Особенности эпидемиологии далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии у молодых пациентов с сахарным диабетом I типа

Актуальность

Известно, что заболевание сахарным диабетом (СД) в молодом возрасте является прогностически плохим фактором в раннем развитии диабетической ретинопатии. Именно у молодых пациентов с СД1 частота раннего перехода диабетической ретинопатии (ДР) в пролиферативную стадию достигает 30%. При этом ПДР в этом возрасте характеризуется стремительным развитием вазопролиферативных и ишемических процессов, что и является причиной слабовидения, а в целом ряде случаев – слепоты [1; 2].

По данным регистра СД в РФ на 01.01.2024 общее количество больных составило 5 168 374, из них 288 020 пациентов с СД1 и 61 318 детей до 18 лет. Статистика выделяет только три группы пациентов: дети, подростки и взрослые. Таким образом, подростки с СД1 после 18 лет попадают в общую группу – взрослые [3].

Требует внимания тот факт, что, по данным академика РАН Дедова И.И. с соавторами (2009 г.), течение болезни у пациентов с СД1 носит более агрессивный характер, чем у пациентов с СД2 [4; 5]. Зарубежные авторы придерживаются такого же мнения. По их данным, пролиферативная стадия у больных СД1 в 2016 году регистрировалась в 11,8% наблюдений, а у больных СД2 – в 5,2%. Терминальная стадия ДР регистрируется у больных СД1 в два раза чаще, чем у пациентов с СД2 [2; 6; 7].

По прогнозам, к 2045 году в мире ожидается увеличение заболеваемости сахарным диабетом до 783 млн человек. В связи с прогрессивным ростом заболеваемости диабетом, более агрессивным течением ПДР у молодых пациентов, наличие у них сопутствующей тяжелой патологии, стоит акцентировать внимание на раннем выявлении признаков прогрессирования ПДР, а так же пересмотреть подходы к лечению таких больных [3; 8]. Важное значение имеет эпидемиологическое исследование факторов риска, чему и посвящено данное исследование.

Цель

Изучить особенности эпидемиологического анамнеза у молодых пациентов с СД1 и далекозашедшей ПДР (дПДР).

Материалы и методы

Ретроспективно был проведен анализ историй болезней, опрос 44 молодых пациентов с далекозашедшей ПДР, проходивших лечение в федеральном центре офтальмологии НМХЦ им. Пирогова Н.И., а также консультированных в КДЦ «Измайловский» с 2019–2024 гг.

Возрастной диапазон пациентов от 20 до 44 лет. Средний возраст пациентов 30,4 ± 5,4 лет. Среди них 20 женщин (45,5%) и 24 мужчины (54,5%). 32 пациента (72,7%) были направлены на лечение из различных регионов страны, включая 10 человек из сельской местности. Остальные 12 пациентов (27,2%) из Москвы и Московской области. В 100% наблюдений – по квотам МЗ РФ.

Всем пациентам, включенным в исследование, были выполнены стандартные обследования с оценкой общего состояния, необходимые лабораторные исследования и определение уровня гликированного гемоглобина. Офтальмологическое обследование включало офтальмобиомикроскопию, визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, КЧСМ, В-сканирование в кинетическом режиме. ОКТ выполняли в случае прозрачности оптических сред. Глаз, на котором планировалась ВРХ, определяли как «основной», второй глаз – как «парный».

Критерии включения : наличие далекозашедшей стадии ПДР, СД 1 типа, возраст от 18 до 44 лет. Термин молодые взрослые пациенты, соответствует этому возрастному диапазону и использован в соответствии с формулировкой Всемирной Организации Здравоохранения [7].

Результаты

По результатам анализа историй болезней, средняя продолжительность диабета 1 типа у молодых пациентов составила 20,9 ± 4,03 лет. СД был диагностирован в возрасте 9,43 ± 5,1 лет. Начало СД1 до 9 лет у 24 пациентов (54,54%), у них отмечено наиболее агрессивное течение ПДР. Такие же данные получены учеными из Китая Liao M. et al., согласно которым возраст начала развития СД является важным фактором в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии [7].

К моменту начала взрослой жизни у всех 44 пациентов было хорошее зрение. Но уже при первом поступлении острота зрения «основного» глаза у 59,1% пациентов была <0,1. С учетом места проживания по этому показателю не было различия между пациентами столичного региона и областных центров: 58,3% и 56,2% соответственно, но заметно чаще (70,0%) с таким низким зрением поступали жители сельской местности. Печально, что при поступлении у 24 пациентов (54,5%) было зарегистрировано значительное снижение зрения на парном глазу (у 20 из них – до сотых и светоощущения), у 4-х этот глаз был слепой. Во всех этих случаях – причина поражения парного глаза была дПДР, у 11 из них – осложнившаяся вторичной неоваскулярной глаукомой. У 8 пациентов парный глаз был прооперирован на базе других медицинских учреждений, в 6 наблюдениях с одновременным выполнением факоэмульсификации начальной катаракты и ВРХ с элементами ретинотомии [9].

