Peculiarities of changing peripheral blood circulation in patients with critical ischemia of the lower limbs, under the operation of revascularizing osteotherapy with intraosseus laser radiation in the postoperative period

Автор: Isayev H. B., Kosayev J. V., Abushov N. S., Taghi-zade G. T., Khasayeva N. R.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Рубрика: Сосудистая хирургия

Статья в выпуске: 2 (76), 2021 года.

Бесплатный доступ

To study the features of the dynamics of regional blood flow in patients with critical ischemia of the lower extremities who underwent revascularizing osteotrepanation with intraosseous laser irradiation.Material and research methods. The study was carried out in 121 patients with critical ischemia of the lower extremities. 48 patients underwent standard surgical and conservative treatment. In 42 patients (group I) revascularizing osteotrepanation was performed, in 31 patients (group II) - revascularizing osteotrepanation with intraosseous laser irradiation. In dynamics the parameters of arterial and venous blood flow were studied. The indices of regional hemodynamics were compared with the identical parameters of 48 apparently healthy individuals ("reference group").Results. Upon admission to the clinic, patients of both groups were found to have a sharp disturbance of arterial and venous blood flow. In groups I and II, both before discharge from the hospital and 3-4 months after discharge, significant ((p

Еще

Critical ischemia of the lower limbs, regional hemodynamics, revascularizing osteotrepanation, intraosseous laser irradiation

Короткий адрес: https://sciup.org/142230025

IDR: 142230025   |   DOI: 10.17238/issn2072-3180.2021.2.40-48

Текст научной статьи Peculiarities of changing peripheral blood circulation in patients with critical ischemia of the lower limbs, under the operation of revascularizing osteotherapy with intraosseus laser radiation in the postoperative period

В лечении больных с критической ишемией нижних конечностей приоритетным направлением является прямая реваскуляризация [1, 2]. Однако результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в стадии критической ишемии не всегда оказываются удовлетворительными, так как в 5,8–16,5% случаях встречаются неблагоприятные исходы, а в 8,8–20,4% случаях — большие ампутации [3‒5]. Внедрение рентгеноэндоваскулярной хирургии в клиническую практику не у всех больных обеспечивает адекватную реваскуляризацию конечности [6‒8]. Несмотря на определенные преимущества, результаты гибридных операций при КИНК на фоне дистальной стено-окклюзии артерий также не всегда удовлетворяют пациентов и хирургов [9]. Учитывая мало-эффективность консервативной терапии, как альтернатива к калечащим операциям — ампутациям, для стимуляции ангиогенеза применяются препараты генной инженерии [10] и используются различные методы непрямой реваскуляризации, в том числе — реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), поясничная симпатэктомия (ПСЭ) [11–16]. В доступной нам печатной литературе и в интернетных ресурсах встречались единичные научные материалы, в которых изучена зависимость изменения регионарного кровообращения от методов непрямой реваскуляризации [17]. Таким образом, вопросы диагностики, определения показания к операции, оптимизации результатов хирургического и консервативного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при дистальном поражении артерий остается нерешенной проблемой современной ангиологии и сосудистой хирургии.

Цель — изучить особенности динамики регионарного кровотока у больных с критической ишемией нижних конечностей, перенесших операцию реваскуляризирующей остеотрепанации с внутрикостномозговым лазерным облучением в постоперационном периоде.

Материал и методы исследования

На проведение исследования получено разрешение Этического комитета НЦХ им. акад. М.А. Топчубашова. Все пациенты перед началом лечения были ознакомлены со всеми аспектами хирургического лечения и перед включением в него подписали соответствующее информационное согласие.

Исследование проводилось у 121 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) на фоне дистальной стено-окклюзии артерий в возрасте от 31 до 74-х лет. Мужчин было 82 (67,8%), женщин — 39 (32,2%). Длительность развития критической ишемии составляла от 2-х месяцев до 4-х лет. Этиологическими факторами КИНК были облитерирующий атеросклероз у 83 (68,5%) больных и облитерирующий тромбангиит — у 38 (31,5%).

Неинвазивными методами исследования (ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографией у всех больных выявлена нереконструктабельное стено-окклюзионное поражение бедренно-подколенно-тиби-ального и тибиально-стопного сегментов артерий.

