Особенности клинико-психологического консультирования женщин с учетом их психоэмоционального состояния при рождении ребенка с заболеванием в периоде новорожденности

Социально-психологическая и медицинская значимость проблемы наследственной и врожденной патологии новорожденных в современных условиях не утратила своей актуальности. Генезис заболеваний, встречающихся в периоде ново-рожденности, неоднороден, носит мультифактор-ный характер и часто обусловливает неожиданное столкновение женщины со стрессовой ситуацией. Лечебные и реабилитационные мероприятия недостаточно эффективны без психологического консультирования и психологического сопровождения женщин, беременность которых завершилась рождением ребенка с заболеванием в периоде новорожденности. Ретроспективное консультирование преследует свои задачи и направлено на стабилизацию актуального психоэмоционального состояния женщины. Оно не заменяет консультирование в раннем послеродовом периоде, когда женщина наиболее подвержена стрессовым факторам. Именно в этот момент наиболее востребованной является помощь со стороны клинического (перинатального) психолога профильным специалистам: неонатологам и акушерам-гинекологам.

Адекватно и аргументированно выстраивать конструктивный комплаенс с матерью больного ребенка представляется сложным для медицинского персонала по следующим причинам: во-первых, существуют различия в формировании отношения к новорожденному у женщин, беременность которых завершилась рождением ребенка с заболеванием. Во-вторых, женщины демонстрируют различные уровни личностной включенности, разное понимание ситуации и веры в положительное разрешение ситуации, связанной с рождением ребенка с заболеванием в периоде новорожденности. В-третьих, в зависимости от уровня самоконтроля психоэмоциональное состояние женщин имеет особенности, часто достигая критических показателей невротизации, и не всегда правильно интерпретируется медицинским персоналом.

Выявление диагностически значимых особенностей переживания травматической ситуации, связанной с болезнью новорожденного, лежит в основе консультирования и определяет векторную направленность дальнейшей работы с женщиной. Выраженность стресса может поддерживаться и усугубляться разными причинами. По данным зарубежных исследователей, материнский стресс (maternal perinatal, antenatal stress) рассматривается сквозь призму тревожнофобических расстройств, сопряженных с депрессивной симптоматикой, центрированных на страхе родов (fear of childbirth, FOC) [1].

С точки зрения отечественных исследователей, «неизменно высокий уровень депрессивных состояний у женщин сохраняется в течение послеродового периода в случаях, когда он объективно связан с более сложным восстановлением организма после родов» [2]. Исследования выраженности невротизации у женщин в раннем послеродовом периоде при рождении ребенка с заболеванием, имеющих опыт перинатальных потерь в анамнезе, в настоящее время являются дефицитными [3].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить уровень личностной включенности женщины и понимание ею ситуации, связанной с заболеванием новорожденного, оценить уровень невротических состояний и описать полученные в ходе исследования корреляции с психологическим компонентом гестационной доминанты в системе отношений «мать-дитя».

Т.е. мы предполагали в рамках исследования описать психологический потрет/профиль женщины, беременность которой завершилась рождением ребенка с заболеванием, и на основании доминирующего радикала личности выстроить продуктивный психотерапевтический комплаенс со стороны медицинского персонала и клинического (перинатального) психолога.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в отделениях патологии новорожденных детей на базе различных медицинских организаций Центрального региона РФ в течение 4 лет. В исследовании приняло участие 326 женщин. Основным критерием при формировании выборки являлось рождение ребенка с заболеванием в периоде новорожденности. Состояние детей на момент исследования расценивалось как тяжелое и средней степени тяжести. Были скомплектованы основная (n=190, 58%) и контрольная (n=136, 42%) группы. Отличительным признаком для их формирования явилось наличие или отсутствие опыта перинатальных потерь в анамнезе [7]. У женщин основной группы количество перинатальных потерь распределилось следующим образом: 1 перинатальная потеря – 51%, 2 перинатальные потери – 28%, 3 потери и более – 21%.

