Особенности клинико-гемодинамических показателей заболевания у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

К группе хронических генетически обусловленных заболеваний миокарда с развитием гипертрофии различных отделов сердца относится гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) [1,2,3]. Гипертрофия миокарда чаще имеет асимметричный характер, возможно поражение как левого (ЛЖ), так и правого желудочка (ПЖ). ГКМП может длительное время протекать бессимптомно. Клинические признаки болезни разнообразны и обусловлены, в основном, нарушениями внутрисердечной гемодинамики. У большинства больных развивается ишемия миокарда, патология вегетативной регуляции кровообращения [3]. Нарушения внутрисердечной гемодинамики, приводящие к быстрому и неуклонному прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН), развиваются у 15-20% больных [1,2,3].

Различают обструктивные и необструктивные формы ГКМП. Среди обструктивных форм выделяют три гемодинамических варианта [1,3,4,5]: 1) с субаортальной обструкцией; 2) с лабильной обструкцией выходного тракта желудочков; 3) с латентной обструкцией при физической нагрузке и провокационных фармакологических пробах. Среди необструктивных форм ГКМП наиболее часто наблюдаются варианты апикальной кардиомиопатии [4,5].

ГКМП характеризуется крайней вариабельностью морфологических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза [4,5]. Беленков Ю.Н. и соавт. (2005) выделяют 5 основных вариантов течения заболевания [1]: 1) стабильное, доброкачественное течение; 2) внезапная смерть (ВС); 3) прогрессирующее течение; 4) терминальная стадия с неуклонным нарастанием ХСН; 5) развитие фибрилляций предсердий (ФП) и тромбоэмболических осложнений.

Клиническая картина и тяжесть течения заболевания определяются степенью и распространенностью гипертрофии миокарда, уровнем градиента давления в выходных отделах ЛЖ и/или ПЖ и его динамикой при физической нагрузке, степенью диастолической дисфункции желудочков (ДДЛЖ) [6,7].

Целью исследования явилось определение особенностей и взаимосвязей клинико-гемодинамических показателей у пациентов ГКМП.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 20 больных с различными клиническими вариантами ГКМП. Средний возраст больных составил 47,15 ± 2,71 года (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ГКМП по полу и возрасту

Возраст (годы)	Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%
31-40	3	15,0%	6	30,0%
41-50	7	35,0%	2	10,0%
50-60	2	10,0%	-	-
Итого	12	60%	8	40%
Средний возраст	48,7 ± 2,26		44,88 ± 2,30

Для проведения клинико-инструментальных сопоставлений выявляли основные клинические симптомы ГКМП: одышка вне связи с ХСН, стенокардия, кардиалгия, экстрасистолия и пароксизмальные нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые), астенический синдром, головокружение и синкопальные состояния, наличие ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Классификация клинических симптомов у больных ГКМП

Симптомы	Степень выраженности симптома
	I	II	II
Одышка	4-5-й этаж	2-3 этаж	до 100-150 м
Кардиалгии	Кратковременные, нерегулярно	До 6 ч., ежедневно	Более 6 ч., чаще постоянно
Пароксизмальные нарушения ритма	1 раз в 6 мес. и реже	Ежемесячно	Еженедельно и чаще
Головокружение	4-5-й этаж	2-3 этаж	до 100-150 м и в покое
Синкопальные состояния	Кратковременные, нерегулярно	Ежемесячно	Еженедельно и чаще
Астенический синдром	4-5-й этаж, редко	2-3 этаж, непостоянно	до 100-150 м,чаще постоянно

По тяжести течения заболевания больные были распределены на 4 группы, согласно классификации В.С. Моисеева и Е.П. Коровиной [1,2] (табл. 3).

Таблица 3

Тяжесть течения заболевания у больных ГКМП

Течение ГКМП	Симптомы	Число больных
I (бессимптомное течение)	Отсутствуют	2
II (легкое течение)	Появление симптомов при средних физических нагрузках и стрессах	6
III (среднетяжелое течение)	Появление симптомов при малых физических нагрузках и в покое	8
IV (тяжелое течение)	Присоединение ХСН, постоянной формы фибрилляции предсердий	4

Всем пациентам с ГКМП проводили динамическое ЭКГ исследование и суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «Shell» (Германия) (табл. 4).

Таблица 4

Классификация нарушений сердечного ритма у больных ГКМП

Аритмия	Степень выраженности нарушений ритма
	1A	1B	2	3	4A	4B
Желудочковая экстрасистолия (классы по Лауну)	изолированные, < 30 в час	изолированные, > 30 в час	частые, > 1 в мин.	политоп-ные, полиморфные	парные	ранние R на T
Наджелудочковая экстрасистолия (классы по Лауну)	изолированные, < 30 в час	изолированные, > 30 в час	частые, > 1 в мин.	политоп-ные, полиморфные	парные	повторные от 2 до 5 в мин.

