Особенности клинической картины пациентов с COVID19, госпитализированных в многопрофильный соматический стационар

                       УДК 616.98-036-07-08:578.834.11

Конец 2019 г. – отправная точка развития пандемии новой коронавирусной инфекции. Официальное название инфекции определено ВОЗ как COVID-19 («Coronavirus disease 2019»), официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2 – присвоено международным комитетом по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. [1, 2].

По настоящее время ведутся наблюдательные, сравнительные исследования пациентов с новой коронавирусной инфекцией, оцениваются симптомы, течение и последствия этого заболевания. К серьезным последствиям инфекции COVID-19 относится развитие интерстициальной пневмонии, которая может привести к развитию фиброза легочной ткани. Результаты анализа пациентов с COVID-19 после выписки из стационара свидетельствуют о высокой частоте нарушений функции легких [3]. В 47 % случаев отмечаются нарушения механизма газообмена, в 25 % определяются рестриктивные нарушения.

В своём исследовании Wu X. при наблюдении 97 пациентов, перенесших SARS-CoV-1, выявил наличие у 28 % изменения на рентгенограмме грудной клетки и снижение форсированной жизненной емкости легких через год после перенесенной инфекции [4]. При этом выраженность рентгенологических нарушений коррелировала со степенью снижения легочной функции. Уровень снижения форсированной жизненной емкости легких являлся предиктором результата теста 6-минутной ходьбы, который достоверно ниже у перенесших SARS-CoV-1 в сравнении с соответствующими по возрасту здоровыми испытуемыми. Долгосрочные последствия вирусной пневмонии по данным заключения компьютерной томографии (КТ) (такие как изменения по типу «матового стекла», ретенционные и тракционные бронхоэктазы) выявлены практически у половины из 40 пациентов по прошествии 6 месяцев наблюдения. После 7 лет перио- да наблюдения у пациентов уменьшилось количество патологически измененных легочных сегментов, но внутригрудные и межлобулярные септальные утолщения наросли, что доказывает продолжающееся ремоделирование легких после перенесенной коронавирусной инфекции.

Цель: выявить и оценить особенности инфекции COVID-19 у госпитализированных в многопрофильный стационар пациентов для лечения соматической патологии (ост-рая/обострение хронической) для своевременной диагностики и лечения.

Материалы и методы

В настоящем исследовании выполнен анализ данных пациентов, находящихся на лечении в перепрофилированном под COVID-19 эндокринологическом отделении ГБУЗ «Республиканской больницы им. В.А. Баранова».

Отделение открыто в ноябре 2020 года и функционировало до конца февраля 2021 г. Целью открытия стояла организация помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией, которые первоначально госпитализированы в связи с развитием острой или декомпенсацией хронической соматической патологией – острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, после хирургических вмешательств, при заболеваниях крови, при острой почечной недостаточности, хроническом гемодиализе, декомпенсации сахарного диабета. В отделении работали врачи-специалисты – гематологи, эндокринологи, пульмонологи, нефрологи, кардиологи, занимающиеся лечением и новой коронавирусной инфекции, и основным заболеванием.

Статистический анализ данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов описательной статистики: расчет средних значений и стандартных отклонений, медиан и интерквартильных размахов, а также абсо- лютных (n) и относительных (%) частот. Поскольку для некоторых переменных были зафиксированы случайные пропуски данных, расчет процентных долей (относительных частот) проводился по отношению к введенному количеству для каждой конкретной переменной. Выборочное распределение подавляющего большинства переменных показало статистически значимое отклонение от нормального закона, поэтому результаты статистического анализа представлены в виде медиан и интерквартильного размаха. Результаты для переменных дихотомического типа представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот.

Результаты

За время работы отделения, которое составило три месяца, было пролечено 147 пациентов. Все они имели тяжелую соматическую патологию. Доля мужчин в выборке составила 48,3 % (71 пациент), женщин – 51,7 % (76 пациенток). Выписано из отделения с улучшением – 128 (87,7 %) пациентов; 14 (9,6 %) пациентов переведены в другой стационар в связи с тяжестью состояния; умерло 4 (2,7 %) пациента (табл. 1). Средняя длительность прибывания в стационаре составила 11 дней (от 8 до 15), средний возраст пациентов – 64 года (от 51,5 до 71) (табл. 2).

Таблица 1

Table 1

Исход	n	%
Умер	4	2,7
Выписан	128	87,7
Переведен в другой стационар	14	9,6
Всего	146	100,0

Таблица 2

Table 2

Показатель	n	Mediana	Q 25	Q 75
Длительность пребывания в стационаре	147	11	8	15
Возраст	147	64	51,5	71

При переводе из профильных отделений в ковид-центр состояние пациентов в большинстве случаев (51,7 %) оценивалось как удовлетворительное, средней степени тяжести в 43,4 % и тяжелое состояние отмечено в 4,8 % случаев. Такая тенденция отражает общие наблюдения течения COVID-19 инфекции, когда ухудшение состояния наблюдается на 7–10 день заболевания (диаграмма 1).