Под перинатальной потерей мы понимаем любую ситуацию несостоявшейся беременности: прерывание беременности по медицинским показаниям, антенатальную гибель плода, летальность в неонатальном периоде. Внематочная беременность, неудача экстракорпорального оплодотворения, некурабельное бесплодие, выявление грубой патологии при обследовании и рождение ребенка-инвалида также являются опытом перинатальных потерь [8].

Для реализации поставленной цели был осуществлен подбор психодиагностических методик: 1) метод клинической беседы, 2) Семантический дифференциал жизненной ситуации для выявления когнитивных и эмоциональных компонентов субъективного восприятия особой жизненной ситуации в виде рождения ребенка с заболеванием (Александрова О.В., Дерманова И.Б., 2018) [4], 3) адаптированная версия Теста отношений беременной для диагностики нервно-психических нарушений у беременных на ранних этапах их развития (Добряков И.В., 2010) [5], 4) 6-шкальный Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Яхин К.К., Менделевич, 1998) [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты исследования обработаны методом корреляционного анализа по Спирмену. В конечном итоге было получено мно- го корреляций, но мы сфокусировали внимание на особенностях отношения к новорожденному, понимании, субъективном переживании, включенности в травмирующую ситуацию и уровне выраженности невротических реакций, отличающих женщин основной и контрольной групп при рождении ребенка с заболеванием.

В основной группе женщин с опытом перинатальных потерь в анамнезе были обнаружены высокие показатели по 3 шкалам опросника Семантический дифференциал жизненной ситуации (личная включенность, эмоциональное переживание ситуации, вера в преодолимость ситуации) и по 3 шкалам Клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (тревога, истерический тип реагирования и вегетативные нарушения).

Таблица 1. Корреляционные связи в основной группе женщин между шкалами по опросникам Семантический дифференциал жизненной ситуации и Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний

Семантический дифференциал жизненной ситуации	Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний
Наименование шкалы психодиагностического тестирования по опроснику
Эмоциональное переживание ситуации	Шкала тревоги	Шкала истерического типа реагирования	Шкала вегетативных нарушений
	0,51***	0,52***	0,49**
Личная включенность	0,27	0,41*	0,23
Вера в преодолимость ситуации	0,38*	0,26	0,51***

Примечание. Статистическая значимость различий: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Превалирует мнение, что беременность является нормативным стрессом, свойственным каждой паре, ожидающей появление ребенка, он предсказуем и ожидаем в контексте страха беременности и родов в целом [9]. Рождение ребенка с заболеванием в большинстве случаев оказывается для женщин неожиданным событием, за исключением диагностированных во время беременности врожденных пороков развития. По результатам клинической беседы и в соответствии с данными адаптированного теста отношений беременной И.В. Добрякова [5] выявлено, что женщины с опытом перинатальных потерь в анамнезе чаще транслируют тревожное отношение к новорожденному (U=245,5, р<0,01), опасаясь повторения сопряженной с риском ситуации, с другой стороны - эйфорическое отношение к себе как матери (U=245,5, р<0,01), что отражает надежды на «прекрасное, беззаботное» материнство. При рождении ребенка в тяжелом состоянии реальность «искажается». Принятие ситуации проходит через эмоциональное реагирование (неудовлетворенность, страдание). Чем выше уровень эмоционального переживания, тем выше выявленные показатели по 3 шкалам: тревога (r=0,51, р<0,001), истерический тип реагирования (r=0,52, р<0,001), вегетативные нарушения (r=0,51, р<0,01). Для женщин основной группы с опытом перинатальных потерь в анамнезе характерен как пограничный (от +1,28 до -1,28), так и болезненный характер выявляемых невротических состояний (менее -1,28).

Зафиксировано, что чем выше показатели по шкале вегетативных нарушений, тем ниже показатели по шкале личной включенности и выше показатели по шкале веры в преодолимость ситуации (r=0,51, р<0,001). Отсутствие сбалансированной внутренней опоры, дефицит ресурсов для активной личной включенности и вовлеченности в ситуацию женщина необоснованно компенсирует ожиданиями положительного разрешения ситуации со стороны, оценивая ее «обыденной и повседневной» для медицинского персонала. Напротив, умеренная личная включенность и отсутствие веры в преодолимость ситуации связаны с высокими показателями по шкалам истерического типа реагирования и эмоционального переживания ситуации (r=0,52, р<0,001), что сопровождается повышенной напряженностью, тревожностью, лабильностью настроения в связи с неудовлетворенностью материнских ожиданий и потребностей.

