Особенности эректильной дисфункции у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является распространенным осложнением заболеваний, вызывающих преимущественное поражение почечных клубочков, канальцев, болезней обмена, обструктивных нефропатий, диффузных заболеваний соединительной ткани с вовлечением почек, а также первичных заболеваний сосудов. Частота ХПН в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15% [1].

В последние десятилетия медицина достигла значительных успехов в лечении больных с терминальной стадией ХПН. Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, усовершенствование послеоперационной иммуносупрессии привели не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с терминальной стадией ХПН, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации. В связи с этим на сегодняшний день стала актуальной проблема улучшения качества жизни данной категории пациентов, их сексуальной и социальной адаптации [2]. Более 30% больных с расстройствами эрекции, ассоциированными с почечной недостаточностью, находится в сексуально активном возрасте [3].

По различным данным, нарушениями сексуальной функции страдает от 20 до 95% мужчин, находящихся на программном гемодиализе, и

50-71,7% пациентов, перенесших трансплантацию почки [4, 5, 7, 8, 9, 10, 11].

До недавнего времени состоянию эректильной функции и сексуальной жизни больных с терминальной стадией ХПН уделялось недостаточно внимания со стороны лечащих докторов [12].

Наличие эректильных расстройств в значительной степени усугубляет и без того низкое качество жизни мужчин с терминальной стадией ХПН, так как сексуальная жизнь является одним из важнейших компонентов человеческих взаимоотношений и во многом определяет этот важный показатель [13].

В патогенезе эректильной дисфункции (ЭД), ассоциированной с ХПН, предполагается роль психосоциального стресса, гормональных факторов, нарушения автономной иннервации и поражения периферических сосудов вследствие уремической интоксикации, а также побочного действия лекарственных средств, применяемых при лечении данной группы больных. [14, 15, 16, 3]. Однако до конца причины эректильных расстройств у описанной категории пациентов не выяснены [17, 9, 18, 11, 10]. Существует необходимость разработки алгоритма диагностики эрекционных нарушений у мужчин с терминальной стадией ХПН исходя из патогенеза заболевания.

Впервые вопрос о распространенности эректильной дисфункции (ЭД) у больных с выраженными нарушениями функции почек подняли

H.S. Abram и соавт. [19]. В проведенном исследовании описываются частота встречаемости и причины нарушений сексуальной функции у 347 мужчин после почечной трансплантации, эректильные расстройства были отмечены в 45-50% наблюдений. В качестве одной из главных причин нарушений эрекции у данной группы мужчин исследователи усматривали психосоциальный стресс и предлагали для лечения проводить психологическую коррекцию этих нарушений в половой сфере. S. Turk и соавт. [20] в исследовании, посвященном оценке качества жизни диализных больных, выявили значительное снижение индекса качества жизни у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом и имеющих нарушения эрекции. Расстройства эректильной функции были выявлены у 104 (70%) обследованных мужчин. Значительно более низкие показатели индекса качества жизни отмечены у пациентов, имеющих ЭД. В 1994 г. выделены психологические и органические причины эректильной дисфункции у больных с терминальной стадией ХПН [8]. Так же, как и в предыдущих работах, отмечалась стойкая взаимосвязь между эрекционными расстройствами и нарушением функционального состояния почек. Автором подчеркивалось, что понимание эпидемиологии, анатомии, физиологии и вариантов терапии ЭД может значительно улучшить качество жизни мужчин с терминальной стадией ХПН. Японские исследователи T. Hyodo и соавт. [21] также отмечали, что эрекционные расстройства являются довольно частым осложнением ХПН. В качестве диагностики ЭД авторами использовалась шкала Международного индекса эректильной функции (МИЭФ), а также индекс качества жизни при заболеваниях почек (KDQOL). В результате нарушения эрекции были выявлены у 100% пациентов, принявших участие в исследовании. Наличие ЭД у больных с терминальной стадией ХПН значительно снижало их качество жизни. Кроме того, было установлено, что большинство пациентов хотели бы в перспективе улучшить свою эректильную функцию. R. Krishnan и соавт. (2003) [22] также изучили частоту встречаемости сексуальных нарушений, включая эрекционные расстройства у пациентов с терминальной стадией ХПН, которым проводился перитонеальный диализ (ПД). По мнению исследователей, распространенность и детерминанты ЭД у этих больных ранее не были описаны. Различной степени расстройства эрекции выявили у 88% обследованных мужчин. Из них 32% пациентов имели в анамнезе гипертоническую болезнь, у 19 % выявлялась ишемическая болезнь сердца, и 13% пациентов страдали сахарным диабетом. По полученным данным, все мужчины с сахарным диабетом страдали ЭД. В результате исследования была отмечена четкая взаимосвязь возраста и эрекционных расстройств. Больные сообщали о значительном негативном влиянии ЭД на качество жизни в целом. Аналогичную работу провели M. Zamd и соавт. (2004) [23], по данным которых из 78 обследованных мужчин, имеющих выраженные нарушения функции почек и находящихся на лечении программным гемодиализом, 44,9 % сообщали о расстройствах эрекции и либидо.