Исследуемые пациенты были разделены на 3 группы: контрольная группа (n=48) — было проведено стандартное хирургическое и консервативное лечение без непрямой реваскуляризации; I группа (n=42) — у этой группы больных была произведена реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ); II группа (n=31) — из-за невозможности проведения шунтирующих операций была выполнена предложенная нами реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением (РОТ с ВКЛО) [14]. РОТ с ВКЛО проводили следующим образом: через 2 верхние трепанационные отверстия большеберцовой кости в костномозговой канал вводили лазерный световод и фиксировали. В послеоперационном периоде в течение 7–8 дней аппаратом «Мустанг 2000» проводили лазерное облучение в следующих параметрах: длина лазерной волны 0,63 мкм; мощность лазерного излучения в конце световода 1,5–2 мВт; экспозиция 15 мин.

Полученные данные были обработаны с вычислением средней арифметической (Х), ее средней ошибки (sx), коэффициента корреляции (r) и критерия согласия Пирсона (x2) при уровне доверительной вероятности P=0,95 (p<0,05) и показателе точности Сsx≤9,1% [18].

Полученные результаты

Исследование регионарного артериального и венозного кровообращения при поступлении в клинику у больных с критической ишемией нижних конечностей (контрольная группа, I группа и II группа) в сравнении с референсной группой, выявило резкое нарушение практически всех показателей обоих звеньев кровообращения (табл. 1). Так, венозно-артериальный индекс (ВАИ) стоя — на 84,2‒88,5% (р<0,05), ВАИ лёжа — 108,9‒109,4% (р<0,05). При поступлении в клинику констатировано повышение градиента регионарного систолического давления (ГРСД) на 79,0‒85,0,0% (р<0,05) и градиента постокклюзионного венозного давления (ГПОВД) на 60,0–61,6% (р<0,05).

Таблица 1

Динамика показателей артериального и венозного кровотока в период стационарного лечения у больных с КИНК на фоне дистальной стено -окклюзии в результате стимуляции кровообращения операцией РОТ и РОТ с ВКЛО (X±sx; P=0,95; Csx ≤ 9,1%)

Группы исследования

Показатели

Референсная группа n=48

Контрольная группа n=48

Операция РОТ n=42

Операция РОТ с ВКЛО n=31

I

II

I

II

I

II

ВАИ стоя

41,9

79,0

68,7

79,2

53,6

77,2

50,6

(%)

±3,1

±6,4

±5,2

±6,4

±4,4*

±5,9

±3,9*

лежа

21,2 ±1,7

44,3 ±3,4

41,3 ±4,1

44.2 ±3,2

35,1 ±2,9*

44,4 ±3,5

34,3 ±2,7*

ГРСД

1

1,79 ±0,14

1,75 ±0,15

1,86 ±0,15

1,56 ±0,12*

1,85 ±0,16

1,53 ±0,13*

ГПОВД

1,98 ±0,17

3,20 ±0,27

2,92 ±0,22

3,33 ±0,25

2,38 ±0,18*

3,17 ±0,27

2,30 ±0,20*

Примечания: РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация; РОТ с ВКЛО — реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением;

ВАИ — венгозно-артериальный индекс: ГРСД — градиент регионарного систолического давления; ГПОВД — градиент постокклюзионного венозного давления;

I — при поступлении в клинику; II — в конце стационарного лечения;

* — различие между показателями I и II по горизонтальной линии статистически достоверно (p< 0,05).

Одновременно с клиническим улучшением общего состояния больных, с регрессией признаков критической ишемии, мы наблюдали положительную динамику в артериальной и венозной звеньях регионарного кровообращения у больных контрольной и основной групп. Однако в конце стационарного лечения в контрольной группе, в сравнении с исходными данными, отмечена незначительная недостоверная положительная динамика: уменьшение ВАИ стоя и лежа соответственно на 8,7% (р>0,05) и 6,8% (р>0,05), уменьшение ГРСД и ГПОВД соответственно на 2,3% (р>0,05) и 8,3% (р>0,05).

В I и II группах больных к концу лечения констатировано достоверное нивелирование параметров регионарного артериального и венозного кровотока. Так, ВАИ стоя уменьшился соответственно на 32,3% (р<0,05). и 34,5% (р<0,05), ВАИ лёжа — соответственно на 20,6% (р<0,05). и 22,8% (р<0,05) В конце лечения констатировано уменьшение ГРСД соответственно на 16,2% (р<0,05). и 17,3% (р<0,05), ГПОВД — соответственно на 28,5% (р<0,05). и 27,5% (р<0,05).

