Особенности экспертизы профпригодности работников атомных электростанций, перенесших инфаркт миокарда

¹Введение. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России является одной из наиболее высоких в мире и составляет 1462 смерти на 100 тыс. населения в год. Основными механизмами драматических исходов сердечно-сосудистых заболеваний являются смерть от прогрессирования хронической сердечной недостаточности — около половины всех случаев, и внезапная сердечная смерть (ВСС) — другая половина [1, 2].

Наиболее значимыми предикторами ВСС являются указания на перенесенный острый инфаркт миокарда в анамнезе, низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ), синкопальные состояния и сердечный арест [3].

Особенности труда персонала АЭС предъявляют к его состоянию здоровья особые требования, которые прямо влияют на надежность выполнения функциональных обязанностей. Наибольшая нагрузка на органы сердечно-сосудистой системы персонала создается в условиях возникновения аварийных ситуаций, когда помимо психоэмоционального стресса возникает необходимость применять фармакологические средства радиозащитного действия (индра-лин), оказывающие негативное влияние на гемодинамику и усугубляющие тканевую гипоксию. Это послужило причиной внесения в список медицинских противопоказаний для работы ряда заболеваний и патологических состояний органов сердечно-сосудистой системы, что привело к необходимости отстранения от работы в условиях профессиональной вредности на АЭС нескольких сотен опытных сотрудников из числа персонала.

Настоящее исследование выполнено с целью изучения возможности продления трудового долголетия для лиц из числа персонала АЭС, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Цель : экспертиза профессиональной пригодности персонала АЭС, страдающего постинфарктными кардиосклерозом, для работы с источниками ионизирующего излучения с формированием предложений внесения изменений в приказ Минздравсоцразвития от 12 апреля 2011 г. № 302-н.

Материал и методы. Сформирована медицинская база данных путем внесения показателей с индивидуальных регистрационных бланков на 269 лиц с постинфарктным кардиосклерозом из числа персонала основного и вспомогательных производств АЭС России (272 мужчин и 7 женщин), средний возраст обследованных лиц составил 56,2±7,0 года. Общее количество анализируемых признаков, отраженных в формируемой базе данных, составило 49 строк. Оценка лабораторных методов исследования включала нарушения показателей углеводного и липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, глюкоза крови).

Тел. +7-916-712-96-06

Среди инструментальных исследований учитывались данные ЭКГ, эхоКГ, тредмил-теста, стресс-эхоКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, коронарографии (прямой, непрямой), а также проведенные коронарные вмешательства.

Для статистической обработки использовался пакет «Statistika 6.0», применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление средних значений, стандартных отклонений, стандартных ошибок).

Результаты. Основные результаты обработки данных по факторам риска для лиц из числа персонала АЭС, больных постинфарктным кардиосклерозом, представлены в табл. 1.

Целесообразно выделять основные и второстепенные факторы риска ВСС. К основным факторам риска относятся эпизод сердечного ареста в анамнезе и/или гемодинамически значимая устойчивая ЖТ, указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), эпизоды синкопе, выявленная при инструментальном обследовании систолическая дисфункция, сопровождающаяся снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%, желудочная экстрасистолия (ЖЭ) и/или эпизоды неустойчивой ЖТ. При наличии у конкретного больного основных факторов риска существует высокая или умеренная вероятность ВСС.

К второстепенным факторам риска относятся: гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет (СД), курение, избыточный вес, увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), гиперсимпатикотония и др.

В группу высокого риска включены пациенты, имеющие помимо перенесенного ИМ снижение насосной функции ЛЖ (ФВ менее 50%), а также желудочковые нарушения ритма по типу частой ЖЭ и/или пароксизмы неустойчивой ЖТ.

В группу умеренного риска включены пациенты, имеющие либо снижение систолической функции ЛЖ, либо желудочковые нарушения ритма, либо клинически значимую ХСН (2-й стадии и выше).

Группа пациентов низкого риска представлена больными без нарушений насосной функции ЛЖ, желудочковых нарушений ритма, клинически выраженной ХСН, но у них присутствуют такие второстепенные факторы, как гипертоническая болезнь, гипертрофия ЛЖ, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ожирение, склонность к тахикардии. Сводные данные по группам риска обследованных нами больных приведены в табл. 2.

