Особенности клинического течения артериальной гипотензии у беременных

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Артериальная гипотензия (гипотония) (от древнегреческого ὑπό — под, внизу и лат. tensio — напряжение) — это снижение артериального давления по сравнению с нормальным давлением. Под артериальной гипотензией подразумевают понижение среднего артериального давления (если не говорят специально о систолической или диастолической гипотензии) [1, с. 9].

Артериальная гипотензия рассматривается как хроническое заболевание, реже — как острые эпизоды гипотензии (при кардиогенном шоке, обмороке и т. д.). Для диагностики необходимо иметь очень важный признак артериальной гипотензии - хроническое низкое артериальное систолическое или диастолическое давление. Общепринятых и согласованных критериев артериальной гипотензии на сегодняшний день нет, хотя в научных исследованиях чаще всего используют величины САД менее 100 мм рт. ст. и ДАД менее 60 мм рт. ст. Данными критериями пользуются терапевты, кардиологи и акушеры-гинекологи. При уровне артериального давления 85/60 мм рт. cт. частота осложнений беременности увеличивается [2, с. 120].

Нормальными считаются показатели тонометра 120 на 80 мм рт. ст. При периодическом снижении цифр до 100 на 60 мм рт. ст. и ниже речь идет о гипотензии, если низкие показатели сохраняются длительное время — о гипотонии. Такое состояние возникает вследствие более медленной циркуляции крови в сосудах, снижения их периферического сопротивления. Гипотония бывает первичной и вторичной, в зависимости от этиологического фактора.

Артериальная гипотензия, является одной из ведущих проблем современного акушерства, определяя высокий уровень осложнений среди беременных, рожениц и родильниц. В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу артериальной гипотензии и осложнений, связанных с ней. Данная патология может приводить к задержке развития плода, из-за снижения маточноплацентарного кровотока. У беременных, страдающих артериальной гипотензией, в 3–5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные ее сроки.

При этом также значительно чаще, чем у женщин с нормальным артериальным давлением, в анамнезе отмечаются спонтанные аборты, происходят преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, имеют место слабость родовой деятельности, кровотечения в родах, последовом и раннем послеродовом периоде, внутриутробная гипоксия плода, и асфиксия новорожденных, мертворождения, а так же повышенная ранняя перинатальная смертность [3, с. 330–332].

При артериальной гипотензии в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным артериальным давлением. Чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода [4, с. 19; 5, с. 239–245].

Нарушения сосудистого тонуса, в том числе артериальная гипотензия (АГ), остаются одной из ведущих проблем современного акушерства, определяя высокий уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В то время как проблема артериальной гипертензии в последние годы стала одной из наиболее актуальных в медицине и, в частности, в акушерстве, вопросы патогенеза, клинических проявлений, осложнений течения беременности и родов, возможного неблагоприятного влияния на плод, а также лечения АГ, привлекают значительно меньшее внимание клиницистов [6, с. 36–45].

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач, проведено исследование состояние плодов и новорожденных родившихся от женщин, проживающих в двух различных климатических районах Чон-Алайском Ошской области и г. Ош. Для сравнения результатов, исследуемых разделили на 4 группы:

1 группа — здоровые (20 женщин); 2 группа — с гипотонией (20 женщин); 3 группа — с гипотонией и анемией (20 женщин); 4 группа — с кровотечением (10 женщин проживающих в высокогорье, а также столько же женщин проживающих в городских условиях г. Ош). Определили различные степени гипоксии во время беременности и после родов по общепринятым методам. Полученный фактический материал подвергли компьютерной обработке с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel с расчетом критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение:

Необходимо отметить, что в условиях высокогорья гипоксия является постоянно действующим фактором, что, несомненно, могут оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности и развития плода. Кроме того, дополнительно действуют гипобария, повышенные интенсивность солнечной радиации и ионизация воздуха, измененные по отношению к равнинным условиям температура и влажность, которые могут снизить резервы организма, которые и так многократно задействованы для сохранения беременности.

Гипоксия приводит к нарушению функций организма, изменению обменных процессов. В разные сроки беременности кислородная недостаточность имеет разные последствия для плода. В ранние сроки беременности гипоксия приводит к появлению аномалий развития, замедлению развития эмбриона. В поздние сроки беременности кислородное голодание приводит к задержке роста плода, поражению ЦНС, ФП Недостаточности, снижает адаптационные возможности новорожденного.

Жалобы женщин с артериальной гипотонией необычайно разнообразны и многочисленны: вялость, апатия, ощущение слабости и повышенной утомляемости по утрам, пониженная работоспособность, ощущение нехватки воздуха в покое и одышка при умеренной физической работе, пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру. Большинство пациенток отмечают раздражительную эмоциональную неустойчивость, нарушение сна, снижение либидо. Возможно появление жалоб со стороны ЖКТ: тяжесть в эпигастральной области, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка воздухом, изжога, метеоризм, запоры. Беспокоят головные боли и боли в области сердца.

На основании преобладания локализации болевого синдрома. Головная боль - иногда единственная жалоба пациентки, часто возникает после сна, физической или умственной работы. Характер боли может быть различным: тупая, стягивающая, распирающая или пульсирующая боль захватывает чаще лобно-височную или лобно-теменную область и продолжается от нескольких часов до 2–3 суток. Для первичной артериальной гипотонии характерны периодические головокружения с повышенной чувствительностью к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражениям, пошатыванием при ходьбе и обморочными состояниями.

Кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза АД снижается до 80/50 мм рт. ст. и менее, усиливается головная боль и головокружение, может возникнуть рвота. Часто пациентки отмечают резкую слабость, чувство закладывания ушей. Кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.

