованиях р<0,05.

Результаты и их обсуждение . Абсолютное количество лейкоцитов в третьем триместре у пациенток основной группы было в пределах физиологической нормы, но все-таки выше, чем в контроле. Однако в группе сравнения (небеременные с 3 стадией ВИЧ-инфекции) абсолютное количество лейкоцитов оказалось достоверно ниже этого показателя в группах беременных. Это позволяет предположить, что во время гестации организм беременной пытается компенсировать снижение иммунной защиты путем увеличения общего количества лейкоцитов, т.е. формируется так называемый «физиологический лейкоцитоз».

Большинство других показателей иммунограмм в третьем триместре основной и контрольной групп различались достоверно (р<0,05). Относительное количество лимфоцитов в группе сравнения было достоверно ниже, чем в контроле (р<0,05). Самые низкие значения данного показателя наблюдались в основной группе. При этом оказалось, что у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции данный показатель не отличался от значений групп контроля и сравнения. Было установлено, что в группе контроля абсолютное количество Т-лимфоцитов было 1620,0 (1/мкл). В группе сравнения данный показатель был достоверно ниже – 1198,5 (1/мкл). В основной группе общее количество клеток Т-популяций находилось на уровне нижней границы допустимых величин, что было достоверно ниже, чем в контроле и группе сравнения. В категории ВИЧ-инфицированных беременных с ВГС Т-содержание лимфоцитов было 1003,73 (1/мкл), то есть одним из самых наименьших.

Среднее абсолютное количество CD4+ лимфоцитов в III триместре в группе контроля составило 962,86 (1/мкл), что не выходило за рамки допустимых показателей (от 500 до 1600 (1/мкл)). В группе сравнения данный показатель был ниже значений контрольной группы – 436,161/мкл, (р<0,05). В основной группе количество CD4+ было еще ниже, чем в предыдущей группе – 377,461/мкл, но отличия были недостоверными.

Во время беременности при ВИЧ-инфекции происходит угнетение Т-хелперного звена иммунитета, снижение количества CD4+ по сравнению с небеременными ВИЧ-инфицированными. Среднее абсолютное количество СD8+ лимфоцитов в III триместре в основной группе не отличалось от контроля и составило от 609,1 до 739,8 (1/мкл), что не выходило за рамки среднефизиологических показателей (от 230 до 1000 (1/мкл)). Угнетение дифференциации Т-лимфоцитов в СD4+ фракцию при ВИЧ-инфекции отразилось на величине соотношения СD4/СD8. В контрольной группе этот показатель составил 1,7, в группе сравнения – 0,671, а в основной группе – 0,659, что в 2,5 раза ниже, чем в контроле. Наименьшие значения СD4/СD8 среди беременных ВИЧ-инфицированных наблюдались у пациенток с ВГС (0,64), а наибольшие – у ВИЧ-инифицированных без сопутствующей инфекции (0,686).

Таким образом, угнетение клеточного звена иммунитета у ВИЧ-инфицированных, находящихся в 3 стадии заболевания, обеспечивается снижением количества фракции СD4+ Т-лимфоцитов на фоне не изменяющегося количества фракции СD8+. Следует отметить, что абсолютное количество В-лимфоцитов и концентрация иммуноглобулинов класса А, G, М, а также ЦИК во всех группах находились в пределах нормальных значений. Однако количество В-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных беременных было ниже, чем в группе сравнения, и в 2-2,5 раза меньше, чем в контроле (р<0,05). В то же время продукция иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных беременных осталась на довольно высоком уровне и соответствовала значениям, полученным в группе сравнения. Так, концентрация иммуноглобулинов класса А в основной группе не отличалась от значений контрольной группы (р>0,05), в то время как иммуноглобулины классов М и G были достоверно выше на 20-70% (р<0,05), чем в контроле.

Показано, что у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции концентрация иммуноглобулинов классов А, G, М в третьем триместре была максимально высокой, а содержание ЦИК максимально низким по сравнению с другими категориями ВИЧ-инфицированных беременных. Так, содержание иммуноглобулинов класса G было выше на 44%, а класса М – на 78%, по сравнению с контрольной группой. В остальных группах уровни иммуноглобулинов и ЦИК были одинаковы.

Сравнение до- и послеродовых показателей среди пациенток основной группы выявило достоверное снижение количества лейкоцитов с 7,12x10 9 до 5,46x10 9 1/л на фоне увеличения относительного количества лимфоцитов с 21,38% до 27,95%. При этом в основной группе данный показатель был практически одинаков с группой контроля (р>0,5) и достоверно выше показателя группы сравнения (р<0,05). На фоне снижения количества лейкоцитов их качественный состав изменился в сторону увеличения доли лимфоцитов, причем за счет Т-фракции. Представительство Т-лимфоцитов у пациенток основной группы после родов возрастало по сравнению с дородовым показателем (р>0,1), но было достоверно ниже контрольных значений (р<0,05) и не отличалось от показателя небеременных с 3 стадией ВИЧ-инфекции (р>0,5). Изучение фракций Т-лимфоцитов показывает, что в основной группе после родов имел место рост как количества СD4+ , так и СD8+, однако рост был непропорциональным, что привело к снижению отношения CD4+/CD8+ у пациенток данной группы в среднем на 13% (во время беременности - 0,659, после родов - 0,581; р=0,02).