Значительно отличаются цифры распространенности ЭД среди пациентов с терминальной стадией ХПН, полученные Y. YenicerioGlu и др. (2002) [24]. Авторами выявлены нарушения эрекции у 82% больных, которым проводился диализ.

A. Neto и соавт. (2002) [25] при обследовании 118 мужчин, получавших лечение методом программного гемодиализа, отметили расстройства сексуальной сферы у 86,4% респондентов.

I. Seibel и др. (2002) [26] приводят данные о распространенности эрекционных нарушений у пациентов, подвергавшихся внепочечным методам очищения крови. Исследователи отмечают, что около 75% больных сообщают о расстройствах эрекции. При этом, по мнению авторов, существует четкая взаимосвязь с возрастом и наличием сопутствующего диабета.

По данным L. Raij и соавт. (2000) [27], а также H. Paul и соавт. (1998) [28], сексуальные расстройства отмечают соответственно 71 и 82% больных c терминальной стадией ХПН.

В похожем исследовании L. Raiz и соавт. (2003) [29] выявили нарушения сексуальной функции у половины из 347 опрошенных мужчин, перенесших пересадку почки.

Таким образом, можно заключить, что встречаемость эрекционных расстройств у больных ХПН довольно значительна. В вопросе о распространенности ЭД у мужчин с терминальной стадией заболевания в настоящее время не существует единого мнения, что указывает на необходимость установления точной частоты встречаемости указанного осложнения нарушения функции почек. Для мужчин с ХПН проблема нарушения эрекции в немалой степени определяет низкий уровень качества жизни в целом.

Итальянскими исследователями F. Lasaponara и соавт. (2004) [12] были рассмотрены психогенные и органические причины нарушений эрекции у больных с терминальной стадией ХПН, перенесших пересадку почки с 1981

по 2002 г. Из всех респондентов, перенесших трансплантацию почки (971 человек), нарушения эрекции были отмечены у 365 (45%) мужчин. Часть из них получала психосексуальную терапию с положительным эффектом. Полученные положительные результаты при психосексуальной терапии указывают на психогенную природу нарушений эрекции у данной категории больных как одно из звеньев многофакторного патогенеза ЭД.

В 2004 г. A. Soykan [30] на примере 43 диализных пациентов показал высокую встречаемость психосоциальной дезадаптации и хронического стресса, что отрицательно сказывалось на их эрекционной составляющей. Р. Rebollo и соавт. (2004) [31], оценивая влияние нарушений эрекции на качество жизни мужчин, перенесших пересадку почки, пришли к выводу, что трансплантация в значительной степени улучшает психологический статус пациентов, восстанавливает качество жизни и эректильную функцию этой группы больных. Это позволило исследователям предположить психогенный генез ЭД у мужчин с терминальной стадией ХПН.

J.M. Kaufman и соавт. (1994) [32] провели ретроспективное мультицентровое исследование с целью выявления васкулогенных эректильных расстройств у больных с терминальной стадией ХПН. Авторами использовались методы фарма-кокавернозометрии и фармакокавернозографии. Из всех обследованных пациентов артериальная недостаточность была обнаружена в 78% случаев. У всех пациентов по данным артериографии полового члена было подтверждено атеросклеротическое поражение артерий полового члена. Веногенная эректильная дисфункция была диагностирована у 90% больных, из которых 60% имели выраженную венозную утечку, вовлекающую дорсальные, пещеристые и круральные вены. Описанные поражения сосудов полового члена были связаны с терминальной стадией ХПН и, по мнению авторов, не зависели от присутствия системных атеросклеротических сосудистых изменений. Пациенты, которые подверглись ранней коррекции уремии трансплантацией почки, имели васкулогенную эректильную дисфункцию в меньшем проценте случаев.

