Особенности кардиогемодинамики при профессиональном бронхите и вибрационной болезни

В настоящее время наблюдается рост тяжелых форм хронических профессиональных заболеваний. При этом известно, что прогноз при данных заболеваниях определяется состоянием систем дыхания и кровообращения. Практическая профпато-логия испытывает острую потребность в данных многофакторного изучения состояния сердечнососудистой системы при профессиональных заболеваниях легких, вибрационной болезни, так как только детальное представление о состоянии кардиогемодинамики, а также сократительной способности, резервных возможностях миокарда, особенностях внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики в сопоставлении с клиническими данными дает возможность целенаправленного лечебно-профилактического воздействия на рабочих для снижения частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений [1-5].

Материал и методы исследования . Для решения поставленных цели и задач исследования проведено комплексное клинико-функциональное обследование 95 больных с различными формами патологии легких – хроническим пылевым бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии, а также 144 больных вибрационной болезнью от воздействия локальной и общей вибрации, а также 50 человек контрольной группы. Нозологическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате Hewlett Packard «Sanos 1000» в М- и двумерном режимах из левой пара-стер-нальной позиции на уровне концов створок

Татаровская Наталья Алексеевна, аспирантка митрального клапана по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Для обработки численного материала применялись методы статистического анализа с использованием пакетов-прикладных программ «Мicrosoft Excel» и «Biostat» (Гланц С.,1999; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Боровиков В.П.,2006; Altman D.G., 1991). Достоверность различий определялась при помо-щи непараметрического U-критерия Манн-Уитни. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена.

Результаты исследования. При первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка (Р<0,01), недостоверное увеличение просвета легочной артерии (Р>0,05), величины соотношения ФКЛА/А (Р>0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение левого предсердия (Р<0,05) и недостоверное увеличение толщины миокарда задней стенки левого желудочка (Р>0,05) и величины просвета основания аорты (Р>0,05). Кардиогемодинамические показатели при первой стадии пылевого бронхита не имеют достоверных различий с группой контактных. При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка достоверное, как в сравнении с контрольной группой (Р<0,001), так и в сравнении с аналогичным показателем при первой стадии пылевого бронхита (Р<0,05), достоверно увеличен просвет легочной артерии (Р<0,05) и соотношение ФКЛА/А (Р<0,05). При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение показателей ЛП (Р<0.05) и ТМ ЗСЛЖ (Р<0,05). Величина просвета основания аорты при пылевом бронхите второй стадии увеличена недостоверно (Р>0,05). При первой стадии пылевого бронхита у всех обследуемых наблюдалось нормальное движение межжелудочковой перегородки. При второй стадии пылевого бронхита толщина межжелудочковой перегородки увеличена достоверно, но эта достоверность мала (Р<0,05). Конечный систолический размер (КСР) левого желудочка при пылевом бронхите достоверно увеличен только при второй стадии заболевания (Р<0,05). Конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка при пылевом бронхите имеет недостоверную тенденцию к снижению.

Таблица 1. Нозологическая характеристика обследованных больных

Конечный систолический объем (КСО) был увеличен как при первой стадии пылевого бронхита (Р<0,05), так и при второй стадии (Р<0,01). Конечный диастолический объем (КДО) при пылевом бронхите имел тенденцию к снижению, однако достоверным это снижение было только при второй стадии пылевого бронхита, но уровень достоверности не был высок (Р<0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается снижение ударного объема (УО) (Р<0.05), минутного объема (МО) (Р<0,05), фракции выброса (ФВ) левого желудочка (Р<0,05), фракции циркулярного укорочения (ФУ) волокон миокарда (Р<0,01). При второй стадии пылевого бронхита отмечается снижение показателей УО (Р<0,01), МО (Р<0,01), ФВ (Р<0,01), ФУ (Р<0,001).

