Особенности изменения периферического кровообращения у больных с критической ишемией нижних конечностей, перенесших операцию реваскуляризирующей остеотрепанации с внутрикостномозговым лазерным облучением в постоперационном периоде

В лечении больных с критической ишемией нижних конечностей приоритетным направлением является прямая реваскуляризация [1, 2]. Однако результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в стадии критической ишемии не всегда оказываются удовлетворительными, так как в 5,8–16,5% случаях встречаются неблагоприятные исходы, а в 8,8–20,4% случаях — большие ампутации [3‒5]. Внедрение рентгеноэндоваскулярной хирургии в клиническую практику не у всех больных обеспечивает адекватную реваскуляризацию конечности [6‒8]. Несмотря на определенные преимущества, результаты гибридных операций при КИНК на фоне дистальной стено-окклюзии артерий также не всегда удовлетворяют пациентов и хирургов [9]. Учитывая мало-эффективность консервативной терапии, как альтернатива к калечащим операциям — ампутациям, для стимуляции ангиогенеза применяются препараты генной инженерии [10] и используются различные методы непрямой реваскуляризации, в том числе — реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), поясничная симпатэктомия (ПСЭ) [11–16]. В доступной нам печатной литературе и в интернетных ресурсах встречались единичные научные материалы, в которых изучена зависимость изменения регионарного кровообращения от методов непрямой реваскуляризации [17]. Таким образом, вопросы диагностики, определения показания к операции, оптимизации результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при дистальном поражении артерий остается нерешенной проблемой современной ангиологии и сосудистой хирургии.

Цель — изучить особенности динамики регионарного кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей, перенесших операцию реваскуляризирующей остеотрепанации с внутрикостномозговым лазерным облучением в постоперационном периоде.

Материал и методы исследования

На проведение исследования получено разрешение Этического комитета НЦХ им. акад. М.А. Топчубашова. Все пациенты перед началом лечения были ознакомлены со всеми аспектами хирургического лечения и перед включением в него подписали соответствующее информационное согласие.

Исследование проводилось у 121 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) на фоне дистальной стено-окклюзии артерий в возрасте от 31 до 74-х лет. Мужчин было 82 (67,8%), женщин — 39 (32,2%). Длительность развития критической ишемии составляла от 2-х месяцев до 4-х лет. Этиологическими факторами КИНК были облитерирующий атеросклероз у 83 (68,5%) больных и облитерирующий тромбангиит — у 38 (31,5%).

Неинвазивными методами исследования (ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографией у всех больных выявлена нереконструктабельное стено-окклюзионное поражение бедренно-подколенно-тиби-ального и тибиально-стопного сегментов артерий.

Исследуемые пациенты были разделены на 3 группы: контрольная группа (n=48) — было проведено стандартное хирургическое и консервативное лечение без непрямой реваскуляризации; I группа (n=42) — у этой группы больных была произведена реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ); II группа (n=31) — из-за невозможности проведения шунтирующих операций была выполнена предложенная нами реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением (РОТ с ВКЛО) [14]. РОТ с ВКЛО проводили следующим образом: через 2 верхние трепанационные отверстия большеберцовой кости в костномозговой канал вводили лазерный световод и фиксировали. В послеоперационном периоде в течение 7–8 дней аппаратом «Мустанг 2000» проводили лазерное облучение в следующих параметрах: длина лазерной волны 0,63 мкм; мощность лазерного излучения в конце световода 1,5–2 мВт; экспозиция 15 мин.

Полученные данные были обработаны с вычислением средней арифметической (Х), ее средней ошибки (sx), коэффициента корреляции (r) и критерия согласия Пирсона (x2) при уровне доверительной вероятности P=0,95 (p<0,05) и показателе точности Сsx≤9,1% [18].

