Особенности коррекции звукопроизношения пациентов после глоссэктомии. Сравнительное проспективное исследование

Актуальность

Несмотря на доступность визуального осмотра, диагностика запущенных случаев рака органов полости рта и ротоглотки – нередкое явление, что часто связано с отсутствием осведомленности о рисках, недостаточным обследованием и задержкой с обращением к врачу. Анатомические особенности данной области вынуждают хирургов-онкологов при злокачественных новообразованиях (ЗНО) III–IV стадии выполнять обширные оперативные вмешательства с тотальной или субтотальной-глоссэктомией. После глоссэктомии возникают функциональные нарушения, которые существенно ухудшают качество жизни пациента, поскольку язык играет ключевую роль в ряде жизненно важных функций, таких как речевая, акты жевания и глотания пищи. В целом, функциональные нарушения после глоссэктомии требуют интенсивных реабилитационных мероприятий со стороны специалистов. Логовосстановительная терапия является ключевым компонентом медицинской реабилитации после удаления языка, помогая пациенту адаптироваться к новым условиям и максимально использовать свои возможности для коммуникации и взаимодействия в социальной среде. По мнению авторов, занимающихся коррекцией речи пациентов после глоссэктомии, реабилитационные возможности в плане восстановления речи весьма и весьма ограничены, поскольку отсутствует подвижная часть языка, страдает произнесение всех групп согласных звуков, кроме губных, произнесение гласных звуков частично нарушено. Для улучшения разборчивости устной речи логопеды предлагают работать над темпо-ритмической составляющей речевого высказывания, уточнением контура гласных звуков и плавной голосоподачей [1, 2]. Пациентам предлагается пройти обучение использования альтернативных способов комму- никации с применением различных компьютерных программ и мобильных приложений для синтеза речи [3].

В данное время реконструктивно-пластические операции в онкологии становятся приоритетным направлением. Пластические операции после глоссэктомии имеют ключевое значение для восстановления качества жизни пациентов, так как они направлены на замещение анатомических структур и создание условий для восстановления функций, которые были утрачены или нарушены в результате удаления языка. Таким образом, оперативным путем создается функциональная основа для восстановления речевой функции, которая требует разработки или усовершенствования реабилитационных технологий. Клинические исследования для оценки эффективности новых методик в реальных условиях позволяют получить научное подтверждение и оптимизировать существующие методики.

Цель исследования – сравнительный анализ эффективности коррекции звукопроизношения пациентов после типичных операций по поводу ЗНО полости рта и ротоглотки в объеме глоссэктомии и глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом.

Материал и методы

Проспективное исследование выполнялось на базе отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ с 2016 по 2023 г. Хирургическое лечение и речевую реабилитацию прошли 56 пациентов, из них мужчин – 32 (57,1%), женщин – 24 (42,9%). У всех исследуемых был морфологически верифицирован плоскоклеточный рак органов полости рта и ротоглотки III–IV стадии. Возраст варьировал от 31 до 70 лет (Ме=47,3) (IQR- 35–49). В плане комбинированного лечения выполнялось оперативное вмешатель- ство в объеме глоссэктомии или глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом. В зависимости от объема хирургического лечения пациенты разделены на 2 сравниваемые группы. В I группу включено 24 больных, которым в плане комбинированного лечения выполнена операция в объеме глоссэктомии с реконструктивнопластического компонентом, при этом объем хирургического пособия включал тотальное удаление тканей языка без корня, с резекцией мышц дна полости рта с одной или двух сторон и одномоментным реконструктивно-пластическим компонентом. Для пластики использовались пек-торальный лоскут или кожно-мышечный переднебоковой лоскут бедра. Во II группу вошли 32 пациента: 27 больных, перенесших глоссэктомию без реконструктивно-пластического компонента, который включал тотальное удаление тканей языка без корня, с резекцией мышц дна полости рта с одной или двух сторон, и 5 пациентов, которым выполнена глоссэктомия с реконструктивнопластическим компонентом, с послеоперационным некрозом аутотрансплантата, вызванным хирургическими осложнениями. Независимо от объема реконструктивно-пластического компонента всем больным, включенным в исследование, по показаниям выполнялась лимфодиссекция шеи с двух или с одной стороны.