При ультразвуковой локации сердца при первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии (ХБТХЭ) отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка с достоверной разницей в сравнении с контрольной группой (Р<0,05). При второй стадии ХБТХЭ диастолический размер правого желудочка достоверно увеличен, как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с группой контактных (Р<0,001 и Р<0,05 соответственно). Кроме этого, у пациентов при второй стадии ХБТХЭ установлено увеличение просвета легочной артерии (Р<0,01) и величины соотношения фиброзного кольца легочной артерии к просвету основания аорты (Р<0,05).

При ультразвуковой локации левого желу-дочка сердца при первой стадии ХБТХЭ отмеча-ется тенденция к увеличению КСР левого желу-дочка (Р>0,05), снижение КДР

(Р>0,05), увеличение КСО (Р>0,05), снижение КДО (Р>0,05). При второй стадии ХБТХЭ КСР левого желудочка увеличен (Р<0,05), КДР снижен (Р>0,05), КСО левого желудочка увеличен (Р<0,01), КДО снижен (Р>0,05). Тенденция к снижению КДР не достигла ни в одной из групп статистически достоверных различий по сравнению с контролем (Р>0,05). Перегрузки сердца в виде одновременного увеличения КДО и КСО не были характерны для обследованных пациентов. Ударный и минутный объем были снижены уже при первой стадии ХБТХЭ (Р<0,05). Достоверность снижения показателей УО и МО при второй стадии ХБТХЭ была более значима (Р<0,01). ФВ и ФУ циркулярных волокон мио-карда были снижены при первой стадии ХБТХЭ (Р<0,05).

Эхокардиографические изменения, характеризующие размеры камер сердца, состояние центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда свидетельствуют о снижении сократительной способности, как правого, так и левого желудочка и формировании гипокинетического варианта центральной гемодинамики на ранних стадиях развития профессионального бронхита.

Результаты исследования центральной гемодинамики у больных вибрационной болезнью показали достоверные изменения эхокардиографических показателей при вибрационной болезни, как при воздействии локальной, так и общей вибрации. Фиброзное кольцо аорты при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (первая и вторая степень) и общей вибрации (первая степень) остается в норме, достоверно отличаясь от показателей контрольной группы только при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (р<0,001). Размер левого предсердия достоверно увеличен и отличается от контрольной группы только при первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации (р=0,008). Межжелудочковая перегородка, ее размер в систолу достоверно увеличен только при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (р<0,05). Задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ), ее размер в диастолу, достоверно увеличен (р=0,02) только при первой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Размер ЗСЛЖ в систолу недостоверно увеличен (р>0,05) при первой и второй степени вибрационной болезни от воздействия как локальной, так и общей вибрации.

КДР левого желудочка при вибрационной болезни недостоверно увеличен при первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р>0,05), достоверно (р<0,001) при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации по сравнению с контрольной группой, имеет недостоверную тенденцию к увеличению как при первой, так и при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. КДО левого желудочка достоверно увеличен (р<0,05) только при первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. КСР левого желудочка, КСО левого желудочка достоверно не изменены при воздействии локальной и общей вибрации (как при первой, так и при второй степени заболевания).

ФВ левого желудочка недостоверно увеличена при первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р>0,05), достоверно увеличена по сравнению с контрольной группой при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р<0,001), достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени заболевания при воздействии локальной вибрации - р<0,001. ФВ левого желудочка достоверно увеличена (р=0,02) по сравнению с контрольной группой при первой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, достоверно увеличена (р<0,001) при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Достоверность межгрупповых различий при вибрационной болезни при воздействии общей вибрации при первой и второй степени заболевания - р<0,01. ФУ недостоверно увеличена (р>0,05) при первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации по сравнению с контрольной группой, достоверно увеличена (р<0,01) при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. При этом достоверность межгрупповых различий по данному показателю при воздействии локальной вибрации при первой и второй степени заболевания - р<0,05. ФУ достоверно увеличена (р<0,01) при первой степени вибрационной болезни от действия общей вибрации и при второй степени вибрационной болезни от действия общей вибрации (р<0,01).