Выполнение операции РОТ и РОТ с ВКЛО у больных с КИНК приводили к уменьшению ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД.

Нами проведен корреляционно-статистический анализ зависимости степени стимуляции регионарного кровотока по некоторым параметрам (ВАИ стоя и лежа ГРСД, ГПОВД) от метода РОТ и РОТ с ВКЛО (x2; p; r) (табл. 2). Выявлено, что показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД, ГПОВД достоверно (соответственно р< 0,05 и р< 0,001) меняются в зависимости от РОТ и РОТ с ВКЛО, и между степенью стимуляции периферического кровообращения и выполненными операциями непрямой реваскуляризации имеется слабая (r = 0,3) и значимая корреляционная связь ( r = 0,6).

Нами проведен корреляционно-статистический анализ достоверности стимулирования регионарного артериального и венозного кровотока при операциях РОТ с ВКЛО в сравнении с стандартной операцией РОТ (табл. 3). Выявлено, что во II группе больных нивелирование показателей артериального и венозного кровотока в сравнении с I группой достоверно (p <0,05), между операцией РОТ с ВКЛО и коррекцией периферического кровообращения имеется умеренная корреляционная связь (r = 0,3‒0,4).

С целью изучения динамики регионарного артериального и венозного кровообращения в постстационарном периоде в сроки 3–4 мес. после выписки из стационара у 43 больных контрольной группы, у 36 больных, перенесшие операцию РОТ и 31 больного, перенесшие операцию РОТ с ВКЛО повторно обследовали состояние регионарного кровотока. В контрольной группе в сравнении с результатами перед выпиской из стационара отмечается незначительная недостоверная (р>0,05) динамика параметров (ВАИ стоя и лежа, ГРСД и

ГПОВД) регионарного кровообращения (соответственно 9,2%, 8,8%, 8,0% и 8,2%). При этом выявлено, что по сравнению с данными при поступлении в клинику через 3–4 мес. после

выписки из стационара ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД уменьшились соответственно на 20% (р< 0,05), 18,1% (р>0,05), 10,1% (р>0,05) и 16,3% ( р< 0,05).

Таблица 2

Взаимосвязь изменения показателей регионарного артериального и венозного кровообращения в период стационарного лечения с методами стимуляции регионарного кровообращения (количество больных; x2; p; r)

Группы исследова ния

Показатели

Контрольная группа n=48

Операция РОТ n=42

Операция РОТ с ВКЛО n=31

ВАИ стоя

уменьшился

18

25

x2=4,355 p<0,05 r=0,3

26

x2=16,414 p<0,001 r=0,6

не изменен

30

17

5

ВАИ лежа

уменьшился

17

25

x2=5,230 p <0,05 r=0,3

25

x2=15,474 p <0,001 r=0,6

Не изменен

31

17

6

ГРСД

уменьшился

21

28

x2 =4,473 p <0,05 r = 0,3

27

x2=14,844 p <0,001 r = 0,6

Не изменен

27

14

4

ГПОВД

уменьшился

19

26

x2 =4,464 p <0,05 r = 0,3

26

x2=15,070 p <0,001 r = 0,6

не изменен

29

16

5

Примечания: РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация; РОТ с ВКЛО — реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением;

BАИ — венозно-артериальный индекс; ГРСД — градиент регионарного систолического давления; ГПОВД — градиент постокклюзионного венозного давления.

Таблица 3

Зависимость изменений ВАИ, ГРСД и ГПОВД от тактики операций непрямой реваскуляризации в период стационарного лечения (количество больных; x2; p; r)

Группа больных

Показатели

Операция РОТ n=42

Операция РОТ с ВКЛО n=31

х2 p r

Венозно-артериальный индекс стоя

уменьшился

25

26

хц=5,022 p<0.05 r=0,4

не изменен

17

5

Венозно-артериальный индекс лежа

уменьшился

24

25

хц=4,464 p <0,05 r=0,3

не изменен

18

6

Градиент регионарного систолического давления

уменьшился

28

27

хц =4,007 p <0,05 r = 0,3

не изменен

18

4

Градиент постокклюзионного венозного давления

уменьшился

26

26

хц =4,200 p <0,05 r = 0,3

не изменен

16

5

Примечания: РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация; РОТ с ВКЛО — реваскуляризирующая остеотрепанация с внутрикостномозговым лазерным облучением.