Всего выявлено 25 больных высокого риска ВСС, что составило 9,6% от общего числа работников АЭС с перенесенным ИМ. К пациентам с умеренным риском отнесено 113 больных, что составило 43,5% от общего числа персонала. В группу низкого риска соответственно вошли 122 человека, что составило 46,9%

Следует отменить, что наибольшее количество пациентов с перенесенным ИМ и неблагоприятным

Таблица 1

Факторы риска ВСС персонала АЭС России с постинфарктным кардиосклерозом
Критерии	Атомная станция
	КуАЭС	КаАЭС	КолАЭС	ЛАЭС	БелАЭС	БилАЭС	РосАЭС	БалАЭС	СмолАЭС	НВАЭС
Средний возраст, лет	53,7	52,5	56,3	59,4	57,4	53,2	54,6	56	55	56
Ожирение (ИМТ≥ 30), %	39,1	31,2	38,8	11,1	11,6	66,7	43,3	27	40	40
Курение, %	39,1	43,7	38,8	37,5	51,2	33,3	40	27	40	66,7
СД 2 типа, %	17,4	12,5	33,3	19,4	14	16,7	20	53	20	0
Гипертоническая болезнь, %	69,7	75	94,4	91,6	69,8	100	90	80	80	66,7
Гипертрофия ЛЖ, %	100	25	77,8	69,4	60,5	100	80	20	28	33,3
Средняя ЧСС≥80/ мин, %	21,7	12,5	5,6	19,4	9,3	50	20	20	36	16,7
Общий холестерин (≥5 ммоль/л), %	73,9	37,5	50	72,2	53,5	91,7	40	80	68	100
q-ИМ, %	60,9	50	44,4	73,6	67,4	75	66,7	60	84	50
не q-ИМ, %	39,1	50	55,6	26,4	32,6	25	33,3	40	16	50
Желудочковые нарушения ритма, %	73,9	75	61,1	31,9	58,1	33,3	6,7	46,7	4	16,7
Желудочковая тахикардия, %	5,9	16,7	9,1	39,1	14	0	50	42,9	100	0
Желудочковая экстрасистолия, %	94,1	83,3	90,9	60,9	86	100	50	57,1	0	100
Синкопе, %	0	0	0	2,8	0	0	0	0	0	0
Фракция выброса ЛЖ< 50% (эхоКГ), %	0	37,5	44,4	16,7	14	20	36,7	20	20	0
Коронароангиогра-фия (КАГ), %	69,6	56,3	50	37,5	46,5	58,3	36,7	40	56	83,3
Стенозирую-щий коронаросклероз по данным КАГ (>50%), %	87,5	90	100	37,5	100	57,1	90,9	100	100	60
Коронарные вмешательства, %	56,5	31,2	50	37,5	41,9	33,3	33,3	40	56	50
ХСН	95,7	68,7	94,4	75	93	100	73,3	20	76	66,7
ХСН 2 стадии и выше, %	50	45,5	64,7	48,1	20	33,3	18,2	66,7	21,1	0

Таблица 2

Атомная электростанция	Количество пациентов	Количество пациентов с высоким риском ВСС по основным критериям	Количество пациентов с умеренным риском ВСС по основным критериям	Количество пациентов с низким риском ВСС по второстепенным критериям
Курская	23	0 (0%)	20 (87%)	3 (13%)
Калининская	16	4 (25%)	6 (37,5%)	6 (37,5%)
Кольская	18	5 (27,8%)	0 (0%)	13 (72,2%)
Ленинградская	72	5 (6,9%)	36 (50%)	31 (43,1%)
Белоярская	43	5 (11,6%)	15 (34,9%)	23 (53,5%)
Билибинская	12	0 (0%)	3 (25%)	9 (75%)
Ростовская	30	3 (10%)	14 (46,7%)	13 (43,3%)
Балаковская	15	3 (20%)	7 (46,7%)	5 (33,3%)
Смоленская	25	0 (0%)	8 (32%)	17 (68%)
Нововоронежская	6	0 (0%)	4 (66,7%)	2 (33,3%)
ИТОГО:	260	25 (9,6%)	113 (43,5%)	122 (46,9%)

Стратификация риска ВСС работников АЭС России по основным и второстепенным критериям

прогнозом по течению ИБС выявлено на АЭС, расположенных в северных регионах России (106 человек, или 39,4%), соответственно удельный вес больных высокого риска составил 56%.

