Особенности изменений и проблемы бюджетирования медицинских организаций

Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации, проводимое в рамках национального проекта «Здравоохранение» и Стратегии развития отрасли до 2030 года, формирует принципиально новые требования к финансовому управлению медицинскими организациями. Принятая Программа государственных гарантий на 2024–2026 гг. (Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353) фиксирует нормативы подушевого финансирования, способы оплаты медицинской помощи и индикаторы качества, соблюдение которых непосредственно влияет на доходную часть бюджета каждой медицинской организации1.

Одновременно ужесточаются требования к внутреннему контролю качества медицинской деятельности (Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н2) и прозрачности расходования средств ОМС (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ в редакции 2024 года3). Росздравнадзор фиксирует системную проблему отрасли: несоответствие фактической себестои- мости медицинских услуг тарифам ОМС, обусловленное прежде всего неконтролируемым расходованием лекарственных препаратов (далее – ЛП) и медицинских изделий (далее – МИ)4.

В этих условиях построение эффективной системы бюджетирования становится стратегической задачей как для государственных, так и для частных медицинских организаций. Вместе с тем традиционные инструменты корпоративного бюджетирования не учитывают отраслевую специфику: многоканальность финансирования (ОМС / ДМС / платные услуги), нормативно-тарифные ограничения и высокую долю материальных затрат на лекарственные препараты – до 40–75 % себестоимости в онкологических и гематологических клиниках.

Таким образом, системная проблема заключается в разрыве между плановыми (нормативными) и фактическими затратами на ЛП и МИ, что делает традиционное бюджетирование по статьям затрат неэффективным.

Вестник Российского нового университета Серия: Человек и общество. 2026. № 3

В статье предлагается модель, устраняющая данный разрыв через интеграцию процессного подхода и Lean-инструменты.

Система финансового планирования медицинской организации формируется под воздействием многоуровневого нормативного регулирования, включающего федеральные законы, подзаконные акты, стандарты оказания медицинской помощи и международные стандарты управления. В Таблице 1 систематизированы нормативные документы, непосредственно определяющие параметры бюджетирования медицинской организации в 2024–2025 гг.

Анализ нормативной базы позволяет выделить три ключевых вектора регуляторного давления на систему бюджетирования медицинской организации:

• •    первый – усиление требований к раздельному учёту расходов по источникам финансирования (ОМС, ДМС, платные услуги) в соответствии с ФЗ № 326 в редакции 2024 года¹;

• •    второй – обязательность планирования и контроля качества расходования ресурсов в соответствии с приказом № 785н²;

• •    третий – переход к KPI-ориентированной оплате медицинской помощи (Программа госгарантий 2024–2026³), при которой

Таблица 1

Нормативно-правовая база финансового планирования медицинских организаций

Документ	Влияние на бюджетирование
ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»	Ограничивает виды деятельности, влияет на структуру доходов и формат раздельного учёта
ФЗ № 326-ФЗ «Об ОМС» (ред. 2024)	Требует раздельного учёта по ОМС / ДМС / платным; устанавливает санкции за нецелевое расходование
ПП РФ № 2353 (ПГГ на 2024–2026)	Закрепляет тарифы, способы оплаты и KPI; формирует доходную часть БДР
Приказ МЗ РФ № 785н от 31.07.2020	Обязывает встраивать показатели качества и безопасности в бюджетные процессы
ISO 7101:2023 / ISO 9001:2015	Требует ресурсного обеспечения СМК – формирование «бюджета качества» (модель PAF)
Методические рекомендации МЗ РФ по Lean	Задают перечень потерь и инструментарий их устранения, применимый к бюджетному процессу

Особенности изменений и проблемы бюджетирования медицинских организаций

несоблюдение индикаторов качества влечёт недополучение запланированных доходов.

Таким образом, нормативная среда создаёт прямой запрос на построение процессно-ориентированной системы бюджетирования, интегрированной с системой менеджмента качества и обеспечивающей полную прослеживаемость расходов по каждому виду медицинской помощи.