Размер правого желудочка ПЖ достоверно увеличен (р=0,002) только при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. ЛА диаметр достоверно увеличен только (р=0,002) только при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, достоверность межгрупповых различий с первой степенью вибрационной болезни от действия локальной вибрации составляет р=0,002.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) достоверно увеличено (р<0,001) при первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, достоверно увеличено при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р<0,001). При этом достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени вибрационной болезни при воздействии локальной вибрации составляет р=0,006. При воздействии общей вибрации СДЛА также увеличено по сравнению с контрольной группой как при первой (р<0,001), так и при второй (р<0,001) степени заболевания. При этом достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени заболевания от воздействия локальной и общей вибрации составляет р<0,001. Ударный объем (УО) левого желудочка достоверно увеличен при первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации (р<0,01), достоверно увеличен (р<0,001) по сравнению с контрольной группой при второй степени заболевания при воздействии локальной вибрации. Достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации составляет р<0,05. УО достоверно увеличен при вибрационной болезни первой степени от воздействия общей вибрации (р<0,01), достоверно увеличен при вто-рой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, как по сравнению с контрольной группой (р<0,001), так и первой степенью заболевания (р<0,01).

При оценке гемодинамических показателей, показателей центральной гемодинамики и зависимости их изменения от стажа работы в условиях локальной или общей вибрации установлена обратная достоверная корреляция между стажем работы и размером левого предсердия (r=-0,349), МЖП в диастолу (r=-0,283) при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации без разделения по стадиям. Также наблюдается прямая достоверная корреляция между увеличением стажа работы в условиях воздействия вибрации и увеличением ФВ, ФУ. Так, в общей выборке больных вибрационной болезнью без разделения по формам и степеням корреляция ФВ со стажем (r=0,621), ФУ со стажем (r=0,527). При этом при воздействии локальной вибрации корреляция стажа и ФВ составляет r=0,546 , ФУ -r=0,337 (без разделения по степеням тяжести. При воздействии общей вибрации наблюдается прямая достоверная корреляция между увеличением стажа работы и увеличением ФВ (r=0,269), ФУ (r=0,313) без разделения по степеням тяжести. Также при воздействии общей вибрации наблюдается прямая достоверная корреляция между увеличением стажа работы и размером правого желудочка (r=0,282), размером правого предсердия в диастолу (r=0,551), размером правой ветви ЛА (r=0,359), систолическим давлением в легочной артерии (r=0,540).

Таким образом, при длительном воздействии локальной и общей вибрации на начальных стадиях заболевания можно говорить о формировании фазового синдрома гипердинамии миокарда и гиперкинетического варианта центральной гемодинамики, при этом гемодинамические изменения зависят от формы вибрационной болезни, степени заболевания, стажа работы в контакте с вибрацией.

Выводы: формирование и прогрессирование хронического пылевого бронхита и ХБТХЭ сопровождается нарастанием степени вентиляционных расстройств, формируются эхокардиографические признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, типичные для хронического легочного сердца. Наиболее информативными параметрами, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, являются УО, МО, ФВ, ФУ, определение которых позволяет с высокой достоверностью выявлять гемодинамический дисбаланс при профессиональном бронхите. Выяв-ляемость гемодинамических нарушений на ранних стадиях развития вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации и формирование гиперкинетического типа центральной гемодинамики при вибрационной болезни говорит о необходимости индивидуального мониторинга функционального состояния сердечно-сосудистой системы в процессе контакта с локальной и общей вибрацией, особенно в группах рабочих, имеющих длительный стаж работы в условиях воздействия вибрации.

При подготовке статьи использованы материалы, полученные при выполнении научных исследований по Гранту Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых – докторов наук (проект МД-2790.2012.7 «Клиникопатогенетические особенности и прогнозирование течения обструктивных заболеваний легких профессиональной и непрофессиональной этиологии», Бабанов С.А., 2012 год).