При операции РОТ и РОТ с ВКЛО в сравнении с результатами при выписке из стационара через 3‒4 мес. показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД и ГПОВД достоверно (р< 0,05) уменьшились соответственно на 14,6%, 19,4%, 19,2%, 14,5% и 16,3%, 22,2%, 22,9% и 13,5% (табл. 4 ). Через 3–4 мес. после выписки из стационара показатели ВАИ стоя и лежа, ГРСД и

ГПОВД в сравнении с данными при поступлении в клинику в I группе уменьшились соответственно на 42,2% (р< 0,05), 36,0% (р< 0,05), 32,3% (р< 0,05) и 38,1% (р< 0,05), а во II группе — соответственно на 45,1% (р< 0,05), 39,9% (р< 0,05), 39,2% (р< 0,05) и 37,5% (р< 0,05).

Таблица 4

Динамика показателей артериального и венозного кровотока через 3‒ 4 мес. у больных с КИНК на фоне дистальной стено -окклюзии в результате стимуляции кровообращения непрямой реваскуляризацией (X±sx; P=0,95; Csx ≤ 9,1%)

Группы исследования

Показатели

Контрольная группа

РОТ

РОТ с ВКЛО

I n=48

II n=31

III n=31

I n=48

II n=31

III n=31

I n=48

II n=31

III n=31

ВАИ (%)

стоя

79,0 6,4

68,7±

5,2

63,4±4,6

79,2± 6,4

53,6±

4,4*

45,8±

3,1**

77,2± 5,9

50,6±

3,9*

42,4±

2,8**

лежа

44,3

3,4

41,3± 4,1

36,3±5,1

44,2± 3,2

35,1± 2,9*

28,3 ±

2,2**

44,4±

3,5

34,3± 2,7*

26,7±

1,9**

ГРСД

1,79

0,14

1,75± 0,15

1,61± 0,13

1,86± 0,15

1,56±

0,12*

1,26±

0,11**

1,85± 0,16

1,53±

0,13*

1,18±

0,09**

ГПОВД

3,20

0,27

2,92± 022

2,68±0,23

3,33± 0,25

2,38± 2,06*

2,06 ± 0,13**

3,17± 0,27

2,30± 0,20*

1,98± 0,12**

I — в начале стационарного лечения; II — в конце стационарного лечения; III — через 3–4 мес. после стационарного лечения.

* различие между показателями I и II по горизонтальной линии статистически достоверно (p< 0,05).

** различие между показателями IIи III по горизонтальной линии статистически достоверно (p< 0,05).

Как видно из таблицы, при операциях РОТ и РОТ с ВКЛО в период стационарного лечения отмечается достоверное улучшение артериального и венозного кровотока. В последующие месяцы после выписки из стационара стимуляция периферического кровообращения продолжается, что отражается в положительной динамике показателей и в улучшении клинического статуса больных Исследования периферического кровообращения через 3–4 мес. после выписки из стационара свидетельствуют о продолжении стимуляции кровотока в зависимости от хирургической тактики (табл. 4). Так, в сравнении с контрольной группой, при выполнении операции РОТ и РОТ с ВКЛО мобилизация кровотока в дистальной части конечности в постстационарном периоде продолжается. Нивелирование регионарного кровообращения при операциях РОТ и РОТ с ВКЛО достоверно зависимо от хирургической тактики с значимой корреляцией. Так, корреляционно-статистические показатели в I группе больных оказались следующими: для ВАИ стоя — х2=4,0133, p<0,05, r=0,3; для ВАИ лежа — х2=4,061, p <0,05, r=0,3; для ГРСД — х2 =4,227, p <0,05,r=0,3; для ГПОВД — х2 =4,650, p<0,05, r=0,3, а во II группе оказались следующими: для ВАИ стоя — х2=16,044, p<0,001, r=0,6; для ВАИ лежа — х2=17,677, p <0,001, r=0,6; для ГРСД — х2 =16,710, p <0,001,r=0,5; для ГПОВД — х2 =16,905, p<0,001, r=0,6 (табл. 5).

С целью выявления влияния внутрикостномозгового лазерного облучения в постоперационном периоде при операции РОТ у больных с КИНК на фоне дистальной стено-окклюзии артерий нами также проведен корреляционно-статистический анализ динамики параметров регионарного кровообращения в I и II группе больных через 3–4 мес. после выписки из стационара (табл. 6).

