Особенности интраренальной ретроградной хирургии при подковообразной почке

Актуальность

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди всех аномалий развития органов и систем, составляя 12,9–40% врожденных пороков и 3–5,5% от общего числа урологических больных. Подковообразная почка является одной из самых часто встречающихся вариантов аномалий и образуется в результате слияния между нижними (реже — верх- ними) полюсами почек, в связи с чем лоханки и мочеточники обычно расположены спереди перешейка. Частота встречаемости подковообразной почки в популяции равна 0,25% [1; 3]. Подковообразная почка является наиболее частым вариантом сращения почек, которое характеризуется тремя анатомическими особенностями: аномалия расположения, ротация и сосудистые изменения в области ворот почек. Частота встречаемости данной особенности сращения почек составляет примерно 1:400–600, чаще у мужчин (соотношение 2:1) [2; 3]. Подковообразная почка чаще всего является бессимптомной патологией и выявляется случайно при обследованиях по поводу других заболеваний [4; 5]. Несмотря на то, что данная патология в большинстве случаев протекает бессимптомно, подковообразная почка может приводить к таким состояниям как: гидронефроз, нефроли-

тиаз, инфекционный процесс. Учитывая высокое расположение (отхождение) мочеточников и их перегиб через перешеек, аномальную сосудистую архитектонику (в зоне перешейка выявляются сосудистая недостаточность) также создаются условия для возникновения патологического процесса (мочекаменная болезнь, гидронефроз). Основным проявлением подковообразной почки является мочекаменная болезнь (МКБ) (встречаемость 16–60%) [5]. Наиболее частым проявлениями нефролитиаза в подковообразной почке является боль тянущего характера в параумбиликальной области, иррадиирующая в поясничную область, тошнота, рвота. Эндоурологическими методами лечения таких конкрементов в почках являются: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) [6]. Ввиду изначального нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям и увеличенного расстояния от кожи до камня у пациентов с подковообразной почкой, частота полного избавления от камней (stone-free rate — SFR) при ДЛТ у этих пациентов ниже, чем у людей с нормальным строением органов мочевыделительной системы [7]. Чрескожная хирургия почек является наиболее распространенным методом лечения МКБ при подковообразной почке, однако хирургическое вмешательство подобного рода может быть ассоциировано с высокими рисками развития осложнений [8]. Ретроградная интраренальная хирургия является альтернативным методом оперативного лечения с минимальными осложнениями, имеет высокие показатели SFR. Однако показатели успешности РИРХ при МКБ подковообразной почки требуют дальнейшего исследования и изучения. Настоящее клиническое наблюдение описывает опыт применения РИРХ одноразовым гибким уретеронефроско-пом для лечения пациента с единичным конкрементом правой половины подковообразной почки.

Описание наблюдения

Пациент К., 45 лет, в плановом порядке госпитализирован в урологическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с основным диагнозом: мочекаменная болезнь: камень правой половины подковообразной почки. Сопутствующий: сахарный диабет 2 типа. Артериальная гипертензия 2 ст, II ст, риск ССО очень высокий. Стеатогепатоз. Ожирение 1 степени. Хронический вторичный пиелонефрит, латентное течение.

Рис. 1. КТ до проведения оперативного вмешательства (выявлен конкремент правой половины подковообразной почки).

Жалобы на момент поступления на тянущий дискомфорт в поясничной области справа, учащенное мочеиспускание, неоднократные атаки острого пиелонефрита.

Из анамнеза: при амбулаторном обследовании по данным УЗИ органов мочевыделительной системы выявлен конкремент средней группы чашечек правой половины подковобразной почки до 18 мм с эхо-тенью. Киста левой почки 14 x 10 x 8 мм. По данным компьютерной томографии органов мочевыделительной системы: подковообразная почка. В средней чашечке правой половины почки конкремент 9,5 x 7,2 x 9,6 мм, плотностью 1200 HU (Рис. 1–3).