Почти у половины пациентов (47,7%) дПДР диагностирована при поступлении в возрасте до 30 лет, из них в возрасте до 25 лет у трех (10,38%). Это свидетельствует о быстром развитии ПДР в молодом возрасте. В возрасте после 30 лет с этим диагнозом поступило 23 пациента (52,27%). На основном глазу при поступлении тракционная отслойка сетчатки диагностирована в 56,8% случаев, рецидивирующий гемофтальм в 43,2%, ишемическая нейрооптикопатия в 29,5%, витреопапиллярный тракционный синдром в 28,1%, катаракта в 27,3%, ДМО в 6,8% наблюдений.

Панретинальная лазеркоагуляция (ПЛК) сетчатки основного глаза до обращения в наш центр была выполнена только в 43,2% случаев. Интравитреальные инъекции были проведены у 26 человек (59,1%), из них 1-м этапом перед ВРХ – у 15 человек (34,09%).

У большинства пациентов, несмотря на молодой возраст, имела место серьезная сопутствующая соматическая патология. Обращает на себя внимание тяжелое течение сердечно-сосудистой патологии у молодых: гипертоническая болезнь II–III ст. у 50% пациентов, инфаркт миокарда в возрасте 27 и 32 года перенесли 2 пациента (4,54%), выраженная анемия 2 ст. и более у 15 пациентов (34,1%). Подтвержденная диабетическая полинейропатия – у 13 (29,5%) пациентов, клиника диабетической стопы у 7 (15,9%) пациентов. Отчетливую тенденцию увеличения отмеченных выше характерных осложнений для СД1 у молодых, отмечают в обзоре офтальмологи из других стран [10].

Клиника хронической почечной недостаточности отмечена у 26 (59,1%) пациентов, причем 11 пациентов узнали о том, что у них проблемы с почками в ходе подготовки к операции на глазах. У 8 уже проводился программный диализ, из-за ухудшения общего состояния еще 3 пациента (6,8%) в процессе предоперационного обследования были направлены на консультацию к нефрологу с последующим началом гемодиализа. За период наблюдения четырем пациентам была выполнена трансплантация почки.

Несмотря на то, что HbA1c <8% при поступлении имели 36,4% пациентов, у них была диагностирована дПДР. Согласно исследованию S.Wang et al., уровень HbA1c до 7% не оказывает существенного влияния на развитие ПДРП у молодых, причина в резких суточных колебаниях уровня сахара в крови, частых утренних гипогликемиях, что было отмечено у большинства наших пациентов [2]. Решение этой проблемы многие видят в использовании современных технологий с применением помповой инсулинотерапии (ПИТ), непрерывного мони-

торинга уровня глюкозы (НМГ) [11]. Только 7 пациентов (15,9%) использовали ПИТ, НМГ – 6 человек (13,6%). После консультации эндокринолога нашего центра систему НМГ начали использовать ещё 11 человек, на обследование в НМИЦ эндокринологии направлено 8 пациентов (18,2%).

Проблемы со зрением повлияли на образование, не смогли завершить обучение в университете или колледже 5 человек (11,36%). Из-за снижения зрения 13 пациентов (29,5%) вынуждено вернулись жить к родителям. Все пациенты при опросе отмечали отсутствие регулярных посещений офтальмолога после 18 лет, привычное для них в детском возрасте.

Заключение

Проблема диабетической ретинопатии при СД1 у молодых взрослых актуальна и для России, возникнув в детстве она клинически проявляет себя и быстро прогрессирует уже в 20–40 лет [12].

Скрытое прогрессирование ПДР, особенно характерное для ВПТС и локальных пролифераций в области экватора и на периферии глазного дна, объясняет позднее обращение таких пациентов к офтальмологу [13]. Даже в тех случаях, когда по месту жительства своевременно выполняли этапную ПЛК сетчатки, у 12 пациентов (27,3%) пролиферативный процесс продолжал прогрессировать [14]. На момент первой консультации витреоретиналь-ного хирурга пациенты имели выраженные клинические проявлениями дПДР, за счет длительной консервативной терапии по месту жительства.

Среди причин поздней диагностики необходимо особо отметить уход молодых людей от родительской опеки, отсутствие привычных ежегодных обязательных осмотров офтальмологов в детстве. Проблемы поиска себя во взрослой жизни, учеба, освоение новых профессий, становление молодой семьи, разводы – всё это затрудняет самостоятельное обращение к офтальмологу с профилактической целью.

Вышесказанное требует особого внимания к этой группе пациентов, обязательного их направления к офтальмологу другими специалистами здравоохранения при обращении к ним [8; 10]. Знание особенностей развития диабетической ретинопатии у молодых пациентов с СД1, как офтальмологами, так и самими пациентами, позволит своевременно диагностировать переход болезни в пролиферативную стадию и незамедлительно начать лечение, в том числе и хирургическое.

Потеря зрения у молодых людей в наше время – неприемлема для современных офтальмологов, сохраняя зрение мы даём им возможность занимать активную жизненную позицию, более целенаправленно заниматься лечением серьезной сопутствующей патологии.