Логопедические занятия по восстановлению речевой функции осуществлялись по методикам коррекции произношения заднеязычных и переднеязычных звуков, разработанным в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ [4]. Эффективность речевой реабилитации определялась путем сравнения динамики показателей уровня сохранности звукопроизношения групп звуков: свистящих (язычно-зубных) [с], [сь], [з], [зь], [ц]; шипящих (язычно-передненебных) [ш], [ж], [щ], [ч]; сонорных (язычно-альвеолярных) [л], [ль], [р], [рь]; заднеязычных (язычно-задненебных) [к], [г], (язычно-средненебных) [кь], [гь]; переднеязычных (язычно-зубных) [т], [ть], [д], [дь] (оценка логопеда).

Для оценки степени выраженности нарушений применялась балльная система: 0 баллов – нет нарушений, 1 балл – легкие нарушения, 2 балла – умеренные нарушения, 3 балла – тяжелые нарушения, 4 балла – абсолютные нарушения. Указанные показатели оценивались в сравнительном аспекте на этапах комбинированного лечения, речевой реабилитации, а также через 6 и 12 мес после окончания речевой реабилитации.

Показатели представлены в виде среднего арифметического и диапазона изменения: минимальное – максимальное значение. Количественная оценка в ряде случаев представлена в виде относительной величины (%). Для оценки различий использовали U-критерий Манна–Уитни. Для характеристики возраста и сроков исследования использовались медианная оценка (Ме) и интерквартильный размах (IQR).

Результаты

Нарушения звукопроизношения у пациентов после глоссэктомии и глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом были схожими, их показатели приближались к абсолютным значениям уровня нарушений (табл. 1) и выражались в полном отсутствии в речи звуков исследуемых групп или их замене на губные или ротовые, фрикативные [Х] и [Хь] звуки. Шипящие звуки [Ш] и [Ж] заменялись на глухой губно-зубной [Ф] или звонкий губно-зубной [Вь]; звуки [Щ], [К] и [Г] – на ротовой, фрикативный твердый [Х]; звуки [Ч], [Кь] и [Гь] – на мягкий [Хь]. Переднеязычные фонемы [Т], [Ть], [Д], [Дь] заменялись сочетанием звуков [ПФ]. В результате при произнесении этих фонем формировался артикуляционный уклад, включающий движение верхней челюсти и губ вверх.

Пациенты поступали на логовосстановительную терапию после совместного осмотра оперирующим хирургом и логопедом. Для активизации и координации артикуляционного аппарата больного выполняли дыхательные, артикуляционные и мимические упражнения для мышц щек, губ и языка [4]. К коррекции звукопроизношения переходили, когда объем движений органов артикуляции позволял выполнить близкий к базовому артикуляционный уклад. Сроки начала логовосстановительной терапии варьировали от 10 до 28 дней в I группе – Me=21,4 (IQR 12–27), во II группе – Me=12,9 (IQR 13–27), различия между группами статистически значимые (табл. 2). Сроки зависели от заживления послеоперационной раны и наличия послеоперационных осложнений.

В табл. 1 представлены данные о динамике показателей нарушения звукопроизношения больных в сравниваемых группах после глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом и без реконструкции. Динамика показателей имеет общую тенденцию к восстановлению звукопро-изношения, но существенно отличается в степени восстановления. В обеих группах на этапе до начала речевой реабилитации нарушения произношения всех изучаемых нами групп согласных звуков имели максимальные значения (4 балла). После этапа речевой реабилитации в I группе наблюдается улучшение произношения всех согласных звуков. Наиболее выраженную динамику восстановления показали группы свистящих – с 4,0 до 1,9 (0,9–3,7), заднеязычных – с 4,0 до 1,6 (0,8–3,1) звуков (p<0,05). Коррекция произношения шипящих и переднеязычных групп звуков возможна только в компенсаторном артикуляционном укладе. Динамика восстановления групп шипящих звуков с 4,0 до 2,4 (1,8–4,0) и переднеязычных с 4,0 до 2,8 (1,9–4,0) не была ярко выраженной, но

Таблица 1/table 1

Динамика показателей нарушения звукопроизношения на этапах речевой реабилитации в баллах (от 0 до 4 баллов)

changes in parameters of sound pronunciation impairment at the stages of speech rehabilitation in points (from 0 to 4 points)

