Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни у больных на фоне сахарного диабета второго типа и ожирения

торых важная роль отводится гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Актуальность изучения данной нозологии может быть связана не только с достаточно широким распространением этого заболевания среди взрослого населения развитых стран, но и с влиянием, которое ГЭРБ способна оказывать

Сравнительная характеристика показателей pH-метрии пациентов основных и контрольной групп

Показатели Норма Группа 1 (n=50) P* Группа 2 (n=50) P* ГЭРБ (n=50) Время с pH<4, общее, % 4,5 14,2±0,71 <0,05 9,8±0,49 <0,05 7,4±0,007 Число ГЭР с pH<4 за 24 ч 46,9 88,3±0,88 <0,01 64,3±3,22 <0,001 52,6±0,053 Число ГЭР более 5 мин 3,5 11,8±0,12 <0,01 7,9±0,08 <0,001 4,6±0,005 Наиболее продолжительный ГЭР, мин 19,8 72,8±3,64 <0,05 54,2±5.4 <0,05 32,4±0,32 Показатель DeMeester <14,7 52,65±2,63 <0,05 36,84±0,74 <0,05 18,42±0,01 на качество жизни людей преимущественно трудоспособного возраста [1, 2].

Распространенность ГЭРБ во многом определяется числом больных, имеющих избыточную массу тела и страдающих сахарным диабетом (СД) [3, 4]. В России, по официальным данным, зарегистрировано более 3 млн. больных СД [2, 3]. Течение сахарного диабета и его прогноз в основном зависят от степени контроля за уровнем гликемии, который, в свою очередь, в значительной мере определяет вероятность развития типичных осложнений СД, к которым относятся макро- и микроангиопатии, включая ретинопатию и нефропатию, а также нейропатию, поражающую периферическую, в том числе вегетативную нервную систему [3].

По мнению некоторых авторов, сочетание СД 2-го типа и сопутствующего ему ожирения способно увеличивать риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также тяжелых рефлюкс-эзофа-гитов не менее чем в 2 раза. Это может быть связано как с нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера, так и с проявлениями диабетической автономной нейропатии, развивающейся у большинства больных, страдающих СД 2-го типа [3, 5, 6].

У пациентов с сочетанной патологией, включающей ожирение и сахарный диабет 2-го типа, высока распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом сопутствующие заболевания влияют на течение друг друга, затрудняя диагностику и объясняя специфическое клиническое течение [7, 8].

В единичных работах установлено, что диабетическая нейропатия, во-первых, приводит к нарушениям моторно-тонической деятельности ЖКТ, включая нарушения нижнего пищеводного сфинктера, а во-вторых, маскирует характерные для дисфункции органов пищеварения симптомы [9, 10]. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей клинического течения ГЭРБ при сопутствующих патологиях (ожирение и СД 2-го типа) и показателей 24-часовой pH-метрии пищевода.

Цель: изучить особенности клинических проявлений ГЭРБ при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, а также показатели суточной внутрипищевод-ной pH-метрии пищевода в исследуемых группах.

Материал и методы. В результате обследования больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, были сформированы три группы пациентов. В первую основную группу включены 50 пациентов с ГЭРБ с сочетанным течением ожирения и СД 2-го типа (32 женщины, 18 мужчин). Средний возраст больных 54,6±2,73 года, при этом длительность заболевания сахарным диабетом в данной группе составила 8,4±0,42 года.

Во вторую основную группу вошли 50 пациентов с ГЭРБ на фоне ожирения (30 женщин, 20 мужчин). Средний возраст пациентов 42,3±2,11 года.

Контрольную группу составили 50 пациентов с ГЭРБ без избыточной массы тела и сопутствующей патологии (29 женщин, 21 мужчина). Средний возраст пациентов 43,6±2,18 года.

Для определения степени компенсированности СД использовали показатели: гликозилированного гемоглобина (HbA1c), степени ожирения по индексу массы тела (ИМТ). Продолжительность гастроэзофагеальных рефлюксов и особенности рефлюктата оценивали по результатам проведения 24-часовой рН-метрии.

У каждого обследуемого получено письменное согласие на проведение обследований.

Исключены из исследования следующие больные: с диагностированными заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь в фазе обострения); с хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения (декомпенсации) (хроническая сердечная, почечная, дыхательная и печеночная недостаточности); с декомпенсированной формой СД 2-го типа; при беременности, лактации.

Для проведения статистического анализа использовалось программное обеспечение Statistica 6.0, Excel 2003, с расчетом двухвыборочного и парного t-критерия Стьюдента. Материал предварительно тестировали на нормальность распределения.