При этом выявлено, что изменения показателей регионарного кровообращения при операциях РОТ с внутрикостномозговым лазерным облучением в постоперационном периоде в сравнении с соответствующими параметрами у больных, перенесших операцию РОТ, достоверны (p<0.05) и между этими факторами имеется умеренная корреляционная связь (r= 0,4).

Следует отметить, что характер и степень обнаруженных нами нарушений артериального и венозного кровообращений во многом идентичны с результатами, полученными в исследованиях других авторов [13]. При поступлении в клинику у больных с КИНК увеличивается ВАИ стоя и лежа, повышается ГРСД, ГПОВД. Мы согласны с мнениями других авторов о том, что увеличение ГПОВД, как нарастание сопротивления в микроциркуляторном русле, приводит к открытию артериовенозных шунтов с дальнейшим ухудшением перфузии тканей.

Увеличение ВАИ свидетельствует об уменьшении градиента давления между артериальным и венозным звеном микроциркуляции, приводящее к ухудшению микроциркуляции. Таким образом, в соответствии с классификацией нарушений микроциркуляции [13, 19] нами выявлена тяжелая степень недостаточности микроциркуляции с декомпенсированными гемодинамическими расстройствами и ослаблением тканевого кровотока.

Таблица 5

Взаимосвязь изменения показателей регионарного артериального и венозного кровообращения через 3‒ 4 мес. после выписки из стационара с методами стимуляции регионарного кровообращения (количество больных; х2; p; r)

Группы исследования

Показатели

Контрольная группа n=43

Операция РОТ n=36

Операция РОТ с ВКЛО n=31

ВАИ стоя

уменьшился

13

19

х2=4,133 p<0.05 r=0,3

24

х2=16,044 p<0.001 r=0,6

не изменен

30

17

7

ВАИ лежа

уменьшился

12

18

х2=4,061 p <0,05 r=0,3

24

х2=17,677 p <0,001 r=0,6

не изменен

31

18

7

ГРСД

уменьшился

14

20

х2 =4,227 p <0,05 r = 0,3

25

х2 =16,710 p <0,001 r = 0,5

не изменен

29

16

6

ГПОВД

уменьшился

17

23

х2 =4,650 p <0,05 r = 0,3

27

х2 =16,905 p <0,001 r = 0,6

не изменен

26

13

4

Таблица 6

Зависимость изменений ВАИ, ГРСД и ГПОВД от тактики операций непрямой реваскуляризации через 3–4 мес. после выписки из стационара (количество больных; х2; p; r)

Группа больных

Показатели

Операция РОТ n=36

Операция РОТ с ВКЛО n=31

х2 p r

Венозно-артериальный индекс, стоя

уменьшился

19

24

х2=4,399 p<0.05 r=0,4

не изменен

17

7

Венозно-артериальный индекс , лежа

уменьшился

18

24

х2=5,354 p <0,05 r=0,4

не изменен

18

7

Градиент регионарного систолического давления

уменьшился

20

25

х2 =4,754 p <0,05 r = 0,4

не изменен

16

6

Градиент постокклюзионного венозного давления

уменьшился

23

27

х2 =4,738 p <0,05 r = 0,4

не изменен

13

4

Несмотря на положительную динамику в регионарном артериальном и венозном кровообращении в конце стационарного лечения, а также через 3–4 мес. после выписки из стационара, показатели этих параметров в значительной степени отличались от показателей референсной группы. Тем не менее, судя по полученным данным, в сравнении с контрольной и I групп, РОТ с ВКЛО, значительно стимулируют регионарное кровообращение.

Динамика показателей регионарного артериального и венозного кровообращения свидетельствует о достоверной стимуляции периферического кровообращения при операции РОТ с ВКЛО у больных с КИНК на фоне дистального поражения артерий.

Вывод

Динамика показателей регионарного артериального и венозного кровообращения свидетельствует о достоверной стимуляции периферического кровообращения при операции РОТ с ВКЛО у больных с КИНК на фоне дистального поражения артерий. При невозможности выполнения шунтирующих операций, у больных с КИНК, обусловленной дистальным поражением ар терий, стимуляция регионарного кровотока модифицированной РОТ (РОТ с ВКЛО) является патогенетически обоснованной.

Статья научная