Обсуждение. Как краткосрочный, так и длительный прогноз после ИМ зависит в основном от таких факторов, как состояние функции левого желудочка (ЛЖ), наличие ишемизированного миокарда, склонность к возникновению желудочковой тахиаритмии [4–6].

Снижение ФВ ЛЖ менее 35-40% является наиболее значимым предиктором общей смертности в течение 1 года после ИМ. У пациентов с хронической ИБС выраженное снижение ФВ ЛЖ является самым чувствительным предиктором ВСС, однако оно имеет низкую специфичность [7, 8].

Выявление ЖЭ у пациентов после ИМ свидетельствует о высоком риске ВСС. Наиболее значимыми формами ЖЭ считают полиморфную экстрасистолию, бигеминию, короткий интервал сцепления (феномен R на Т ), пробежки желудочковой тахикардии [7, 8].

Отрицательное влияние на выживаемость в данной группе больных в ближайшие 2 года оказывают некоторые демографические показатели и предшествовавшие ИМ заболевания: возраст (старение на 10 лет); АГ в анамнезе; стенокардия в анамнезе; САД (прирост на каждые последующие 10%); наличие зубца Q на ЭКГ; мужской пол; перенесенный ИМ; частота сердечного ритма (прирост на каждые последующие 10%); ХСН [9, 10].

Высокой чувствительностью и специфичностью (около 80%) для прогнозирования высокого риска ВС в ближайшие 1–2 года характеризуются данные, свидетельствующие о наличии значительно сниженного коронарного резерва при частоте сердечного ритма до 115 в 1 мин во время пробы с физической нагрузкой [11, 12].

Одним из самых доступных показателей для определения риска внезапной смерти является частота сердечного ритма ЧСС после перенесенного ИМ. Наименьшие показатели летальности регистрируются в группе больных, перенесших ИМ, у которых ЧСС меньше 60 в 1 мин (около 2% в течение 6 мес.). При частоте ритма 81–100 в 1 мин летальность резко увеличивается и достигает 10-20% [11, 12].

Таким образом, при проведении обследования персонала АЭС после перенесенного ИМ в качестве критериев стратификации риска следует включить:

• 1)    пол, возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);

• 2)    курение (да/нет);

• 3)    артериальная гипертония (более 140/90 мм рт.ст);

• 4)    гиперхолестеринемия (ХС более 5 ммоль/л);

• 5)    СД 2-го типа (да/нет);

• 6)    ожирение (ИМТ более 30);

• 7)    данные эхоКГ (дилатация ЛЖ, ФВ менее 50%);

• 8)    результаты нагрузочного теста (ишемическая депрессия при ЧСС до 115/мин);

• 9)    данные ХМ ЭКГ (ЖЭ 3–5 класс по Lown);

• 10)    ЭКГ (ЧСС покоя более 80/мин).

Выводы:

• 1.    На основании данных проведенного клинического обследования и оценки риска внезапной сердечной смерти необходимо внесение изменений в Перечень медицинских противопоказаний к допуску к работам в соответствии с разделом 4 Приложения № 3 к приказу Минздравсоцразвития от 12 апреля

  2011 г. № 302-н в части допуска к работе с ионизирующим излучением лиц, страдающих постинфарктным кардиосклерозом.

• 2.    Для выявления среди больных постинфартным кардиосклерозом лиц, не годных для продолжения работы в контакте с источниками ионизирующего излучения, необходимо направление их на дополнительное обследование в центры профпатологии в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 12 апреля 2011 г. № 302-н.

• 3.    Дополнительное обследование включает в себя: эхокардиографию для определения фракции выброса с целью верификации диагноза ХСН, холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления желудочковых аритмий, нагрузочный тест для верификации ишемии миокарда.