По данным литературы, появление тревожнодепрессивной симптоматики у женщин в послеродовый период взаимосвязано с типом психологического компонента гестационной доминанты [10]. Согласно полученным нами данным, эйфорическое отношение к ребенку у женщин с опытом перинатальных потерь в анамнезе коррелирует с невротическими проявлениями по шкале обсессивно-фобических нарушений (r=0,41, р<0,05) в виде проявлений нозофобии, сопровождающихся нарушениями сна, раздражительностью, утомляемостью, усталостью даже при минимальной нагрузке ухода за ребенком, иррациональной тревогой. Транслируемая вовне демонстративная радость маскирует «непродуктивность поведения». У женщины выстраивается собственный, не всегда правомерный сценарий того, как будут развиваться события, как должен вести себя медицинский персонал и близкое окружение. То, что не соответствует её представлениям, вызывает эмоциональную реакцию страха и стремление уйти от проблем реальной жизни.

Депрессивное отношение к новорожденному коррелирует с высокими показателями по шкале астении. Депрессивное состояние проявляется истощением психофизических и эмоциональноличностных ресурсов, снижением саморегуляции в ответ на восприятие стрессовой ситуации рож- дения больного ребенка и клинически выражается астенодепрессивным состоянием (r=0,39, р<0,05). Сложно определить, что в этой ситуации является первичным. Можно предполагать, что депрессивное отношение к новорожденному является симптомом в структуре астенического синдрома. Однозначно можно утверждать, что в стрессовой ситуации рождения больного ребенка женщина не может остаться без квалифицированной помощи. При психологически диагностированной проблеме в раннем послеродовом периоде должна рассматриваться возможность консультирования психиатром (психотерапевтом).

В контрольной группе также установлены корреляционные связи. Женщины, не имеющие опыта перинатальных потерь в анамнезе, как правило, ожидают благоприятный исход завершения родов, рождение ребенка с заболеванием чаще всего является для них неожиданным событием, нелепой случайностью, повергающей в кризис. По литературным источникам, женщина не готова к вероятности рождения больного ребенка, принятию данной ситуации, предстоящим изменениям в жизни, что отражается в формировании проявлений истерического типа реагирования, сменяющихся симптомами невротической депрессии [3].

Т а б л и ц а 2. Корреляционные связи в контрольной группе женщин между шкалами по опросникам Семантический дифференциал жизненной ситуации и Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний

Семантический дифференциал жизненной ситуации	Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний
Наименование шкалы психодиагностического тестирования по опроснику
Позитивное ожидание от ситуации	Шкала невротической депрессии	Шкала астении	Шкала истерического типа реагирования
	0,51***	0,53***	0,48**
Обыденность и повседневность ситуации	0,42**	0,47**	0,32*

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий: * ‒ p<0,05, ** ‒ p<0,01, *** ‒ p<0,001.

В контрольной группе женщин, не имеющих опыта перинатальных потерь, установлены положительные корреляционные связи между шкалой позитивного ожидания от ситуации опросника Семантический дифференциал жизненной ситуации и 3 шкалами Клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний: истерический тип реагирования (r=0,48, р<0,01), невротическая депрессия (r=0,51, р<0,001), астения r=0,53, р<0,001). Полученные психодиагностические данные подтверждают наличие доверительной и оптимистичной установки к принятию медицинской помощи и готовность к психологическому сопровождению. По результатам клинической беседы, женщины склонны считать, что для врачей ситуация, связанная с лечением ребенка, «привычная, обыденная, хорошо контролируемая», что укрепляет их уверенность в возможности позитивных результатов терапии ребенка, снижает уровень тревожных переживаний.