По данным микробиологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам, посевы дали рост:

• •    Выявлен микроорганизм: Enterococcus faecalis; Комментарий:10*6;

• •    Чувствительность к препарату: Gentamicin 120; Чувствительность: S;

• •    Чувствительность к препарату: Ampicillin; Чувствительность: S;

• •    Чувствительность к препарату: Levofloxacin; Чувствительность: S;

• •    Чувствительность к препарату: Linezolid; Чувствительность: R;

• •    Чувствительность к препарату: Norfloxacin; Чувствительность: R;

• •    Чувствительность к препарату: Vancomycin; Чувствительность: S.

Первым этапом произведено плановое оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование правого мочеточника под рентгенологическим контролем. Послеоперационный период протекал без особенностей. Учитывая данные микробиологического посева, в

Рис. 2. КТ до проведения оперативного вмешательства, аксиальный срез. Стрелкой указан перешеек подковообразной почки.

Рис. 3. 3D-моделирование снимков КТ. Стрелкой указан конкремент подковообразной почки.

послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (левофлоксацин 500 мг в сутки) терапия, спазмолитическая, гемостатическая, противовоспалительная и симптоматическая терапия. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение уролога по месту жительства.

Рис. 4. Рентгенологическое изображение полостной системы почки при фиброско-пии.

Рис. 5. Интраоперационное изображение конкремента.

Рис. 6. КТ после оперативного вмешательства.

Через 14 суток пациент в плановом порядке повторно госпитализирован в урологическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с целью проведения второго этапа оперативного лечения.

Проведено плановое оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, удаление стента правого мочеточника, фиброуретеронефроскопия справа, трансуретральная лазерная нефролито-трипсия справа, нефролитоэкстракция справа.

Интраоперационно: удалён стент правого мочеточника. Произведена установка нитилоновой-струны проводника в ЧЛС правой половины почки. Цистоскоп извлечен. Под рентгенологическим контролем произведена установка по струне-проводнику флексора до верхней трети правого мочеточника. По флексору произведено проведение гибкого уретеро-скопа до полостной системы правой половины подковообразной почки (Рис. 4). Выполнена нефроскопия, при которой в средней группе чашечек обнаружен конкремент желтого цвета до 9–10 мм в диаметре (Рис. 5). С помощью корзины Дор-миа конкремент перемещен в верхнюю группу чашечек, где произведена лазерная каликолитотрипсия конкремента до мелких фрагментов. С помощью корзины Дормиа произведена нефролитоэкстрак-ция фрагментов конкремента. Произведена фибронефроскопия всех доступных обзору чашечек правой половины почки, патологии и других конкрементов не обнаружено. Гибкий уретерореноскоп извлечен вместе с флексором, при этом выполнена контрольная уретероскопия правого мочеточника, конкрементов в просвете мочеточника не выявлено. Уре-тероскоп извлечен. В полость мочевого пузыря установлен уретральный катетер Фолея №18 по Шарьеру (баллон раздут на 15 мл).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась антибактериальная профилактика (левофлоксацин 500 мг в/в капельно интраоперационно), противовоспалительная, гемостатическая и симптоматическая терапия в послеоперационном периоде.

По данным контрольного обследования: КТ органов мочевыделительной системы с контрастированием (Рис. 6): конкрементов ЧЛС не выявлено.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение урологом по месту жительства.

Заключение

Хирургическое лечение мочекаменной болезни у пациентов с подковообразной почкой имеет ряд особенностей, связанных с ангиоархитектоникой почки, расположением органа относительно близлежащих анатомических структур, возможного наличия сопутствующей патологии. РИРХ является высокоэффективным и безопасным миниинвазивным методом лечения мочекаменной болезни у пациентов с врожденными аномалиями развития органов мочевыделительной системы, и может быть использована как метод выбора хирургического вмешательства. Однако, для более детальной оценки поздних послеоперационных функциональных результатов требуются дальнейшие наблюдения с более широкой выборкой пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).