Полученные результаты

Исследование регионарного артериального и венозного кровообращения при поступлении в клинику у больных с критической ишемией нижних конечностей (контрольная группа, I группа и II группа) в сравнении с референсной группой, выявило резкое нарушение практически всех показателей обоих звеньев кровообращения (табл. 1). Так, венозно-артериальный индекс (ВАИ) стоя — на 84,2‒88,5% (р<0,05), ВАИ лёжа — 108,9‒109,4% (р<0,05). При поступлении в клинику констатировано повышение градиента регионарного систолического давления (ГРСД) на 79,0‒85,0,0% (р<0,05) и градиента постокклюзионного венозного давления (ГПОВД) на 60,0–61,6% (р<0,05).

Таблица 1

Динамика показателей артериального и венозного кровотока в период стационарного лечения у больных с КИНК на фоне дистальной стено -окклюзии в результате стимуляции кровообращения операцией РОТ и РОТ с ВКЛО (X±s_x; P=0,95; Csx ≤ 9,1%)

Группы исследования Показатели	Референсная группа n=48	Контрольная группа n=48		Операция РОТ n=42		Операция РОТ с ВКЛО n=31
		I	II	I	II	I	II
ВАИ стоя	41,9	79,0	68,7	79,2	53,6	77,2	50,6
(%)	±3,1	±6,4	±5,2	±6,4	±4,4*	±5,9	±3,9*
лежа	21,2 ±1,7	44,3 ±3,4	41,3 ±4,1	44.2 ±3,2	35,1 ±2,9*	44,4 ±3,5	34,3 ±2,7*
ГРСД	1	1,79 ±0,14	1,75 ±0,15	1,86 ±0,15	1,56 ±0,12*	1,85 ±0,16	1,53 ±0,13*
ГПОВД	1,98 ±0,17	3,20 ±0,27	2,92 ±0,22	3,33 ±0,25	2,38 ±0,18*	3,17 ±0,27	2,30 ±0,20*

Примечания: РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация; РОТ с ВКЛО — реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением;

ВАИ — венгозно-артериальный индекс: ГРСД — градиент регионарного систолического давления; ГПОВД — градиент постокклюзионного венозного давления;

I — при поступлении в клинику; II — в конце стационарного лечения;

* — различие между показателями I и II по горизонтальной линии статистически достоверно (p< 0,05).

Одновременно с клиническим улучшением общего состояния больных, с регрессией признаков критической ишемии, мы наблюдали положительную динамику в артериальной и венозной звеньях регионарного кровообращения у больных контрольной и основной групп. Однако в конце стационарного лечения в контрольной группе, в сравнении с исходными данными, отмечена незначительная недостоверная положительная динамика: уменьшение ВАИ стоя и лежа соответственно на 8,7% (р>0,05) и 6,8% (р>0,05), уменьшение ГРСД и ГПОВД соответственно на 2,3% (р>0,05) и 8,3% (р>0,05).

В I и II группах больных к концу лечения констатировано достоверное нивелирование параметров регионарного артериального и венозного кровотока. Так, ВАИ стоя уменьшился соответственно на 32,3% (р<0,05). и 34,5% (р<0,05), ВАИ лёжа — соответственно на 20,6% (р<0,05). и 22,8% (р<0,05) В конце лечения констатировано уменьшение ГРСД соответственно на 16,2% (р<0,05). и 17,3% (р<0,05), ГПОВД — соответственно на 28,5% (р<0,05). и 27,5% (р<0,05).

Выполнение операции РОТ и РОТ с ВКЛО у больных с КИНК приводили к уменьшению ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД.

Нами проведен корреляционно-статистический анализ зависимости степени стимуляции регионарного кровотока по некоторым параметрам (ВАИ стоя и лежа ГРСД, ГПОВД) от метода РОТ и РОТ с ВКЛО (x2; p; r) (табл. 2). Выявлено, что показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД, ГПОВД достоверно (соответственно р< 0,05 и р< 0,001) меняются в зависимости от РОТ и РОТ с ВКЛО, и между степенью стимуляции периферического кровообращения и выполненными операциями непрямой реваскуляризации имеется слабая (r = 0,3) и значимая корреляционная связь ( r = 0,6).