Жалобы и симптомы заболевания

Из 145 пациентов лихорадка свыше 38 °С наблюдалась у 64 человек, что составило 44,1 % всех пациентов. Субфебрильная температура тела отмечена у 52 (35,9 %) пациентов. Только у 29 (20 %) пациентов температура тела не превышала

37 °С. Таким образом, практически у половины исследуемых пациентов наблюдалась высокая температурная реакция на НКИ, отражая тяжесть течения вирусной инфекции (диаграмма 2).

Мы оценили частоту таких типичных для коронавирусной инфекции симптомов, как кашель, боли в грудной клетке, рвоту, диарею, аносмию, дисгевзию, боли в горле, катаральные явления. Чаще всего в респираторной симптоматике превалировал кашель – у 56,6 % нашей выборки. Катаральные симптомы выявлены у 31 (21,1 %) пациента, диарея – у 25 (17 %) человек, боли в грудной клетке – у 19 (12,9 %) человек, рвота – у 7 (4,8 %) человек, боли в горле – у 6 (4,1 %) человек.

Диаграмма 1

Diagram 1

Доля пациентов, %

Диаграмма 2

Diagram 2

Температура, град. С

Только один из пациентов предъявлял жалобы на аносмию, и никто не отметил дисгевзию. Это можно объяснить тем, что тяжесть состояния, как правило, обусловлена респираторной симптоматикой, проявлением острой дыхательной недостаточности. Таким образом, такие жалобы как аносмия, дисгевзия встречаются реже у госпитализированных пациентов (диаграмма 3).

Симптом одышки в исследуемой группе не отмечен практически у половины пациентов – 68 (46,6 %) человек. Из остальных пациентов только у 14 (9,6 %) одышка встречалась в покое, у 10 (6,8 %) пациентов – при самообслуживании и у 54 (37 %) человек – при физической нагрузке. Мы связали такую клиническую картину с наличием у исследуемых пациентов тяжелой соматической патологии, по поводу которой они бы- ли госпитализированы. Таким образом, субъективная оценка симптома одышки малоинформативна для оценки степени тяжести течения коронавирусной инфекции (диаграмма 4). Для оценки степени тяжести течения COVID-19 мы использовали вали-дизированную шкалу NEWS [5]. Средний балл степени тяжести COVID-19 по шкале NEWS у 147 пациентов составил 5 (3–5) баллов (табл. 3).

Диаграмма 3

Diagram 3

Диаграмма 4

Diagram 4

Одышка

Доля пациентов, %

Таблица 3

Table 3

Показатель	n	Mediana	Q 25	Q 75
Тяжесть КОВИД NEWS (баллы)	147	5	3	5
СКТ ОГК Степень поражения	145	25	15	50

Оценивая объём поражения легочной ткани по данным результатов спиральной компьютерной томографии мы получили, что средний процент поражения легочной ткани составил 25 % (15; 50 %) (табл. 3).

Согласно ВМР 11 пересмотра принята следующая классификация степени тяжести течение COVID 19 инфекции [1]. Легкое течение: температура тела ниже 38 °С, кашель, слабость, боли в горле, отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение: лихорадка свыше 38 °С, ЧДД более 22 в минуту, одышка при физических нагрузках, изменения на КТ (рентгенографии) (КТ 1-2) – минимальные или средние, SpO 2 менее 95 %, СРБ сыворотки крови более 10 мг/л.

Тяжелое течение: частота дыхания более 30 в минуту, SpO 2 менее или равно 93 %, снижение уровня сознания, ажитация, нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час), изменения в легких при КТ (рентгенографии) (КТ 3-4 степени) – значительные или субтотальные, лактат артериальной крови более 2 ммоль/л, qSOFA более 2 баллов.

Крайне тяжелое течение: стойкая фебрильная лихорадка, острый респираторный дистресс синдром, острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки (ИВЛ), септический шок, полиорганная недостаточность, изменения в легких при компьютерной томографии (рентгенографии) (КТ-4) – значительные или субтотальные или картина острого респираторного дистресс синдрома.

Из 146 пациентов инфекция COVID-19 в большинстве случаев имела среднюю степень тяжести – у 76 (60,3 %) пациентов; у 23 (18,3 %) пациентов инфекция протека- ла в легкой форме и тяжелое течение имелось у 27 (21,4 %) пациентов (диаграмма 5).

Оценка выраженности (объема, площади, протяженности) изменений в легких у пациентов с предполагаемой/известной пневмонией COVID-19 может проводиться несколькими способами: с помощью визуальной оценки; с помощью применения полуко-личественных шкал, предложенных рядом авторов; на основании программ компьютерной оценки плотности легких и составления карт плотности легочной паренхимы [6].

В условиях большого потока пациентов для быстрой оценки изменений в легких после проведения рентгенограмм и компьютерных томограмм рекомендована так называемая «эмпирическая» визуальная шкала. Она основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких в легких. Выделяют пять степеней объёма поражения легочной ткани:

• 1.    Отсутствие характерных проявлений (КТ-0).