Из работ, посвященных гормональным причинам ЭД у больных с терминальной стадией ХПН, интерес вызывает исследование F. Akbari и др. (2003) [32]. Авторами исследовано 30 мужчин, находящихся на программном гемодиализе. До и после трансплантации почки у больных исследовали уровни ряда гормонов сыворотки крови. Примечательно, что в период лечения гемодиализом у обследованных пациен- тов регистрировали низкие показатели тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина. Однако после пересадки почки гормональный профиль крови исследуемых достиг нормативных величин.

В противоположность представленным данным A. Coppola и G. Cuomo (1990) [33] приводят результаты гормональных исследований 10 мужчин, находящихся на лечении диализом, которые сообщали о расстройствах эрекции и либидо. Авторами были отмечены повышенные значения эстрадиола, ФСГ и ЛГ при нормальных значениях пролактина. Цифры тестостерона были ниже нормативных критериев. Существенных различий в содержании гормонов сыворотки крови при заборе анализа в пред– и междиализные дни выявлено не было.

R. Shaefer и соавт. (1989) [34] предполагают, что отрицательное воздействие на эрекцию при уремии могут оказывать анемия и повышенные показатели пролактина в сыворотке крови. При исследовании гормонального профиля крови диализных больных было обнаружено повышение плазменных концентраций лактотропного гормона при нормальных показателях тестостерона. В течение последующих 4 месяцев у обследуемых пациентов лечили анемию рекомбинантным человеческим эритропоэтином. В результате произошло значительное повышение гематокрита гемоглобина, а уровень пролактина сыворотки крови значительно уменьшился. Концентрации тестостерона оставались неизменными в течение всего курса лечения. Примечательно, что улучшение сексуальной функции после терапии эритропоэтином отметило более половины мужчин.

В более раннем исследовании на крысах, проведенном R. Ribeiro и соавт. (1982) [35], было установлено, что у животных с уремией имеются более низкие концентрации общего тестостерона и цинка сыворотки крови. Исследователи предположили, что это может являться одним из факторов, способствующих развитию эректильных расстройств.

M. Zamd и соавт. (2004) [36] провели обследование 78 мужчин с терминальной стадией ХПН, находящихся на терапии программным гемодиализом. Нарушения эрекции были отмечены у 44,9% пациентов. Исследователями не было обнаружено никакой корреляции между выраженностью, причиной нефропатии и продолжительностью диализа. Уровни гонадотропинов и пролактина у данной категории больных были повышены. Также у исследуемых выявили низкие показатели общего тестостерона и повышенные значения ферритина, при отсутствии существенных изменений уровня цинка. Авторами был сделан вывод, что гормональный дисбаланс и повышенные показатели ферритина могут иметь важное значение в патогенезе сексуальной дисфункции у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Многофакторное происхождение половых нарушений при уремии в своих исследованиях подчеркивал F. Palmer (1999) [5]. В частности, автором сделано предположение, что в развитии эректильных расстройств при терминальной ХПН важную роль играют уремическая интоксикация, недостаточность автономной иннервации полового члена, поражение периферических сосудов, психосоциальный стресс и действие лекарственных препаратов, получаемых по поводу основного заболевания.

Исследуя уровни половых гормонов, F. Palmer выявил низкие концентрации свободного тестостерона при нормальном уровне сексстеро-идсвязывающего глобулина, а также повышение содержания эстрогенов в сыворотке крови диализных пациентов. Плазменные концентрации ЛГ и ФСГ при уремии также оказались выше нормальных значений и напрямую зависели от степени нарушения почечной функции. В результате множества клинических наблюдений выявлено, что гормональный дисбаланс является неизбежным последствием уремии. Повышенные показатели ЛГ и эстрадиола при декомпенсации функции клеток Лейдига способствовали развитию функционального гипогонадизма, что также сказывалось на эректильной функции этих пациентов. Таким образом, на основании полученных данных исследователь пришел к выводу, что нарушения эрекционной составляющей при терминальной стадии ХПН являются прежде всего гормонально– органическими по своему происхождению.

Из экспериментальных исследований интерес представляет работа I. Bagcivan и соавт. (2003) [37], посвященная оценке состояния автономной иннервации полового члена при уремии на примере модели кролика. Полученные данные исследования кавернозной ткани 20 новозеландских белых кроликов с вызванной в эксперименте терминальной стадией ХПН показали значительное снижение амплитуды, частоты и нарушение синхронности электрических потенциалов пещеристых тел по сравнению с контрольной группой животных с ненарушенной функцией почек. Данный эксперимент наглядно демонстрирует повреждающее действие уремии на периферические нервные структуры, в том числе на состояние автономной иннервации полового члена.