Система финансирования медицинских организаций в РФ носит многоканальный характер. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступления в бюджет фонда увеличились с 2,4 трлн руб. в 2020 году до 4,4 трлн руб. в 2025 году, что соответствует среднегодовому темпу роста 13,7 %.

Одновременно наблюдается устойчивый рост рынка добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг (Рисунок 1)1.

По данным Федеральной службы государственной статистики, число частных амбулаторно-поликлинических организаций в 2024 году составило 5654 ед. При этом количество частных медицинских организаций, фактически участвующих в системе ОМС, стабилизировалось на уровне около 3063 ед. в 2024 году (Рисунок 2).

Региональная статистика подтверждает тенденцию к консолидации: в Санкт-Петербурге число частных клиник в системе ОМС сократилось со 144 ед. в 2024 году до 136 ед. в 2025 году (-5,6 %). С 2026 года вступают в силу новые критерии допуска частных клиник к работе с государственным финансированием, что, по оценкам специалистов, приведёт к дальнейшему сокращению их числа.

Поддержание значительной доли частных клиник в системе ОМС обусловливает строгие требования к финансовой дисци-

Финансирование медицинских организаций 2023-2025, млрд руб.

■ ОМС ■ ДМС ■ Платные услуги

Годы

Рисунок 1. Объём финансирования медицинских организаций за 2023–2025 гг., млрд руб.

Вестник Российского нового университета Серия: Человек и общество. 2026. № 3

Рисунок 2. Динамика количества частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС: Российская Федерация (2020–2024) и Санкт-Петербург (2021–2025)

Источник: Динамика участия частных медицинских организаций в системе ОМС // Портал статистики частных медицинских организаций. URL: (дата обращения: 28.03.2026).

плине: нецелевое расходование средств ОМС влечет за собой наложение штрафов и лишение статуса медицинского учреждения в реестре1.

Структура затрат специализированной медицинской организации существенно отличается от стандартного промышленного предприятия. В клиниках онкологического и гематологического профиля расходы на лекарственные препараты занимают до 48 % совокупных затрат, что формирует принципиальный вызов для бюджетного планирования: малейшее отклонение в учёте ЛП немедленно искажает себестоимость медицинских услуг и показатели рентабельности.

Таким образом, при общем сокращении числа частных амбулаторных организаций их фактическое участие в системе ОМС остаётся стабильным, что свидетельствует о высокой заинтересованности частного сектора в работе по государственным программам, несмотря на жёсткие финансовые требования2.

Основной проблемой традиционного бюджетирования в медицинских организациях является несоответствие момента фактического расходования ЛП, МИ и момента их документального списания в системе управленческого учёта3.

Выбор инструментов бюджетирования и планирования определяется отраслевой спецификой медицинской организации: многоканальностью финансирования (ОМС, ДМС, платные услуги), нормативно-тарифными ограничениями, высокой долей

Особенности изменений и проблемы бюджетирования медицинских организаций

материальных затрат на лекарственные препараты и медицинские изделия, а также требованиями ISO 7101:2023 к ресурсному обеспечению системы менеджмента качества.

Современная управленческая практика выделяет четыре группы инструментов, которые в совокупности образуют интегрированную систему бюджетирования медицинской организации.

Первая группа инструментов относится к процессуально-ориентированным методам. Бюджетирование на основе видов деятельности (Activity-Based Budgeting, ABB) формирует бюджет исходя из фактических клинических и административных процессов, а не на основании исторических статей затрат. Это гарантирует полную прозрачность структуры расходов в разрезе клинических маршрутов и центров затрат (таких, как амбулаторное обследование, диагностические процедуры и стационарное лечение). Бюджетирование «с нуля» (Zero-Based Budgeting, ZBB) требует обоснования каждой статьи расходов в каждом отчетном периоде, что исключает неконтролируемый перенос ненормативных расходов. Данный подход особенно результативен при реструктуризации бюджетов по линии первичной медико-санитарной помощи и медицинской реабилитации, где систематическое превышение установленных нормативов представляет собой системную проблему.