Установлена взаимосвязь между шкалой личной включенности с гипогестогнозическим отношением к близким (r=0,44, р<0,01) и тревожным отношением к посторонним (r=0,40, р<0,01). Чем выше уровень личной включенности и отчетливее осознание ситуации, связанной с заболеванием новорожденного, тем чаще женщины демонстрируют гипогестогнозическое отношение к близким и тревожное отношение к посторонним, что выражается перепадами настроения, раздражением, требовательностью к окружающим. Доминирующими становятся мысли о преодолении ситуации неопределенности и угрозы, связанной с болезнью ребенка. Окружающие из числа значимых близких становятся безразличными якобы из-за их бездействия и безжалостности к чужому горю. Ситуацией не хочется делиться и с теми, кто не входит в круг близких, но мог бы помочь посмотреть на ситуацию со стороны и разрешить её. Угрожающая бессмысленность и безнадежность будущего усиливают тревожное состояние и снижают адаптационный потенциал личности. Чем чаще женщины без опыта перинатальных потерь в анамнезе демонстрируют эйфорическое отношение к грудному вскармливанию, тем эмоциональнее они переживают сложившуюся ситуацию (r=0,31, р<0,05) и тем чаще из-за высокой степени беспокойства у них снижается самоконтроль. Положительная установка на грудное кормление, осуществить которое невозможно из-за тяжелого состояния новорожденного, поддерживает симптомы невротической депрессии. Ранее показана связь между выраженностью стресса и установками на интенсивное родительство у матерей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями здоровья, что косвенно подтверждает результаты собственного исследования [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, по материалам исследования представлен психологический профиль женщин в ситуации рождения ребенка с заболеванием в двух группах: с опытом и без опыта перинатальных потерь в анамнезе. Актуальность исследования подтверждается статистическими данными, приведенными в зарубежных публикациях, аргументирующими, что примерно каждая пятая из беременностей заканчивается перинатальной потерей [12, 13].

Женщины, имеющие опыт перинатальных потерь в анамнезе, преимущественно демонстрируют тревожный тип психологического компонента гестационной доминанты в отношении к новорожденному, эйфорическое отношение к себе как идеализируемой фигуре матери, средний и низкий уровни включенности в ситуацию, высокие уровни тревоги, истерического типа реагирования и обсессивно-фобических нарушений, средний уровень проявления вегетативных нарушений. Высокие показатели выраженности невротических состояний у этих женщин в виде тревоги и истерического типа реагирования, инициированных переживанием последствий психологической травмы, обусловлен дефицитом позитивных эмоций, недостаточным контролем ситуации и неопределенностью будущего ребенка. Наличие вегетативных нарушений является следствием длительного пребывания в стрессовой ситуации.

Женщины, не имеющие опыта перинатальных потерь в анамнезе, в ситуации рождения ребенка с заболеванием чаще демонстрируют эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты в отношении новорожденного. У них выявляются средний уровень личной включенности, высокие уровни истерического типа реагирования и невротической депрессии, иногда присутствуют симптомы астении. Чем чаще эти женщины демонстрируют эйфорическое отношение к грудному вскармливанию, тем более эмоционально, но не всегда адекватно переживают сложившуюся ситуацию и предвидят её развитие в будущем, пытаясь найти продуктивный способ её изменения.

Выявление диагностически значимых особенностей переживания женщинами травматической ситуации, связанной с болезнью новорожденного, позволяет составить индивидуальную программу медико-психологического сопровождения в раннем послеродовом периоде с акцентом на принятии перспективы болезни ребенка. Показано, что социальная и психологическая поддержка может иметь значительные прямые эффекты, уменьшая стресс и ролевое напряжение женщины при реализации роли матери в семейной системе в раннем послеродовом периоде [14, 15].

Знание об отношении женщины к грудному вскармливанию и к новорожденному с учетом особенностей ее эмоционального переживания ситуации и уровня выраженности невротических состояний помогает при выстраивании продуктивного комплаенса с женщиной как врачебному, так и среднему медицинскому персоналу. Клинический (перинатальный) психолог призван устранить возможные коммуникативные барьеры в адекватном восприятии ситуации и уменьшить уровень стресса женщины при рождении ребенка с заболеванием в раннем послеродовом периоде.