Нами проведен корреляционно-статистический анализ достоверности стимулирования регионарного артериального и венозного кровотока при операциях РОТ с ВКЛО в сравнении с стандартной операцией РОТ (табл. 3). Выявлено, что во II группе больных нивелирование показателей артериального и венозного кровотока в сравнении с I группой достоверно (p <0,05), между операцией РОТ с ВКЛО и коррекцией периферического кровообращения имеется умеренная корреляционная связь (r = 0,3‒0,4).

С целью изучения динамики регионарного артериального и венозного кровообращения в постстационарном периоде в сроки 3–4 мес. после выписки из стационара у 43 больных контрольной группы, у 36 больных, перенесшие операцию РОТ и 31 больного, перенесшие операцию РОТ с ВКЛО повторно обследовали состояние регионарного кровотока. В контрольной группе в сравнении с результатами перед выпиской из стационара отмечается незначительная недостоверная (р>0,05) динамика параметров (ВАИ стоя и лежа, ГРСД и

ГПОВД) регионарного кровообращения (соответственно 9,2%, 8,8%, 8,0% и 8,2%). При этом выявлено, что по сравнению с данными при поступлении в клинику через 3–4 мес. после

выписки из стационара ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД уменьшились соответственно на 20% (р< 0,05), 18,1% (р>0,05), 10,1% (р>0,05) и 16,3% ( р< 0,05).

Таблица 2

Взаимосвязь изменения показателей регионарного артериального и венозного кровообращения в период стационарного лечения с методами стимуляции регионарного кровообращения (количество больных; x2; p; r)

Группы исследова ния Показатели		Контрольная группа n=48	Операция РОТ n=42		Операция РОТ с ВКЛО n=31
ВАИ стоя	уменьшился	18	25	x2=4,355 p<0,05 r=0,3	26	x2=16,414 p<0,001 r=0,6
	не изменен	30	17		5
ВАИ лежа	уменьшился	17	25	x2=5,230 p <0,05 r=0,3	25	x2=15,474 p <0,001 r=0,6
	Не изменен	31	17		6
ГРСД	уменьшился	21	28	x2 =4,473 p <0,05 r = 0,3	27	x2=14,844 p <0,001 r = 0,6
	Не изменен	27	14		4
ГПОВД	уменьшился	19	26	x2 =4,464 p <0,05 r = 0,3	26	x2=15,070 p <0,001 r = 0,6
	не изменен	29	16		5

Примечания: РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация; РОТ с ВКЛО — реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением;

BАИ — венозно-артериальный индекс; ГРСД — градиент регионарного систолического давления; ГПОВД — градиент постокклюзионного венозного давления.

Таблица 3

Зависимость изменений ВАИ, ГРСД и ГПОВД от тактики операций непрямой реваскуляризации в период стационарного лечения (количество больных; x2; p; r)

Группа больных Показатели		Операция РОТ n=42	Операция РОТ с ВКЛО n=31	х2 p r
Венозно-артериальный индекс стоя	уменьшился	25	26	хц=5,022 p<0.05 r=0,4
	не изменен	17	5
Венозно-артериальный индекс лежа	уменьшился	24	25	хц=4,464 p <0,05 r=0,3
	не изменен	18	6
Градиент регионарного систолического давления	уменьшился	28	27	хц =4,007 p <0,05 r = 0,3
	не изменен	18	4
Градиент постокклюзионного венозного давления	уменьшился	26	26	хц =4,200 p <0,05 r = 0,3
	не изменен	16	5

Примечания: РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация; РОТ с ВКЛО — реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением.

При операции РОТ и РОТ с ВКЛО в сравнении с результатами при выписке из стационара через 3‒4 мес. показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД достоверно (р< 0,05) уменьшились соответственно на 14,6%, 19,4%, 19,2%, 14,5% и 16,3%, 22,2%, 22,9% и 13,5% (табл. 4 ). Через 3–4 мес. после выписки из стационара показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД и

ГПОВД в сравнении с данными при поступлении в клинику в I группе уменьшились соответственно на 42,2% (р< 0,05), 36,0% (р< 0,05), 32,3% (р< 0,05) и 38,1% (р< 0,05), а во II группе — соответственно на 45,1% (р< 0,05), 39,9% (р< 0,05), 39,2% (р< 0,05) и 37,5% (р< 0,05).