Вторая категория методов – гибкое и скользящее планирование. Гибкий бюджет позволяет автоматически корректировать плановые показатели в ответ на из- менение объёма оказанных медицинских услуг, тем самым нивелируя влияние сезонных колебаний спроса и изменений тарифов ОМС. Скользящий прогноз обеспечивает ежеквартальное обновление планируемого периода: по завершении каждого квартала добавляется новый интервал, при этом сохраняется стабильность планирующего окна. Данный инструмент имеет решающее значение для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, учитывая необходимость ежегодного пересмотра Программы государственных гарантий (ПП РФ № 2353), и меняет нормативы финансирования1.

Третья группа включает бережливые технологии в сфере здравоохранения, такие как картирование потока создания ценности (VSM), принципы Кайдзен (постоянное совершенствование), цикл PDCA (Деминга) и система Канбан (визуальное управление запасами).

Четвертая группа посвящена цифровым инструментам повышения эффективности. Системы класса EPM/CPM (Enterprise/ Corporate Performance Management) осуществляют автоматическую консолидацию данных из медицинской информационной системы (МИС) и учетной системы 1С, предоставляя возможность сценарного моделирования (базовый, оптимистический и пессимистический сценарии) и визуализации ключевых показателей эффективности (KPI) в режиме, приближенном к реальному времени. Бизнес-аналитические (BI) платформы дополняют функционал EPM динамическими панелями мониторинга для анализа отклонений между пла-

52 Вестник Российского нового университета52 Серия: Человек и общество. 2026. № 3

новыми и фактическими показателями, что позволяет руководителям отделений оперативно принимать меры. Использование отечественных EPM-решений, например 1С: ERP или Directum, соответствует директивам о переходе на российское программное обеспечение, изложенным в Стратегии цифровой трансформации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ. В контексте реформы ОМС наиболее актуальным является сочетание ABB и прогнозирования с учетом отката (Rolling Forecast), поскольку оно обеспечивает раздельный учет и возможность адаптации к ежегодному изменению тарифов.

В контексте реформирования ОМС наиболее оптимальным подходом представляется сочетание методов ABB и Rolling Forecast, поскольку данная интеграция позволяет осуществлять ведение раздельного учёта и оперативную адаптацию к ежегодным изменениям тарифов. В условиях реформирования ОМС наиболее целесообразным является комбинирование методов ABB и Rolling Forecast, поскольку такая интеграция обеспечивает ведение раздельного учета и быструю адаптацию к ежегодным изменениям тарифов. Превосходство данного синтеза над использованием каждого инструмента по отдельности обусловлено формированием замкнутой системы управления: процессное бюджетирование формирует прозрачную основу затрат, гибкое планирование позволяет корректиро- вать бюджет в ответ на внешние изменения, что минимизирует потери и высвобождает ресурсы, а цифровые средства гарантируют унифицированное информационное поле и ускорение процесса принятия решений1.

Методология бережливого производства была адаптирована для сектора здравоохранения в рамках соответствующей концепции [1–5]. Согласно методическим указаниям Министерства здравоохранения РФ по внедрению данной методологии в медицинских учреждениях, ключевыми категориями потерь, требующими устранения, признаются следующие: избыточные складские запасы, превышающие нормативные остатки лекарственных препаратов; потери времени в ожидании, связанные с задержками утверждения бюджетных заявок; дублирование операций (параллельный ввод информации как в медицинскую информационную систему, так и в программу 1С), а также ошибки, возникающие при первичном учёте расхода расходных материалов2.

Международный стандарт ISO 7101:2023 «Управление медицинскими организациями – Системы управления качеством в здравоохранении – Требования»3 представляет собой первый в истории глобальный стандарт системы менеджмента качества, разработанный исключительно для медицинских учреждений. В частности, Раздел 7 «Содействие» данного стандарта обязывает медицинскую организацию определять, обеспечивать и поддерживать

Особенности изменений и проблемы бюджетирования медицинских организаций

необходимые ресурсы для функционирования системы менеджмента качества, включая финансовые средства1.