Эхокардиографическое исследование осуществляли на эхокардиографе «Sono-Scape-5000» (Китай) по методике двухмерной эхокардиографии (M- и B-режимы). Определяли морфометрические показатели [6,7]: размеры левого предсердия (ЛП), ЛЖ (конечные систолический и диастолический размеры – КСР и КДР), ПЖ и правого предсердия (ПП); состояние клапанного аппарата и подклапанных структур, наличие регургитаций, толщину миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в области верхушки и других сегментов.

На основании морфометрических показателей всех больных ГКМП разделили на 2 группы – с асимметричной и симметричной гипертрофией миокарда. Деление на группы осуществляли на основании значения коэффициента асимметрии (Беленков Ю.Н.) [1], который определялся как отношение ТМЖП к ТЗСЛЖ. Асимметричными считали те варианты гипертрофии миокарда, при которых коэффициент асимметрии был равен или >1,3 [1]. В наблюдаемой нами группе преобладали больные с асимметричными вариантами гипертрофии – 14 пациентов, и лишь у 6 были симметричные варианты.

Также всех больных по величине градиента давления выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ), разделили на группы с обструктивными и необструктивными вариантами ГКМП [6,7] (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных ГКМП в зависимости от градиента давления в ВОЛЖ в покое

Степень	Градиент давления в ВОЛЖ (мм рт.ст.)	Число больных
I	25-35	1
II	36-45	10
III	46-79	8
IV	80 и выше	1

По степени выраженности гипертрофии миокарда различали: I степень (до 2 см) – 8 пациентов, II степень (от 2 до 2,5 см) – 7 пациентов, III степень (свыше 2,5 см) – 5 пациентов. Степень гипертрофии оценивали также по ММЛЖ (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных ГКМП в зависимости от ММЛЖ

ММЛЖ	Число больных (м/ж)
Нормальная (135-183 и 99-141 г)	1 (0/1)
I степень увеличения (184-230 и 142-190 г)	5 (4/1)
II степень увеличения (231-280 и 191-240 г)	8 (4/4)
III степень увеличения (более 280 и более 240 г)	6 (4/2)

У наблюдаемых нами больных преобладали пациенты со значительным увеличением ММЛЖ (II и III степени).

Результаты исследования. В начале заболевания больные предъявляли жалобы на кардиалгии (40,3±8,4 года), слабость и утомляемость (36,2±10,2 года). При прогрессировании ГКМП – синкопальные состояния (45,2±11,4 года) и признаки ХСН (47,5±9,3 года). Наличие или отсутствие обструкции ВОЛЖ не влияло на возраст манифестации клинической симптоматики: с обструкцией – 37,5+10,2 года, без обструкции – 38,0±10,7 года (табл. 7).

Таблица 7

Средний возраст манифестации клинических признаков ГКМП

Симптомы	Возраст появления
Слабость (утомляемость)	36,2 ± 10,2
Кардиалгия	40,3 ± 8,4
Одышка	41,5 ± 10,1
Пароксизмальные нарушения ритма	42,1 ± 6,5
Экстрасистолия (желудочковая)	42,5 ± 6,8
Головокружение	42,8 ± 10,8
Стенокардия	44,5 ± 10,1
Синкопальные состояния	45,2 ± 11,4
Хроническая сердечная недостаточность	47,5 ± 9,3

У больных необструктивными формами наблюдались кардиалгии в виде ощущения тяжести и/или длительных давящих болей в прекардиальной области вне связи с физическими и эмоциональными нагрузками. У больных обструктивными формами ГКМП в клинической картине преобладали одышка, головокружение, синкопальные состояния. У этой группы пациентов в более ранние сроки появлялись и усугублялись признаки ХСН и стенокардии (рис. 1).

Рис. 1. Частота клинических симптомов заболевания в зависимости от формы ГКМП (%)

Динамика развития симптомов у больных ГКМП с разной степенью выраженности гипертрофии ЛЖ была следующей: у пациентов с III степенью гипертрофии ЛЖ наблюдалось более быстрое нарастание одышки и синдрома стенокардии. Для больных с умеренно выраженной (II степени) гипертрофией ЛЖ более характерно быстрое нарастание выраженности кардиалгий, головокружений, синкопальных состояний и астенического синдрома. Следует отметить, что у пациентов с I степенью гипертрофии миокарда отсутствовало прогрессирование стенокардии.