Таблица 4

Динамика показателей артериального и венозного кровотока через 3‒ 4 мес. у больных с КИНК на фоне дистальной стено -окклюзии в результате стимуляции кровообращения непрямой реваскуляризацией (X±s_x; P=0,95; Csx ≤ 9,1%)

Группы исследования Показатели		Контрольная группа			РОТ			РОТ с ВКЛО
		I n=48	II n=31	III n=31	I n=48	II n=31	III n=31	I n=48	II n=31	III n=31
ВАИ (%)	стоя	79,0 6,4	68,7± 5,2	63,4±4,6	79,2± 6,4	53,6± 4,4*	45,8± 3,1**	77,2± 5,9	50,6± 3,9*	42,4± 2,8**
	лежа	44,3 3,4	41,3± 4,1	36,3±5,1	44,2± 3,2	35,1± 2,9*	28,3 ± 2,2**	44,4± 3,5	34,3± 2,7*	26,7± 1,9**
ГРСД		1,79 0,14	1,75± 0,15	1,61± 0,13	1,86± 0,15	1,56± 0,12*	1,26± 0,11**	1,85± 0,16	1,53± 0,13*	1,18± 0,09**
ГПОВД		3,20 0,27	2,92± 022	2,68±0,23	3,33± 0,25	2,38± 2,06*	2,06 ± 0,13**	3,17± 0,27	2,30± 0,20*	1,98± 0,12**

I — в начале стационарного лечения; II — в конце стационарного лечения; III — через 3–4 мес. после стационарного лечения.

* различие между показателями I и II по горизонтальной линии статистически достоверно (p< 0,05).

** различие между показателями IIи III по горизонтальной линии статистически достоверно (p< 0,05).

Как видно из таблицы, при операциях РОТ и РОТ с ВКЛО в период стационарного лечения отмечается достоверное улучшение артериального и венозного кровотока. В последующие месяцы после выписки из стационара стимуляция периферического кровообращения продолжается, что отражается в положительной динамике показателей и в улучшении клинического статуса больных Исследования периферического кровообращения через 3–4 мес. после выписки из стационара свидетельствуют о продолжении стимуляции кровотока в зависимости от хирургической тактики (табл. 4). Так, в сравнении с контрольной группой, при выполнении операции РОТ и РОТ с ВКЛО мобилизация кровотока в дистальной части конечности в постстационарном периоде продолжается. Нивелирование регионарного кровообращения при операциях РОТ и РОТ с ВКЛО достоверно зависимо от хирургической тактики с значимой корреляцией. Так, корреляционно-статистические показатели в I группе больных оказались следующими: для ВАИ стоя — х2=4,0133, p<0,05, r=0,3; для ВАИ лежа — х2=4,061, p <0,05, r=0,3; для ГРСД — х2 =4,227, p <0,05,r=0,3; для ГПОВД — х2 =4,650, p<0,05, r=0,3, а во II группе оказались следующими: для ВАИ стоя — х2=16,044, p<0,001, r=0,6; для ВАИ лежа — х2=17,677, p <0,001, r=0,6; для ГРСД — х2 =16,710, p <0,001,r=0,5; для ГПОВД — х2 =16,905, p<0,001, r=0,6 (табл. 5).

С целью выявления влияния внутрикостномозгового лазерного облучения в постоперационном периоде при операции РОТ у больных с КИНК на фоне дистальной стено-окклюзии артерий нами также проведен корреляционно-статистический анализ динамики параметров регионарного кровообращения в I и II группе больных через 3–4 мес. после выписки из стационара (табл. 6).

При этом выявлено, что изменения показателей регионарного кровообращения при операциях РОТ с внутрикостномозговым лазерным облучением в постоперационном периоде в сравнении с соответствующими параметрами у больных, перенесших операцию РОТ, достоверны (p<0.05) и между этими факторами имеется умеренная корреляционная связь (r= 0,4).