Критерии/ Criteria	Сроки исследования/ Terms of the study	I группа (n=24)/ Group 1 (n=24)	II группа (n=32)/ Group 2 (n=32)
Свистящие звуки	После речевой реабилитации/ After speech rehabilitation	1,9 (0,9–3,7)*	3,8 (3,4–4,0)
(язычно-зубные) [С], [Сь], [З],[Зь],[Ц]/ Whistling sounds	Через 6 мес после речевой реабилитации/ 6 months after speech rehabilitation	1,8 (0,9–3,7)*	3,6 (3,4–4,0)
(lingual-dental) [S], [S’], [Z], [Z’], [Ts]	Через 12 мес после речевой реабилитации/ 12 months after speech rehabilitation	1,8 (0,9–3,7)*	3,6 (3,4–4,0)
Шипящие звуки (язычно-передненебные)	После речевой реабилитации/ After speech rehabilitation	2,4 (1,8–4,0)*	3,7 (3,5–4,0)
[Ш], [Ж], [Щ], [Ч]/ Hissing sounds (lingual-anteropalatal) [Sh],	Через 6 мес после речевой реабилитации/ 6 months after speech rehabilitation	2,3 (1,8–4,0)*	3,8 (3,5–4,0)
[Zh], [Shch], [Ch]	Через 12 мес после речевой реабилитации/ 12 months after speech rehabilitation	2,5 (1,8–4,0)*	3,8 (3,5–4,0)
Сонорные звуки (язычно-альвеолярные) [Л],	После этапа речевой реабилитации/ After the phase of speech rehabilitation	3,1 (2,8–4,0)*	4,0
[Ль], [Р], [Рь]/ Sonorant sounds (lingual-alveolar) [L], [L], [P],	Через 6 мес после речевой реабилитации/ 6 months after speech rehabilitation	3,1 (2,8–4,0)*	4,0
[P’]	Через 12 мес после речевой реабилитации 12 months after speech rehabilitation	3,5 (2,8–4,0)*	4,0
Заднеязычные (язычно-задненебные)	После речевой реабилитации/ After speech rehabilitation	1,6 (0,8–3,1)*	2,8 (2,3–4,0)
[К], [Г] (язычно-передненебные) [Кь], [Гь]/ Posterior lingual (lingual-posterior palatal) [K],	Через 6 мес после речевой реабилитации 6 months after speech rehabilitation	1,6 (0,8–3,1)*	2,8 (2,3–4,0)
[G] (lingual-anteropalatal) [К’], [G’]	Через 12 мес после речевой реабилитации/ 12 months after speech rehabilitation	1,2 (0,7–3,1)*	2,9 (2,3–4,0)
Переднеязычные (язычно-зубные) [Т], [Ть], [Д], [Дь]/ Forelingual (lingual-dental) [T], [Т’], [D], [D’]	После речевой реабилитации/ After speech rehabilitation	2,8 (1,9–4,0)*	3,7 (3,3–4,0)
	Через 6 мес после речевой реабилитации/ 6 months after speech rehabilitation	2,8 (1,9–4,0)*	3,7 (3,3–4,0)
	Через 12 мес после речевой реабилитации/ 12 months after speech rehabilitation	2,8 (1,9–4,0)*	3,7 (3,3–4,0)

Примечания: * – статистически значимые отличия между группами (p<0,05); таблица составлена авторами.

Notes: * – values have statistically significant differences between groups (p<0.05); created by the authors.

изменения носили статистически значимый характер (p<0,05). Улучшение произношения сонорных звуков с 4,0 до 3,3 (2,8–4,0) произошло за счет коррекции у 2 пациентов [Л] в компенсаторном укладе, в целом изменения статистически незначимые (p˃0,05). Во II группе логопедические занятия по разработанной методике коррекции произношения заднеязычных звуков [5] смогли значимо улучшить произношение данной группы согласных звуков с 4,0 до 2,8 (2,3–4,0) (p<0,05). Остальные исследуемые группы звуков не имели значимой динамики восстановления (p˃0,05).

Обсуждение

В логопедии коррекцию произношения звуков возможно выполнять либо в базовом (нормальном), либо в компенсаторном артикуляционном укладе. Под базовым артикуляционным укладом под- разумевают положение органов артикуляционного аппарата (голосовые складки, небная занавеска язык, зубы, губы) при произнесении того или иного звука речи, характерного для конкретного языка [6]. Компенсаторный артикуляционный уклад – это такое положение органов артикуляции, которое позволяет воспроизвести звук речи, по своим акустическим характеристикам близкий к норме произнесения, принятой в конкретном языке.