• 2.    Минимальный объем/распространен-ность < 25 % объема легких (КТ-1).

• 3.    Средний объем/распространенность – 25–50 % объема легких (КТ-2).

• 4.    Значительный объем/распростра-ненность 50–75 % объема легких (КТ-3).

• 5.    Субтотальный объем/распростра-ненность > 75 % объема легких (КТ-4).

Из 143 обследованных пациентов чаще всего имелось поражение легочной ткани, соответствующее КТ-2, – 48 (33,6 %) пациентов. Степень поражения легочной ткани, соответствующая КТ-1, выявлена у 43 (30,1 %) пациентов, КТ-3 диагностирована у 26 (18,2 %) пациентов. Самая тяжелая степень поражения, КТ-4, выявлена у 3 (2,1 %) пациентов. Таким образом, у пациентов, госпитализированных в Республиканскую больницу по соматической патологии и пе- реведенных в специализированное отделение для лечения новой коронавирусной инфекции, чаще всего отмечен средний объём поражения легочной ткани – КТ-2 (диаграмма 6).

Из 133 исследуемых, 90,5 % пациентов имели контакт с инфицированными коронавирусной инфекцией больными.

Из соматической патологии чаще всего у пациентов отмечалась артериальная гипертензия – у 71,4 % пациента.

Ишемическая болезнь сердца отмечена у 24,5 % пациентов. Хроническая сердечная недостаточность встречалась у 20,4 % всех исследуемых. Курение и нарушение сердечного ритма по типу фибрилляция предсердий отмечены у 17 % выборки. Сахарный диабет 2 типа отмечен у 15 % пациентов, сахарный диабет 1 типа отмечен у 6,1 % исследуемых.

Диаграмма 5

Diagram 5

Диаграмма 6

Diagram 6

СКТ ОГК

Степень

Острый инфаркт миокарда отмечен в 12,9 %. Инсульт и хроническая болезнь почек имелись у 8,2 % исследуемой выборки. Группа пациентов со злокачественными опухолями/лейкозом/миело-диспластическим синдромом/циррозом печени составляла

21,1 % нашей выборки. Бронхиальная астма отмечена у 4,1 %, при этом базисная терапия в постоянном режиме пациенты получали в 2,7 % случаев. ХОБЛ страдали 3,4 %, тромбозом глубоких вен – 1,4 % (диаграмма 7, 8).

Диаграмма 7

Diagram 7

Долfi пациентов, %

Диаграмма 8

Diagram 8

Выводы

Таким образом, выполнен анализ и оценка клинической картины, тяжесть течения, особенности поражения легочной ткани у пациентов c инфекцией COVID-19, которые были госпитализирована в многопрофильный стационар по экстренным показаниям или в плановом порядке для лечения соматической патологии.

Состояние пациентов чаще оценено как удовлетворительное и средней степени тяжести. Пациенты имели фебрильную и субфебрильную лихорадку. Из жалоб превалировали кашель, одышка, катаральные симптомы и боли в грудной клетке. При оценке степени тяжести течения COVID-19 чаще заболевание протекало в средней форме – 60,3 % случаев, в тяжелой форме у 21,4 % и в 18,3 % отмечена легкая степень тяжести.

Поражение легочной ткани, оцениваемое по данным спиральной компьютерной томографии согласно визуальной шкале, чаще соответствовало КТ-2 (33,6 %). Степень поражения легочной ткани КТ-1 выявлена в 30,1 %, а КТ-3 диагностирована в 18,2 % случаев. Самая тяжелая степень поражения встречалась достаточно редко – 2,1 % случаев.

Из соматической патологии чаще всего у пациентов отмечалась сердечнососудистая патология: артериальная гипертензия – у 71,4 %. ИБС отмечена в 24,5 % случаев.

ХСН встречалась в 20,4 %. Острый инфаркт миокарда диагностирован у 12,9 %. Курение и фибрилляция предсердий отмечены в 17 %. Сахарный диабет 2 типа имелся у 15 %, сахарный диабет 1 типа – у 6,1 % выборки. Инсульт и хроническая болезнь почек имелись у 8,2 % пациентов. Злокачественные опухоли/лейкоз/миело-диспластический синдром/цирроз печени мы объединили в одну группу, учитывая наличие у данной категории пациентов выраженной иммуносупрессии. Эта группа составила 21,1 % нашей выборки. Бронхиальная астма отмечена в 4,1 % случаев, при этом базисную терапию в постоянном режиме получали только половина из них. ХОБЛ встречалась достаточно редко – 3,4 %, как и тромбоз глубоких вен – 1,4 %.

Результаты выполненного исследования показывают важность изучения особенностей клинической картины, тяжести течения инфекции COVID-19 и объёма поражения легких у пациентов с острой или декомпенсацией соматической патологии, учитывая разнообразие клинической симптоматики и характера поражения при коронавирусной инфекции. Правильная и своевременная диагностика COVID-19 на фоне тяжелой соматической патологии важна для своевременного назначения лечения и, соответственно, снижения в будущем развития постковидных последствий.