Клиника АГ характеризуется многочисленными жалобами. 70% женщин в возрасте 18– 35 лет предъявляют те или жалобы на проблемы здоровья, что в два раза меньше, чем у мужчин с артериальной гипотензией такого же возраста [2]. Обилие жалоб у женщин обусловлено, прежде всего, их особенностями психологического поведения в обществе и повышенной эмоциональностью в оценке окружающего мира, что было доказано группой испанских ученых [8]. Изучение жалоб при ИАГ у молодых женщин показало, что данной патологии были необоснованно приписаны «специфические» жалобы (головные боли, головокружение, склонность к обморокам, чувствительность к холоду, усталость), которые встречаются не чаще, чем при нормальном артериальном давлении. У молодых женщин с АГ, по сравнению с их сверстницами с нормальным давлением, чаще регистрировались жалобы на слабость и утомляемость по утрам (35%), апатию (27%), снижение концентрации внимания (38%), низкую умственную работоспособность и повышенную утомляемость (80%), а также чувство тяжести в эпигастральной области и горечи во рту, снижение аппетита, отрыжку воздухом, изжогу, метеоризм, запоры (22%) [2]. Важно отметить у женщин с АГ более частые жалобы на плохую переносимость физической нагрузки (из-за чего женщины меньше ходят в течение дня) и боли в ногах при стоянии и ходьбе, что указывает на высокую частоту наличия хронических заболеваний вен, которые диагностированы у молодых женщин по данным УЗИ в 45% случаев [7, с. 5-10].

При артериальной гипотензии наблюдается доминирование гипокинетического типа центральной материнской гемодинамики, причем при исходной АГ частота гипокинетического типа кровообращения в 3,3 раза выше, чем при нормотензии, а при впервые возникшей АГ — в 5 раз. У 15% (28,8%) беременных с АГГ, существовавшей до беременности, и у 27 (34,6%) с впервые возникшей АГ выявлены различные нарушения гемодинамики в системе мать — плацента — плод. Параметры центральной гемодинамики плода — ударный объем (УО), минутный объем (МО) сердечный индекс (СИ), конечный диастолический объем (КДО), фракция выброса (ФВ), скорость циркуляторного сокращения волокон миокарда (MVCF) у женщин с артериальной гипотензией были достоверно ниже, чем при неосложненной беременности. Течение настоящей беременности у 63 (48,8%) женщин, не получавших патогенетического лечения артериальной гипотензии, осложнялась угрозой ее прерывания в ранние сроки, у 38 (29,2%) пациенток беременность протекала на фоне анемии различной степени тяжести. У 37 (28,5%) женщин беременность осложнилась гестозом. Синдром задержки развития плода (СЯРП) подтвержден при рождении в 30 (23%) наблюдениях Уже после первого курса применения гутрона достоверно (р < 0,01) повышались СИ и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), отмечались нормализация систолического и диастолического артериального давления, КДО, УО, снижение MVCF, что свидетельствует о нормализации насосной и сократительной функций миокарда левого желудочка матери.

У плода также наблюдалось достоверное повышение УО, МО, СИ, КДО, конечное диастолическое давление и ФВ, что объясняется влиянием гутрона на центральную гемодинамику матери, увеличение объема крови, циркулирующей в маточно-плацентарной системе, улучшение ее оксигенации. К доношенному сроку беременности нарушения кровотока в системе маточно-плацентарно-плодовой циркуляции выявлены лишь у 6 (12%) беременных, причем II степень нарушений диагностирована только у 1 (0,2%) женщины; преобладали нарушения в спиральных артериях (50%), имевшие изолированный характер. При проведении допплер-эхокардиографического исследования плода на фоне терапии гутроном отмечено достоверно большее (р <0,01) возрастание скоростных потоков через атриовентрикулярные клапаны и клапаны магистральных артерий, чем при АГ без патогенетического лечения. Среди новорожденных отмечена значительно лучшая адаптация ко вне утробной жизни, выражавшаяся в снижении количества новорожденных с патологической потерей массы тела (2–4%), желтухой (1–2%), синдромом возбуждения и угнетения ЦНС (3–6%), морфофункциональной незрелостью (4–8%) [8, с. 40; 9, с. 43–45].

Выводы

У женщин с исходной гипотонией в 3,3 раза, с впервые возникшей артериальной гипотонией — в 5 раз чаще выявляются прогностически неблагоприятные изменения параметров центральной гемодинамики, чем при неосложненной беременности. Доминирующим типом кровообращения является гипокинетический со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, выявляемый у 44,3% с исходной и у 66,7% беременных с впервые возникшей АГ.

Доминирование гипокинетического типа центральной материнской гемодинамики у матери с АГ предопределяет развитие целого спектра сосудистых нарушений в системе маточно–плацентарно–плодовой циркуляции, что обуславливает развитие таких осложнений, как гестоз и плацентарная недостаточность.

Центральными звеньями расстройства лактации при АГ являются нарушения церебральной и маточно-плацентарной гемодинамики, приводящие к дезинтеграции гипоталамической нейромодуляторной регуляции секреции ПРЛ и гормональной гипофункции ФПК. Это необходимо учитывать при проведении превентивной терапии, направленной на улучшение лактационной функции.

У женщин с исходной гипотонией частота гипогалактии составляет 63,6%. с впервые возникшей артериальной гипотонией наблюдается более высокая частота гипогалактии (75%). При АГ отмечается ухудшение качественного состава молока, имеющей разнонаправленный характер, которые проявляются в виде снижения общей энергетической емкости молока, его калорийности, за счет уменьшения содержания основных нутриентов белков, жиров, углеводов.