В процессе хирургического вмешательства пациенту формируется реконструированный язык по форме, близкой к анатомической. Поскольку удаляются большие объемы собственных тканей языка и других структур полости рта и кожно-мышечный аутотрансплантат фиксируется к оставшимся тканям корня языка и дна полости рта, то подвижность реконструированного языка, которую можно достичь с помощью коррекци-

Таблица 2/table 2

Критерий/Criterium	I группа (n=24)/ Group 1 (n=24)	II группа (n=32)/ Group 2 (n=32)
Количество дней от операции до начала логопедических занятий/ Number of days from surgery to the start of speech therapy sessions	Me=21,4 (IQR 17–28)*	Me=12,9 (IQR 11–24)
Длительность курса логопедических занятий/ Duration of speech therapy course	Me=17,1 (IQR 12–27)	Me=16,8 (IQR 13–27)

Примечания: Me – медиана выборки; IQR – интерквантильный размах выборки; * – статически значимые отличия между показателями групп (p<0,05); таблица составлена авторами.

Сроки речевой реабилитации terms of speech rehabilitation

Notes: Me – median of the sample, IQR –interquantile range of the sample, * – values have statistically significant differences (p<0.05); created by the authors.

онного воздействия, крайне ограничена. Также у данных пациентов невозможно добиться динамического изменения формы реконструированного языка. Коррекция произношения звуков основана на моторном моделировании артикуляционных движений. По нашей оценке, амплитуда движений реконструированного языка, которую можно достичь посредством выполнения артикуляционных упражнений, находится в зависимости от объема сохраненных тканей задней трети языка.

У пациентов I группы в базовом артикуляционном укладе удалось восстановить произношение заднеязычных (язычно-задненебные) [К], [Г] и (язычно-передненебные) [Кь], [Гь] звуков. Следует отметить, что коррекция мягких звуков [Кь], [Гь] вызывала большую трудность, так как произнесение мягких звуков данной группы согласных требует большего смещения реконструированного органа вперед и вверх, что не всегда можно достичь у больных с данным объемом хирургического вмешательства.

Базовый уклад свистящих звуков предусматривает прохождение направленной ротовой воздушной струи по середине (желобку) языка [6]. С применением артикуляционных и дыхательных упражнений у большинства больных после глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом удалось сформировать данный базовый артикуляционный уклад и восстановить произношение свистящих звуков [С], [Сь], [З], [Зь]. Коррекция произношения звука [Ц] у этой группы больных не доступна, так как для произношения звука [Ц] необходимо переднюю часть спинки языка приподнять и прижать к верхним зубам.

Также у больных I группы удалось добиться небольшой, но значимой (p<0,05) положительной динамики при коррекции произношения группы шипящих звуков. Коррекционное воздействие выполнялось в компенсаторном артикуляционном укладе, который предусматривал динамическую координацию направленной ротовой воздушной струи с движением губ и щек.

Во II группе (больные после глоссэктомии без реконструктивно-пластического компонента) значимых результатов коррекции звукопроизношения удалось добиться только при коррекции произношения заднеязычных звуков. Логопедические занятия по разработанной нами методике [5] позволили скорректировать лишь произношение звуков [К], [Г]. Коррекция нарушения произношения мягких звуков [Кь] и [Гь] недоступна. Также не удалось добиться значимого улучшения произношения свистящих, шипящих, переднеязычных и сонорных групп звуков. Полученные результаты позволяют поддержать мнение о том, что у больных после глоссэктомии без реконструктивно-пластического компонента невозможно существенно улучшить звукопроизношение с помощью логопедической терапии [1, 2]. Реабилитационный потенциал таких больных ограничен.

Заключение

Сравнительный анализ динамики показателей восстановления произношения звуков позволил выявить, что курс речевой реабилитации у пациентов после глоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом способствовал выраженному улучшению произношения заднеязычных [К], [Г], [Кь], [Гь] и свистящих (язычно-зубных) [С], [Сь], [З], [Зь] звуков, а также значимо улучшал произношение переднеязычных [Т], [Ть], [Д], [Дь] и шипящих [Ш], [Ж]. У пациентов после глоссэктомии без реконструктивно-пластического компонента значимая динамика показателей восстановления звуков отмечена только при коррекции заднеязычных твердых звуков [К], [Г]. Реконструктивно-пластический компонент за счет использования кожно-мышечных лоскутов при глоссэктомии является основой для увеличения реабилитационных возможностей коррекции звукопроизношения у больных ЗНО органов полости рта и ротоглотки. Разработка новых реабилитационных технологий коррекции произношения с учетом анатомических особенностей больных позволяет существенно улучшить качество речевой функции.