Также выявлены тенденции к взаимосвязи определенных клинических симптомов и особенностей ремоделирования миокарда [1,7]. Так, например, тенденция к увеличению размеров ЛП и уменьшению УО ЛЖ, как правило, совпадала с проявлением у больных одышки. Увеличение размеров ЛП и ПЖ наблюдалось при присоединении пароксизмальных нарушений сердечного ритма. Возникновение синдрома стенокардии ассоциировалось с увеличением размеров ЛП, снижением УО и тенденции к снижению ФВ. Начало синкопальных состояний наблюдалось при снижении УО и тенденции к увеличению ФВ и уровня градиента обструкции ВОЛЖ. При манифестации ХСН у больных ГКМП наблюдалось достоверное увеличение размеров ЛП, ПЖ и ТЗС (табл. 8).

Таким образом, появлению четырех основных симптомов заболевания из шести предшествовало ремоделирование миокарда, заключающееся в нарастании ДДЛЖ и проявляющееся нарастанием размеров ЛП при неизмененных параметрах ЛЖ.

Таблица 8

Параметры внутрисердечной гемодинамики у больных ГКМП в зависимости от ХСН

Параметры	ХСН		P
	есть	нет
ЛП, см	4,4 ± 0,2	4,0 ± 0,4	<0,05
ЛЖ, см
КСР	2,6 ± 0,5	2,5 ± 0,2	>0,1
КДР	4,2 ± 0,5	4,2 ± 0,2	>0,1
ПЖ, см	2,3 ± 0,3	1,9 ± 0,3	<0,05
ФВ, %	73,0 ± 7,0	72,5 ± 5,9	>0,05
УО, мл	55,2 ± 12,1	59,5 ± 9,2	<0,05
КДО, мл	78,0 ± 17,9	79,1 ± 11,9	>0,05
ММЛЖ, г	241,8 ± 37,8	222,9 ± 29,2	<0,05
ТМЖП, см	2,2 ± 0,3	2,2 ± 0,5	>0,1
ТЗС, см	1,3 ± 0,2	1,1 ± 0,2	>0,05

Следовательно, в формировании клинической симптоматики больных ГКМП наибольшее значение имело нарастание диастолических нарушений ЛЖ и/или ПЖ, которые характеризуются таким показателем, как предсердно-желудочковое отношение (ПЖО).

При сопоставлении клинических симптомов ГКМП с ЭхоКГ параметрами подтвердилось предположение о значимости диастолических нарушений, оцениваемых по значению ПЖО, в формировании основных клинических симптомов [1,4,5]. Обнаружены достоверные взаимосвязи между ММЛЖ, толщиной миокарда ЛЖ и развитием основных клинических симптомов: одышки, головокружения, нарастаний сердечного ритма. Выявлены взаимосвязи между степенью повышения градиента давления в ВОЛЖ в покое и частотой развития синкопальных состояний (табл. 9).

Таблица 9

Сопоставление клинических симптомов и ЭхоКГ у больных ГКМП

Симптомы	Достоверные связи ( p < 0,05)	Возможные связи ( p < 0,1)
Одышка	ММЛЖ	ПЖО
Стенокардия	ПЖО	ТМЖП
ХСН		ПЖО
Головокружение	ПЖО, ММЛЖ	ТМЖП
Синкопе		Градиент в ВОЛЖ
Желудочковая экстрасистолия		ТЗС, ММЛЖ, ПЖО
Пароксизмальные нарушения ритма	ТМЖП, ММЛЖ

Таблица 10

Корреляционные взаимосвязи степени тяжести заболевания и уровня ПЖО у больных ГКМП

Параметры	Степень выраженности нарушений ритма
	I	II	III	IV
ПЖО	0,8 ± 0,1	1,1 ± 0,17	1,2 ± 0,14	1,3 ± 0,2
	P 1 > 0,05	P 2 > 0,05	P 3 < 0,01	P 4 > 0,05

Корреляционные взаимоотношения показали, что степень тяжести ГКМП коррелировала с уровнем ПЖО, максимальные значения которого соответствовали наиболее тяжелым формам заболевания (табл. 10).

Выводы:

• 1.    У пациентов ГКМП при обструктивных и необструктивных вариантах

• 2.    Начало заболевания у больных ГКМП проявлется астеническим синдромом,

• 3.    В развитии основных клинических симптомов ГКМП наибольшее значение

• 4.    Повышение показателя предсердно-желудочкового отношения отражает

заболевания не отмечено достоверных различий в появлении первых клинических симптомов заболевания.

кардиалгией, одышкой, а последним проявлением является хроническая сердечная недостаточность.

имеет нарастание диастолической функции левого желудочка и/или правого желудочка.

степень тяжести течения ГКМП.