Следует отметить, что характер и степень обнаруженных нами нарушений артериального и венозного кровообращений во многом идентичны с результатами, полученными в исследованиях других авторов [13]. При поступлении в клинику у больных с КИНК увеличивается ВАИ стоя и лежа, повышается ГРСД, ГПОВД. Мы согласны с мнениями других авторов о том, что увеличение ГПОВД, как нарастание сопротивления в микроциркуляторном русле, приводит к открытию артериовенозных шунтов с дальнейшим ухудшением перфузии тканей.

Увеличение ВАИ свидетельствует об уменьшении градиента давления между артериальным и венозным звеном микроциркуляции, приводящее к ухудшению микроциркуляции. Таким образом, в соответствии с классификацией нарушений микроциркуляции [13, 19] нами выявлена тяжелая степень недостаточности микроциркуляции с декомпенсированными гемодинамическими расстройствами и ослаблением тканевого кровотока.

Таблица 5

Взаимосвязь изменения показателей регионарного артериального и венозного кровообращения через 3‒ 4 мес. после выписки из стационара с методами стимуляции регионарного кровообращения (количество больных; х²; p; r)

Группы исследования Показатели		Контрольная группа n=43	Операция РОТ n=36		Операция РОТ с ВКЛО n=31
ВАИ стоя	уменьшился	13	19	х2=4,133 p<0.05 r=0,3	24	х2=16,044 p<0.001 r=0,6
	не изменен	30	17		7
ВАИ лежа	уменьшился	12	18	х2=4,061 p <0,05 r=0,3	24	х2=17,677 p <0,001 r=0,6
	не изменен	31	18		7
ГРСД	уменьшился	14	20	х2 =4,227 p <0,05 r = 0,3	25	х2 =16,710 p <0,001 r = 0,5
	не изменен	29	16		6
ГПОВД	уменьшился	17	23	х2 =4,650 p <0,05 r = 0,3	27	х2 =16,905 p <0,001 r = 0,6
	не изменен	26	13		4

Таблица 6

Зависимость изменений ВАИ, ГРСД и ГПОВД от тактики операций непрямой реваскуляризации через 3–4 мес. после выписки из стационара (количество больных; х2; p; r)

Группа больных Показатели		Операция РОТ n=36	Операция РОТ с ВКЛО n=31	х2 p r
Венозно-артериальный индекс, стоя	уменьшился	19	24	х2=4,399 p<0.05 r=0,4
	не изменен	17	7
Венозно-артериальный индекс , лежа	уменьшился	18	24	х2=5,354 p <0,05 r=0,4
	не изменен	18	7
Градиент регионарного систолического давления	уменьшился	20	25	х2 =4,754 p <0,05 r = 0,4
	не изменен	16	6
Градиент постокклюзионного венозного давления	уменьшился	23	27	х2 =4,738 p <0,05 r = 0,4
	не изменен	13	4

Несмотря на положительную динамику в регионарном артериальном и венозном кровообращении в конце стационарного лечения, а также через 3–4 мес. после выписки из стационара, показатели этих параметров в значительной степени отличались от показателей референсной группы. Тем не менее, судя по полученным данным, в сравнении с контрольной и I групп, РОТ с ВКЛО, значительно стимулируют регионарное кровообращение.

Динамика показателей регионарного артериального и венозного кровообращения свидетельствует о достоверной стимуляции периферического кровообращения при операции РОТ с ВКЛО у больных с КИНК на фоне дистального поражения артерий.

Вывод

Динамика показателей регионарного артериального и венозного кровообращения свидетельствует о достоверной стимуляции периферического кровообращения при операции РОТ с ВКЛО у больных с КИНК на фоне дистального поражения артерий. При невозможности выполнения шунтирующих операций, у больных с КИНК, обусловленной дистальным поражением ар терий, стимуляция регионарного кровотока модифицированной РОТ (РОТ с ВКЛО) является патогенетически обоснованной.