Особенности экстубации пациентов с ожирением

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.2.                                         

Для достижения той же скорости эффекта, что и у суксаметония, требуется высокая доза рокурония (1‒1,2 мг/кг), что может потребовать значительной дозы сугаммадекса для реверсии блока в ранние сроки. В связи с непрогнозируемым временем восстановления нейромышечной проводимости после использования недеполяризующих миорелаксантов у пациентов с ожирением рекомендуется использовать релаксанты средней продолжительности действия, такие как рокуроний, векуроний, атракурий. Применения панкурония следует избегать [3-5].

Доза миорелаксанта, рассчитанная от общего веса тела, обеспечивает быстрое развитие условий для интубации, но длительность действия увеличивается. При дозе, рассчитанной от идеального веса тела, наблюдаются отсроченные и более плохие условия для интубации, но стандартная продолжительность действия [1, 2].

Особенности экстубации пациентов с ожирением

Важной проблемой в конце операции, особенно у больных с морбидным ожирением, является остаточная кураризация после введения миорелаксантов недеполяризующего типа действия. Клинические тесты, по которым определяют адекватность восстановления мышечной силы в различных лечебных учреждениях, мало отличаются. Это поднимание и удержание головы, ног, сжатие челюстей, кистей рук, способность высунуть язык, откашляться и другие. Абсолютное большинство анестезиологов ориентируются на эти признаки, считая их достаточными. Однако это не так. Серьезная проблема заключается в информативности оценки истинной адекватности самостоятельного дыхания и восстановления рефлекторных защитных реакций. Спонтанное восстановление нервномышечной проводимости происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии и индивидуальных особенностей пациента. Ингибиторы холинэстеразы остаются основным средством устранения остаточного нервно-мышечного блока, но их эффективность ограничена рядом условий, а действие проявляется медленно. При глубокой миоплегии ингибиторы холинэстеразы не могут восстанавливать нервномышечную проводимость. Кроме того, они обладают множеством побочных эффектов, а при передозировке способны вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нервно-мышечные синапсы. Клинические признаки восстановления нервно-мышечной проводимости ненадежны, особенно мало информативны показатели спирометрии. Единственный метод объективной оценки состояния нервномышечной проводимости, пригодный для рутинной анестезиологической практики, в особенности для принятия решения о экстубации, — это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию. Критерием безопасности следует считать TOF-отношение ≥ 0,9 (90%). Однако вызывает беспокойство ограниченная доступность мониторов этого типа в настоящее время.

Сугаммадекс — принципиально новое решение проблемы управления нервномышечным блоком. Под управлением НМБ мы понимаем возможность быстрого создания миоплегии и полного прекращения ее на любом этапе и при любой глубине блокады. Сугаммадекс может быстро, надежно, прогнозируемо и окончательно устранять НМБ, вызванный рокуронием, одним из самых совершенных быстродействующих недеполяризующих миорелаксантов. Чрезвычайно важно, что сугаммадекс практически не имеет клинически значимых побочных эффектов, поэтому противопоказания к его введению (беременность, грудное вскармливание) определены не столько реальным риском неблагоприятных эффектов, сколько отсутствием достаточной информации о безопасности для этих специфических групп пациентов. Сугаммадекс способен в течение 1‒4 минут полностью прекратить даже глубокий НМБ, вызванный аминостероидными миорелаксантами — рокуронием и векуронием.

В то же время сугаммадекс оказался неэффективным в отношении нестероидных миорелаксантов (бензилизохинолинов) и сукцинилхолина из-за их принципиально другой химической структуры. Такую «неуниверсальность» сугаммадекса следует считать не недостатком, а достоинством препарата. В противном случае, при необходимости повторной операции вскоре (раньше 24 часов) после окончания предыдущей, где рокуроний только что инактивирован сугаммадексом, возникала бы тупиковая ситуация, не позволяющая использовать миорелаксанты периферического действия вообще. Селективность сугаммадекса оставляет возможность вновь использовать миорелаксанты другой химической структуры, такие как бензилизохинолины (атракурий или цисатракурий) или суксаметоний.

Противопоказания к применению сугаммадекса ограничены повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата, беременностью и периодом грудного вскармливания, возрастом до 2 лет, а также тяжелой почечной (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и/или печеночной недостаточностью. Инструкция рекомендует варьировать дозу сугаммадекса в зависимости от глубины нервно-мышечной блокады и клинической ситуации. 4,0 мг/кг — при глубоком НМБ, когда восстановление НМП достигло уровня 1‒2 посттетанических сокращений (в режиме PTC), но не выявляется при TOF-стимуляции. Среднее время до полного восстановления НМП (TOF отношение 0,9) составляет около 3 минут. 2,0 мг/кг — при умеренной глубине НМБ, когда спонтанное восстановление НМП достигло не менее 2 ответов в режиме TOF-стимуляции. Среднее время до восстановления TOF отношения до 0,9 составляет около 2 минут. Для экстренного устранения НМБ, вызванной рокуронием, и необходимости немедленного восстановления НМП инструкция рекомендует вводить сугаммадекс в дозе 16,0 мг/кг. В этом случае, через 3 минуты после

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №6 2025 введения 1,2 мг/кг рокурония (высшая разовая доза), среднее время до восстановления НМП до TOF 0,9 составляет около 1,5 минут.

При экстубации велик риск депрессии дыхания и обструкции дыхательных путей. Экстубация пациента должна проводиться после восстановления сознания, нейромышечной проводимости, в положении сидя для профилактики ателектазов. До экстубации должна подаваться смесь воздуха и кислорода. Высокая фракция кислорода во вдыхаемой смеси увеличивает риск развития ателектазов и неблагоприятно влияет на функцию дыхания [8].

У пациентов с ожирением риск гипоксии остаётся высоким в течение 4-7 дней после операции. В течение этого периода необходимо проводить оксигенотерапию. Предпочтительно, чтобы пациент находился в положении сидя или полулежа, с активной респираторной терапией (побудительная спирометрия, глубокое дыхание, вибрационный массаж) [9].