На наличие автономной невропатии как фактора, вносящего свой вклад в развитие ЭД у мужчин с терминальной стадией ХПН, указывают G. Vita и соавт. (1999) [38]. В исследовании, посвященном изучению состояния периферической нервной системы при уремии, была обнаружена высокая степень отклонения от нормы в бульбокавернозном рефлексе, предполагающая дисфункцию полового нерва.

Для диагностики автономной иннервации у 36 пациентов с хронической уремией S. Wang и соавт. (2001) [39] исследовали симпатический кожный ответ, изменение интервала R– R и нервной проводимости. Нарушение симпатического кожного ответа было отмечено у 13,9%, отклонения интервала R– R – у 38,9%, а нарушение нервной проводимости – у 72,2% обследованных. На основании полученных данных авторами высказывается предположение, что вышеописанные нарушения генерации и проводимости нервных импульсов могут служить одной из причин ЭД у больных ХПН.

Несомненный интерес вызывают данные, полученные H. Kilicarslan и др. (2002) [40]. В экспериментальной работе о влиянии уремии на гладкомышечные волокна кавернозных тел, используя пещеристую ткань белых кроликов с терминальной ХПН и животных контрольной группы, ученые обнаружили, что данное состояние привело к повреждению нервных структур и нарушению механизма расслабления эндотелия гладких мышц кавернозных тел. При нейростимуляции кавернозной ткани релаксации последней получено не было. На основании полученных данных исследователями предположено, что это связано со снижением синтеза и бионакопления эндогенного оксида азота. Дефицит функционального NO может следовать из-за оксидантного стресса, приводящего к инактивации указанного вещества радикалами кислорода. Такого же мнения придерживаются N. Vaziri и со-авт. (2002) [41], которые после проведения подобной серии экспериментов заключили, что возникающее при уремии уменьшение количества оксида азота может оказывать неблагоприятный эффект на кавернозную ткань, приводя к эрекционным расстройствам. Механизмом, приводящим к уменьшенному бионакоплению NO, авторы считают ингибирование фермента NO– синтазы (NOS) уремическими токсинами, быстрое подавление NO свободными радикалами кислорода, которые, как известно, вырабатываются в избытке при почечной недостаточности (Vaziri N., 2001) [41].

По мнению A. Leone и др. (1992) [42], причиной описанных повреждающих эффектов при недостаточности функции почек является нарушение расслабления кавернозных синусов из-за функциональных и структурных изменений в пещеристой ткани. Нередко это приводит к ухудшенному синтезу циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что препятствует транспорту ионов кальция из кавернозных клеток. Вследствие этого не происходит расслабление, нарушается приток крови в пещеристые тела и, таким образом, эрекция полового члена не наступает.

Из биохимических исследований, посвященных изучению механизма расслабления гладкомышечных волокон кавернозной ткани при ХПН, следует привести работу P. Vallance и со-авт. (1992) [43], которые связывают наличие васкулогенной ЭД при уремии с нарушением релаксации пещеристых тел полового члена, вызванной внутриклеточным накоплением ионов кальция и повышенным содержанием эндогенных ингибиторов синтеза оксида азота в сыворотке крови диализных больных.

Исходя из приведенных данных в заключение подчеркнем, что благодаря успехам, достигнутым трансплантологией в области пересадки почек, удалось достичь не только значительного увеличения продолжительности жизни пациентов с терминальной стадией ХПН, но и их длительной социальной и трудовой реабилитации. В связи с этим на сегодняшний день стала актуальной проблема улучшения качества жизни данной категории пациентов, их сексуальной и социальной адаптации.

Становится очевидным, что проблема эректильной дисфункции у больных с терминальной стадией ХПН остается открытой. Анализ существующих научных данных показал, что полученные сведения зачастую противоречивы либо носят лишь описательный характер. Дальнейшая разработка критериев оценки эректильной составляющей у пациентов с ХПН позволит не только установить распространенность расстройств эрекции у мужчин с ХПН, но и изучить их этиологию, а также сформулировать алгоритм обследования больных данной категории.

Успехи диагностики помогут в разработке мер профилактики эрекционных нарушений, ассоциированных с выраженным нарушением функции почек.