Управление рисками бюджетного процесса медицинской организации осуществляется в соответствии с принципами ISO 31000:2018 и с учётом специфических регуляторных рисков, обусловленных действующей нормативной базой. В Таблице 2 представлена матрица рисков бюджетного процесса с оценкой по шкале вероятности (В) и существенности последствий (П) от 1 до 5, где уровень риска = В × П.

На основе проведённого анализа нормативных требований, инструментов и стандартов менеджмента качества предлагается концептуальная модель интегрированного бюджетирования медицинской организации, включающая четыре взаимосвязанных блока (Таблица 3).

Таблица 2

Матрица рисков бюджетного процесса медицинской организации

Риск	В × П	Уровень	Меры
Расхождение фактического расхода ЛП/МИ с нормативом КСГ	4 × 5	20 (крит.)	ABB по тех. картам услуг; интеграция МИС–1С; Kaizen-сессии
Нецелевое использование средств ОМС	3 × 5	15 (крит.)	Раздельный учёт по ФЗ-326; внутренний аудит; СОП по списанию
Несоответствие KPI-качества по приказу № 785н	3 × 4	12 (выс.)	«Бюджет качества» (PAF); цикл PDCA ; внутренний контроль
Сверхнормативные запасы ЛП и просрочка	4 × 3	12 (выс.)	Kanban; par-level; ABC/XYZ-анализ; Rolling Forecast
Дублирование операций списания (МИС/1С)	3 × 3	9 (ср.)	Интеграция QMS ↔ 1С: ERP; устранение мусорного движения (Lean)

Источник: таблица составлена авторами на основе ISO 31000:2018, ФЗ-323; ПП РФ № 2353, Приказа Минздрава № 785н.

Таблица 3

Концептуальная модель интегрированного бюджетирования медицинской организации

Блок модели	Содержание	Инструменты
Стратегический (горизонт 3–5 лет)	Трансляция стратегических целей МО в финансовые КПЭ по 4 перспективам BSC: финансы, пациенты, процессы, обучение	BSC; стратегическое бюджетирование; KPI-качества по Программе госгарантий
Процессный (горизонт 1 год)	Привязка расходов к бизнес-процессам через ABB; формирование бюджетов ЦФО; Kaizen-циклы PDCA	ABB; VSM; Kaizen; PDCA; 5S; Kanban
Качественный (непрерывно)	Включение бюджета качества (PAF) в сводный бюджет; СОП по учёту ЛП; gap-анализ регламентов	Бюджет PAF; реестр СОП; внутренний аудит
Риск-ориентированный (ежеквартально)	Мониторинг матрицы рисков; резервный бюджет; сценарное планирование; rolling-прогноз	Матрица рисков 5×5; резервный бюджет; rolling forecast

Источник: таблица составлена авторами на основе ПП РФ от 28.12.2023 № 2353, Указа Президента РФ № 254, ФЗ-326 (ред. 2024), Приказа МЗ РФ № 785н, ISO 7101:2023, ISO 9001:2015, ISO 31000:2018.

Вестник Российского нового университета Серия: Человек и общество. 2026. № 3

Представленная четырёхблочная структура интегрирует в единый управленческий механизм стратегическое видение, операционные процессы, систему контроля качества и адаптивность, основанную на оценке рисков.

Таким образом, она позволяет преодолеть регуляторное давление, установленное на 2024–2025 гг., касающееся раздельного учёта по источникам, внутреннего контроля качества и оплаты труда, привязанной к ключевым показателям эффективности, что невозможно реализовать средствами традиционного бюджетирования.

Свойство модели заключается в том, что блоки функционируют не как независимые параллельные подсистемы, а образуют замкнутый контур. Данная цикличность обеспечивает системе высокую устойчивость к внешним потрясениям и позволяет успешно масштабировать её применение для различных профилей. Подтверждение данной модели требует её апробации на данных конкретной клиники с количественной оценкой экономической выгоды, полученной за счёт процесса бюджетирования, оптимизации складских запасов и минимизации временных потерь в обеспечивающих процессах.