В группе ВИЧ-инфицированных родильниц, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, после родов отмечен рост СD4+ и СD8+, однако установить его достоверность не удалось из-за малого числа наблюдений. К ВИЧ-инфицированных с гепатитом С отмечено снижение CD4+ после родов. Несмотря на недостоверные отличия в динамике СD4+ и СD8+ в основной группе, соотношение СD4+/СD8+ после родов достоверно отличался от дородовых измерений во всех категориях ВИЧ-инфицированных матерей. При нормальном показателе в 1,4-2,6 соотношение СD4+/СD8+ после родов среди пациенток основной группы в среднем составило 0,581, тогда как в контроле оно было 1,707 (р<0,0001); в группе сравнения соотношение СD4+/СD8+ было несколько выше, чем в основной группе, -0,671, но различие недостоверно (р=0,1). Самые низкие значения этого показателя регистрировались у ВИЧ-инфицированных женщин с гепатитом С, где соотношение СD4+/СD8+ было в 3,5 раза ниже контрольного значения (р<0,0001). Снижение СD4+/СD8+ по сравнению с дородовым показателем в этой категории составило 30%. У ВИЧ-инфицированных без сопутствующих инфекционных заболеваний соотношение СD4+/СD8+ после родов было сопоставимо с дородовым показателем и оказалось самым высоким среди других категорий ВИЧ-инфицированных основной группы.

Изменение иммунного статуса в данной категории проявлялось достоверным снижением количества лейкоцитов с 7,68x10 9 1/л до

5,69x10 9 1/л (р<0,005) и увеличением количества лимфоцитов с 24,37% до 26,9% (р>0,05). Как уже было отмечено, рост Т-популяции у этих женщин был самым выраженным среди всех групп (до родов - 851,16 кл/мкл; после родов - 1540,33; р=0,10) при умеренном росте уровня В-лимфоцитов (до родов - 75,8 кл/мкл; после родов - 106,4; р>0,05). Имело место увеличение СD4+ с 339,25 кл/мкл во время гестации до 558,7 кл/мкл (р=0,1) после родов и CD8+ с 540,12 до 903,9 (р<0,05). В результате отношение CD4/CD8 остался практически неизменным после родов -0,656 при 0,686 в конце беременности.

У ВИЧ-инфицированных с вирусом гепатита С в послеродовом периоде также отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 6,65x10 9 до 5,25 x10⁹ 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-попу-ляции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался. У ВИЧ-инфицированных с гепатитом С имело место снижение уровня CD4+ с 369,02 кл/мкл во время беременности до 323,35 кл/мкл после родов (р<0,05) и рост CD8+ - с 609,09 кл/мкл во время беременности до 675,56 кл/мкл после родов (р>0,05). При сравнительной оценке послеродовых показателей CD4+ и CD8+, выявлено что оба показателя у ВИЧ-инфицированных с гепатитом С были в 1,5 раза ниже, чем у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции (р<0,05). Количество клеток В-популяции у ВИЧ-инфицированных с гепатитом С незначительно увеличилось с 74,64 клеток в мл во время беременности до 80,20 после родов (р>0,5). Более значимое снижение уровня субпопуляции CD4+ привело к снижению CD4/CD8 в 1,3 раза (во время беременности - 0,64, после родов - 0,49; р=0,001). Это говорит об отрицательной динамике ВИЧ-инфекции после родов у женщин с ВГС.

У пациенток c цитомегаловирусом и/или простым герпесом в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,3 8x10 9 до 5,77x10 9 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т-популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в 1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с гепатитом С, в данной категории ВИЧ-инфицированных имел место недостоверный рост уровня CD4+ с 400,1 в 1/мкл во время беременности до 431,6 в 1/мкл после родов (р>0,05), и рост CD8+ с 657,0 в 1/мкл во время беременности до 741,0 в 1/мкл после родов (р>0,05). Количество клеток В-популяции не изменилось (86,06 во время беременности и 85,8

после родов (р=0,9)). Слабовыраженная динамика уровней субпопуляций CD4+ СD8+ определила постоянство CD4/CD8 (во время беременности – 0,706, после родов – 0,643; р=0,21), динамика которого более всего соответствовала таковой у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции.

Анализируя изменения показателей гуморального иммунитета в послеродовом периоде в основной группе, мы отметили незначительный рост концентрации иммуноглобулинов всех классов (р>0,1), однако, в группе ВИЧ-инфицированных, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, наоборот, отмечалось умеренное снижение концентрации иммуноглобулинов. Колебания концентрации иммуноглобулинов после родов в основной группе были незначительными и составляли 10-15% по сравнению с дородовым показателем. Отметим, что все изменения уровня иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных происходили в пределах границ физиологической нормы. Поэтому, несмотря на более высокие показатели IgM и IgG по сравнению с контрольными значениями, можно говорить о достаточном гуморальном иммунитете. Принимая во внимание не менее чем в 2 раза более низкое содержание В-лимфо-цитов у пациенток основной группы по сравнению с контролем, можно говорить о субкомпенсации.

Выводы:

• 1.    На поздних сроках беременности иммунитет у ВИЧ-инфицированных (3 стадия) подвергается достоверно большей супрессии, чем у не-инфицированных беременных.

• 2.    Через 2-11 месяцев после родов у ВИЧ-инфицированных женщин (3 стадия) без сопутствующих инфекционных процессов большинство показателей иммунитета восстанавливаются до уровня, имевшегося до беременности.

• 3.    У ВИЧ-инфицированных пациенток с гепатитом С беременность и роды влекут за собой непреходящую супрессию иммунного статуса (особенно Т-клеточного звена).

• 4.    Для женщин с 3 стадией ВИЧ-инфекции (за исключением больных гепатитом С) беременность не является фактором риска прогрессирования ВИЧ-инфекции.