Результаты. Среди жалоб пациентов основных и контрольной групп были: изжога, тошнота, горечь во рту, боли в эпигастральной области, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, боли за грудиной. Распределение жалоб пациентов основных и контрольной групп в процентном соотношении представлено на рис. 1.

При проведении 24-часовой pH-метрии пищевода в исследуемых группах получены данные, в которых отмечалось достоверное повышение показателей суточной рH-метрии пищевода между основными группами и группой контроля (таблица).

В основной группе выявлена достоверность следующих показателей: время с pH<4, наиболее продолжительный ГЭР, индекс DeMeester. Изменения показателей суточной pH-метрии носили более значимый характер у пациентов первой основной группы.

Пациенты с ГЭРБ в сочетании с ожирением и СД 2-го типа в большинстве случаев (78,8%) имели выраженный ГЭР по показателям 24-часовой pH-метрии. В основной группе с ГЭРБ и ожирением в 18,6% случаев ГЭР был выраженным, в остальных случаях регистрировался ГЭР средней степени тяжести. У пациентов контрольной группы в большинстве наблюдений оказался ГЭР легкого течения.

В контрольной группе большую часть времени составляли эпизоды кислых рефлюксов. В основных группах, кроме кислых, наблюдались смешанные кислотно-щелочные рефлюксы, а в группе пациентов, страдающих ГЭРБ в сочетании с ожирением и

Рис. 1. Сравнительная характеристика жалоб пациентов основных и контрольной групп, % (* — р<0,05 — достоверность различий показателей в сравниваемых группах)

СД 2-го типа, фиксировались еще жидкостные и газовые.

Величина интегрального индекса DeMeester была выше в основных группах, причем в группе пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне СД 2-го типа и ожирения, имела наибольшее значение (52,65±2,63, р<0,05) (рис. 2).

Обсуждение . Ведущим клиническим симптомом у больных контрольной группы являлась изжога. Это связано с тем, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит изменение двигательной активности пищевода вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, приводит к нарушению

Рис. 2. Средняя величина интегрального индекса DeMeester в группах исследования нормального функционирования антирефлюксного барьера и уменьшению пищеводного клиренса. По данным литературы, эти причины преобладают в начальных стадиях ГЭРБ. Впоследствии на первое место выходит повреждающее действие ряда факторов, таких как соляная кислота, желчные кислоты, пепсин. Компенсаторные возможности слизистой оболочки пищевода зависят от степени агрессивности рефлюк-танта и длительности контакта с ним [11, 12].

Патогенетическая связь ожирения и ГЭРБ можно объяснить несколькими теориями, прежде всего повышением внутрижелудочного давления, приводящего к нарушению работы сфинктера. Возможно, в связи с повышением внутрибрюшного давления и механического давления на диафрагму происходит развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличение продолжительности транзитор-ных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. Этим фактом объясняется преобладание жалоб среди пациентов диспепсического характера [7, 9, 10].

Бессимптомное течение ГЭРБ, не сопровождающееся типичными субъективными жалобами пациентов, продемонстрировано в первой основной группе, что, вероятно, может быть связано с развитием диабетической нейропатии [3, 6].

У пациентов второй основной группы, страдающих ГЭРБ и ожирением, зафиксированы смешанные рефлюксы (кислотно-щелочные) за счет увеличения внутрибрюшного давления, заброса щелочного содержимого ДПК в желудок и пищевод, а также уси- ления волн антиперистальтики, ведущей к общему ощелачиванию просвета пищевода.

Наличие жидкостных и газовых рефлюксов (кроме кислых, кислотно-щелочных) в первой основной группе пациентов с ГЭРБ, СД 2-го типа и ожирением связано с повышением уровня глюкозы, приводящим к нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Высказываются предположения о возможном влиянии резких перепадов гликемии на нейромышечные расстройства верхних отделов ЖКТ у взрослых больных СД 2-го типа [3, 13].

Заключение. У пациентов с СД 2-го типа ГЭРБ в большинстве случаев характеризуется бессимптомным или малосимптомным течением.

У пациентов, страдающих СД 2-го типа, в частности при длительном течении заболевания, необходимо проведение комплексного обследования верхних отделов пищеварительного тракта для выявления ГЭРБ даже при отсутствии характерных для этого заболевания жалоб.

Изменение основных показателей по результатам 24-часовой pH-метрии имеет более выраженный характер у пациентов, страдающих ГЭРБ на фоне СД 2-го типа и ожирения, что является следствием неблагоприятного влияния диабетической автономной нейропатии на функцию нижнего пищеводного сфинктера, а также гипергликемии на нейромышечные расстройства верхних отделов ЖКТ у взрослых.